Постоянной внутривенной инфузии или методом КПА.

Важным направлением повышения качества болеутоляющей терапии считают

применение мультимодальной концепции, которая предполагает назначение препаратов,

угнетающих формирование болевого стимула и его проведение на всех

уровнях ЦНС. За прошедшие 10-15 лет роль неопиоидного компонента в мультимодальной

терапии послеоперационной боли заметно возросла. Использование

НПВС при лечении болевого синдрома после обширных оперативных вмешательств

позволяет уменьшить дозу опиоидных препаратов на 30-60%. Доказанным

опиоидсберегающим эффектом обладают неселективные НПВС (кеторолак, кето-

профен, лорноксикам), специфические ингибиторы циклооксигеназы-2 (парекок-

сиб), парацетамол (внутривенная форма) и метамизол. Данное обстоятельство

служит важным фактором в профилактике ранних послеоперационных осложнений,

связанных с угнетением сознания, дыхания, парезом желудочно-кишечного

тракта, дисфункцией желчных и мочевыводящих путей, характерных для опиоидов.

Особенно это значимо в первые сутки после операции, когда вероятность

реализации нежелательных эффектов опиоидов особенно высока.

Более подробно проблема острой послеоперационной боли, ее фармакотерапия

представлена в соответствующих главах настоящего руководства.

Возбуждение в раннем послеоперационном периоде. Причины, наблюдение, лечение

Больные, находящиеся в ОРИТ на искусственной вентиляции легких, нуждаются

не только в обезболивании, но и в седации.

Цель седации — уменьшение

симптомов тревоги и возбуждения у больного, которому проводят длительную

принудительную или вспомогательную ИВЛ, а также необходимость синхронизации

его дыхания и работы респиратора. Такой подход обеспечивает стабилизацию

кардиореспираторной системы и обезболивание.

Метод седации в настоящее время, несмотря на широкий спектр препаратов,

обладающих транквилизирующим действием, как правило, включает назначение

бензодиазепинов или пропофола (табл. 47-2). Однако эти препараты не лишены

нежелательных эффектов (угнетение дыхания, энцефалопатия, психомоторное

возбуждение, галлюцинации, затруднение отключения пациента от ИВЛ и др.).

Проведение продленной седации у больных (старше 16 лет) в отделении реанимации

Ции и интенсивной терапии

Параметр Мидазолам Пропофол Дексмедетомидин

Нач. доза, мг/кг 0,025-0,1 0,25-1,0 0,001 (в течение 15 мин]

Поддерживающая доза, мг/кг в час

Легкая седация 0,03-0,04 1-2 0,0001-0,0002

Глубокая седация 0 ,06-0,15 3 -4 0,0003-0,0007

Начало действия, мин 1-2 <1 5 -1 0

Время пробуждения после прекращения Инфузии

Зависит от исходной скорости введения

<10 мин

Быстрое, но зависит от исходной скорости введения

Длительность продленной седации

Желательно <36 ч <7 сут До 1 сут

Тошнота и рвота в раннем послеоперационном периоде. Причины, наблюдение, лечение

Критерии перевода из палаты пробуждения или операционной в профильное отделение. Шкала Aldrete.

Шкала Aldrete(1) -клиническая системная шкала оценки состояния больных для определения показаний к переводу из операционной

Признак Критерии Баллы

Активность Способность перемещать конечности 4 2

Способность перемещать конечности 2 1

Неспособность перемещать конечности о

Дыхание Способность глубоко дышать и кашлять 2

Ограничение дыхания –хорошая проходимость дыхательных путей1

Апноэ –обструкция 0

КровообращениеАДсист< ±20%до операц. Уровня 2

АДсист=±20-50%до операц. Уровня 1

АДсист>±50%до операц. Уровня 0

Сознание Пробудился (ответы на вопросы)2

Разбудим (при окрике)1

Не откликается0

Цвет кожиРозовый2

Бледный, сероватый, желтушный, пятнистый1

Цианотичный0

Шкала

Перевод больного из операционной при 8-10 баллов

Учитываются так же

· Стабильность жизненных функций

•Отсутствие кровотечения

•Присутствие гортанного рефлекса

•Ориентация пациента во времени и месте

•Способность к сохранению безопасного положения.

12. Оформление перевода пациента из палаты пробуждения или операционной в профильное отделение

13. Осложнения пробуждения. Нарушения дыхания. Обструкция дыхательных путей – причины, диагностика и лечение.

Функция дыхания. Отсутствие дыхания у больного свидетельствует об угнетении

ЦНС. В этом случае продолжают принудительную вентиляцию легких

(ДО —8 -9 мл/кг; фракция кислорода на вдохе — 0,4; ПДКВ — 4 -5 см Н20 вод.ст.). При

неосложненном течении периоперационного периода и отсутствии у больного

ХОБЛ, дыхательной недостаточности ИВЛ осуществляют, как правило, не более

чем за 12 ч.

Одна из причин неадекватной вентиляции легких при пробуждении больного

— остаточное действие миорелаксантов. Необходимо помнить, что нарушение

кровообращения, пожилой возраст, почечная недостаточность, гиповолемия удлиняют

период миорелаксации.

При возникновении неадекватного дыхания, обусловленного кардиореспира-

торными нарушениями и развитием осложнений (кровотечения, ОПН и др.), проводят

пролонгированную принудительную или вспомогательную искусственную

вентиляцию легких (ВИВЛ).

Искусственная вентиляция легких в непосредственном

послеоперационном периоде показана в случаях острой дыхательной недостаточности

(угнетения дыхания, вызванного опиоидами), выраженной артериальной

гипоксемии и ухудшения внутрилегочного газообмена, механики дыхания

(обструктивных изменений трахеобронхиального дерева), нарушения механических

свойств легочной ткани (снижения растяжимости легких, увеличения эластической

работы дыхания).

В случае появления дыхательной недостаточности у больных на спонтанном

дыхании применяют неинвазивную ИВЛ, которая обеспечивает эффективный

легочный газообмен при нарушении ФВД, снижает частоту необходимых эндотра-

хеальных интубаций, летальность. Современные аппараты для ИВЛ позволяют с

успехом использовать различные виды респираторной поддержки — от самостоятельного

дыхания кислородно-воздушной смесью с постоянным положительным

давлением в дыхательных путях (СРАР) до широкого спектра режимов вспомогательной

и управляемой вентиляции легких.

Показания к ИВЛ зависят от выраженности дыхательной недостаточности, метаболических

нарушений и резервов кардиореспираторной системы. Абсолютным

показанием к пролонгированной ИВЛ является острая сердечно-легочная недостаточность, сопровождаемая отеком легких, метаболическим и респираторным

ацидозом при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. Основная цель

ИВЛ — обеспечение адекватной артериальной оксигенации, элиминация СО, и

уменьшение работы дыхания. При внезапной остановке дыхания и кровообращения

ИВЛ применяют в качестве компонента сердечно-легочной и мозговой

реанимации.

В непосредственном послеоперационном периоде, как правило, выполняют

управляемую ИВЛ с перемежающимся положительным давлением в режиме

нормо- и умеренной гипервентиляции или используют различные режимы вспомогательной

ИВЛ. Режимы ИВЛ с положительным давлением в дыхательных

путях в конце выдоха (ПДКВ) способствуют увеличению функциональной остаточной

емкости легких, расправлению частично спавшихся альвеол, увеличению

растяжимости легких. Суммарный эффект заключается в повышении индекса

оксигенации у больного, что дает возможность уменьшить фракцию вдыхаемого

кислорода. В качестве оптимальной выбирают такую величину ПДКВ, при которой

транспорт кислорода максимален, а растяжимость легких наилучшая. Считается,

что оптимальное значение ПДКВ достигается при наименьшей фракции вдыхаемого

кислорода при одновременном отсутствии снижения сердечного выброса.

В настоящее время комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление

функции внешнего дыхания и обеспечение проходимости дыхательных

путей, составляет понятие «респираторная терапия» (массаж и лечебная физкультура,

постуральное дренирование трахеи и бронхов, побудительная спирометрия,

ингаляции трахеобронхиального дерева, санационные фибробронхоскопии, инвазивная

и неинвазивная ИВЛ, фармакотерапия). Необходимо помнить, что ранняя

активизация больных в послеоперационном периоде невозможна без адекватного

обезболивания.

Таким образом, в непосредственном послеоперационном периоде продленная

ИВЛ — один из эффективных компонентов респираторной терапии, который

позволяет поддерживать функции жизненно важных систем организма в соответствии

с его метаболическими потребностями. Однако необоснованное удлинение

сроков ИВЛ сопровождается ростом частоты тяжелых бронхолегочных осложнений

(нарушения трахеобронхиальной проходимости, бронхита, ателектаза, пневмонии

и др.).

14. Осложнения пробуждения. Нарушения дыхания. Гиповентиляция – причины, диагностика и лечение.