В) брюшно-промежностная экстирпация

г) внутрибрюшная (передняя резекция) прямой кишки

89. Наиболее часто отдаленные метастазы рака прямой кишки поражают

а) кости

Б) печень

в) легкие

г) головной мозг

90. Первым и обязательным методом диагностики при раке прямой кишки является

а) ирригоскопия

б) компьютерная томография

В) пальцевое исследование прямой кишки

г) ректоскопия с биопсией

91. Послеоперационная лучевая терапия больным раком прямой кишки проводится при:

а) прорастании опухолью мышечного слоя стенки кишки

Б) прорастании всех слоев стенки кишки и выходом в клетчатку

В) при наличии регионарных лимфатических узлов

г) при всех перечисленных вариантах

92. Какой метод лечения наиболее адекватен при распространенном резектабельном раке прямой кишки с массивным вовлечением окружающей клетчатки

а) лучевая терапия + операция

б) операция + послеоперационная лучевая терапия

в) операция

г) химио-лучевая герапияг + операция + лучевая терапия

93. Какие формы заболевания относятся к раннему раку шейки матки

А) Интраэпителиальный рак (сг in situ)

б) тяжелая степень дисплазии

В) рак шейки матки 1 а стадии

г) рак шейки матки II стадии

94. Укажите среди перечисленных ниже методы диагностики раннего рака шейки матки

А) кольпоскопия

б) гистерография

В) цитологическое исследование мазков

г) лимфография

95. Что является этиологическим фактором в развитии рака эндометрия:

А) гиперэстрогения

б) вирус папилломы человека, простого герпеса

в) химические факторы

г) вагинальная инфекция

96. У девочки 18 лет на операции выявлена герминогенная опухоль левого яичника. Какой объем оперативного вмешательства следует выбрать

а) надвлагалищная ампутация матки с придатками

б) надвлагалищная ампутация матки-с придатками + резекция большого сальника

в) удаление опухоли

г) удаление опухоли со срочным гистологическим исследованием

д) удаление придатков на стороне опухоли + резекция контрлатерального яичника + резекция большого сальника

97. У женщины 50 лет имеются метастазы аденогенного рака в паховые лимфатические узлы. О каких локализациях опухоли следует думать

а) вульва

б) шейка матки

В) маточная труба

Г) яичник

Д) матка

98. Регионарными лимфатическими узлами для почки являются

А) узлы ворот почки

Б) парааортальные

В) паракавальные

г) паховые

99. Наиболее частая гистологическая форма рака мочевого пузыря

а) плоскоклеточный

Б) переходноклеточный

в) аденокарцинома

г) мелкоклеточный

100. IV стадия рака мочевого пузыря может быть констатирована на основании

А) распространение опухоли на близлежащие органы (Т4)

Б) поражение регионарных лимфатических узлов (N1-2)

В) наличие отдаленных метастазов (Ml)

г) тотальное поражение слизистой мочевого пузыря

Ситуационные задачи

Тема: «Опухоли кожи, опорно-двигательного аппарата, мягких тканей.

Опухоли у детей.»

Задача №1

У женщины до беременности имелось образование, которое после родов из плоского, слегка выступающего пигментного пятна на коже голени до 0,8 см в диаметре превратилось в возвышающееся опухолевидное образование с венчиком гиперемии вокруг до 1,5 см, плотное с бугристой поверхностью.

Обоснование диагноза, тактики ведения.

Ответ: Меланома.

Задача №2

Больная 47 лет поступила в онкологический диспансер с диагнозом: новообразование кожи. Около 4 лет назад заметила пигментное пятно на коже правой голени, которое постепенно увеличивалось. Обратилась в ЦРБ к районному онкологу, который после простого осмотра рекомендовал наблюдение. Больная больше к врачам не обращалась, занялась самолечением – прикладывала к опухоли «мумие». После неоднократного травмирования пигментная опухоль стала быстро увеличиваться, кровоточить. При поступлении у больной на коже наружной поверхности средней трети правой голени имелась экзофитная опухоль грибовидной формы до 3 см в диаметре, покрытая сухими корочками. Кожа вокруг опухоли гиперемирована, инфильтрирована. В правой паховой области пальпировался эластический лимфатический узел до 0,8 см в диаметре.

Обоснование диагноза, тактики ведения.

Ответ:Слабопигментная эпителиально-веретеноклеточная меланома узловой формы с изъязвлением, III уровень инвазии, толщина опухоли по Бреслоу 5 мм. В лимфатических узлах метастазов не выявлено. Комбинированное лечение: предоперационная лучевая терапия на опухоль, иссечение опухоли с пластикой свободным кожным лоскутом, правосторонняя паховобедренная лимфаденэктомия.

Задача №3

Больной Т., 11 лет, болен с января 2008 года. Когда после травмы появились боли в левом коленном суставе; температура тела повысилась до 39,9 град. Консервативное противовоспалительное лечение, проведенное в поликлинике по месту жительства, эффекта не дало. Ребенок направлен в ВОНЦ им. Н.Н.Блохина. При поступлении состояние удовлетворительное. Отмечаются некоторое увеличение обьема левого коленного сустава, ограничение обьема движений в нем. При рентгенологическом исследовании, проведенном 26.02.08 года в средней и нижней третях диафиза левого бедра выявлены мелкоочаговая деструкция кости, фрагментация коркового слоя, линейные и бахромчатые периостальные наслоения. Рентгенологическое заключение: подострый остеомиелит левой бедренной кости. 6.03.08 года произведена открытая биопсия. Морфологическое заключение: изменения соответствуют картине подострого остеомиелита, элементов опухоли не обнаружено. Больной в удовлетворительном состоянии выписан из клиники. Через 2 месяца произошел патологический перелом левой бедренной кости. Повторно поступил в клинику, где 22.04.08 года были произведены иммобилизация левой бедренной кости и повторная биопсия.

Ошибки. Обоснование диагноза и тактики ведения.

Ответ: Саркома Юинга (быстрый темп развития заболевания отличает от остеомиелита). Плановое динамическое наблюдение за больными с остеомиелитом, среди которых могут быть больные с атипично протекающей саркомой Юинга. Сохранноеоперативное вмешательство (широкая резекция пораженного участка). Полихимиотерапия (доксорубицин, ифосфамид).

Задача №4

Больная Б., 51 года, поступила в клинику 3.04.08 г. в связи с жалобами на боли в средней трети правого бедра, резко усиливающиеся при малейшем движении. Больная доставлена на носилках. Больна с января 2006 г., когда впервые появились тупые, неинтенсивные боли в правом бедре. К врачу не обращалась, боли постепенно усиливались. С марта 2008 года начала хромать и в связи с этим обратилась к врачу в поликлинику по месту жительства. Были рекомендованы тепловые процедуры, которые не дали эффекта. В мае 2008 года подвернула ногу, упала и не смогла встать. Госпитализирована в одну из городских больниц, где диагностирован патологический перелом правого бедра в области диафиза, в связи с чем было наложено скелетное вытяжение. Сопоставление клинических (длительный анамнез, отсутствие первичного очага опухоли) и рентгенологических данных позволило высказаться за доброкачественную хрящевую опухоль. После биопсии опухоли обнаружена злокачественная опухоль.

Ошибки. Обоснование диагноза и тактики ведения.

Ответ: Хондросаркома. Операция: резекция диафиза бедра с пластикой дефекта аллокостью.

Задача №5

К врачу обратилась больная 18 лет, у которой на стопе имелся пигментный невус до 1 см, в виде узелка черно-серого цвета, эластической консистенции, с гладкой сухой поверхностью, без волос, не увеличивался, не тревожил.

Обоснование диагноза, тактики ведения. Предрасполагающие факторы.

Ответ: Пограничный невус (синий невус, гигантский пигментный невус, невус Отта). Полностью иссечение невуса на 0,5 см отступя от краев со срочным гистологическим исследованием

Задача №6

Мальчик 4 лет поступил в детское отделение в связи с периодически возникавшей микро- и макрогематурией. Явления микрогематурии случайно обнаружены 2 месяца назад при исследовании мочи по поводу поступления в детский сад. В дальнейшем установлен стойкий характер микрогематурии и отмечены случаи макрогематурии. В отделении диагностирован нефрит (выявлено также повышенное артериальное давление) и начато активное лечение, включавшее физиотерапевтические процедуры на поясничную область. Однако состояние ребенка продолжало ухудшаться. При рентгенографии грудной клетки в правом легком обнаружена патологическая тень.

Ошибки. Методы обследования, особенности у детей. Обоснование диагноза, тактики ведения.

Ответ: Нефробластома. Полихимиотерапия (винкристин, актиномицин Д). Нефрэктомия.

Задача №7

Юноша 18 лет при падении с лестницы получил сильный ушиб бедра. В течение 3 недель держался кровоподтек. Через 3 месяца появилась тупая постоянная боль в бедре. Позднее стало прощупываться уплотнение. Врач сделал заключение: осумковавшаяся гематома, назначил физиопроцедуры. Эффекта не последовало. Выполнено рентгенологическое исследование: одиночный очаг поражения, секвестров нет, козырек Кодмана.

Ошибки. Обоснование диагноза, тактики ведения.

Ответ: Костная саркома. Курсы полихимиотерапии (доксорубицин, цисплатин). Сохранное оперативное вмешательство: широкая резекция пораженного участка.

Адьювантные курсы полихимиотерапии 1,5-2 года.

Задача №8 ольная Б., 51 года, поступила в клинику 3.04.08 г. произведены иммобилизация левой бедренной кости и повторная биопсия.

кости

На прием пришла больная 65 лет, в прошлом рентгенолог, у которой на лице имелось несколько возвышающихся образований в виде бляшек, размерами 0,5- 0,8 см, с уплощением в центре, желтоватого цвета, восковидных, плотных.

Предварительный диагноз? Тактика ведения

Ответ: Базальноклеточный рак кожи. Цитологическое, гистологическое исследование. Близкофокустная рентгенотерапия. Криогенное воздействие. Лазерная терапия. Фотодинамическая терапия.а прием пришла больная 65 лет.

Задача №9

40-летняя женщина обратилась к врачу по поводу возникшего без видимой причины темноватого пятна по типу «сухого панариция» в области ногтевого ложа 1 пальца стопы. Обоснование диагноза. Тактики ведения.

Ответ: Меланома. Экзартикуляция 1 пальца с операцией Дюкена при поражении лимфатических узлов.

Задача №10

У мальчика 13 лет в детской поликлинике обнаружена опухоль Вильмса с одиночным метастазом в легкие. Какой ведущий опорный симптом Оцените стадию заболевания. Какую учетную документацию должен оформить педиатр?

Ответ: Факт пальпируемого опухолевидного образования. IVстадия. 0-25/у. IVгруппа наблюдения. Нефрэктомия.

Задача № 11

К врачу поликлиники обратился больной с жалобами на появление бугристой опухоли больших размеров на передней и латеральной поверхности бедра. 3 года назад была травма бедра. Небольшое образование в мягких тканях появилось 0,5 года назад, быстро увеличилось за последний месяц. При осмотре опухоль плотная, один из узлов прорастает в кожу. Кожа гиперемирована, истончена, подвижность прощупываемого образования ограничена. Общее состояние больного не изменено.

Обоснование диагноза, тактики ведения.

Ответ: Саркома мягких тканей бедра. Курсы внутривенной химиотерапии (доксорубицин; адриамицин +дакарбазин). Лучевая терапия иногда. Широкое иссечение опухоли в целостном мышечно-фасциальном футляре в пределах анатомической зоны пораженной мышцы. Профилактические курсы химиотерапии.

Задача № 12

Работница химического предприятия обратилась к врачу районной поликлиники с жалобами на появление опухолевидного образования за ухом. Образование впервые появилось 1 год назад, боли не причиняло, поэтому больная не обращалась за медицинской помощью. При осмотре размеры опухоли 2,0 см в диаметре, консистенция плотная, в центре изъязвление, кровоточит, валикообразные края, определяются ангиоэктазии.

Обоснование диагноза, тактики ведения.

Ответ: Плоскоклеточный рак кожи. Выбор лечения зависит от локализации, формы роста и стадии опухоли, состояния окружающей ткани. При опухолях небольших размеров близкофокустная рентгенотерапия. При хирургическом лечении разрез кожи производят на расстоянии 2 см от видимого края опухоли.

Ситуационные задачи

Тема: «Рак молочной железы»

Задача №1.

В левой молочной железе пальпируется безболезненное опухолевидное образование 2 Х 3 см, положительный симптом «площадки», сосок деформирован, ареола отечна, выделений из соска нет. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

1) между какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику?

2) каков алгоритм обследования?

3) наиболее вероятный диагноз?

4) какая операция предпочтительна в данной ситуации?

Ответ:

1) фиброаденома; узловая мастопатия; липома; рак молочной железы; болезнь Минца (внутрипротоковая папиллома); киста

2) сбор анамнеза; осмотр; пальпация; бесконтрастная маммография; пункционная биопсия; р-графия легких; УЗИ печени; консультация гинеколога

3) узловая форма рака молочной железы

4) радикальная мастэктомия по Пейти (с сохранением большой грудной мышцы).

Задача №2.

У больной 20-ти лет в верхне-наружном квадранте молочной железы пальпируется опухоль размером 1,5 Х 2 см, подвижная, плотная, с четкими контурами, безболезненная. Кожные симптомы отрицательные. Выделений из соска нет. Подмышечные лимфоузлы не увеличены. Опухоль больная заметила месяц назад.

1) между какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику?

2) каков алгоритм обследования?

3) наиболее вероятный диагноз?

4) какая операция предпочтительна в данной ситуации?

Ответ:

2) сбор анамнеза; осмотр; пальпация; УЗИ молочной железы; пункционная биопсия; консультация гинеколога

3) фиброаденома молочной железы

4) секторальная резекция молочной железы.

Задача №3.

Больная 50-ти лет, жалуется на покраснение соска и утолщение его. Данные явления возникли 4 мес. назад и постепенно нарастают. При осмотре: сосок и часть ареолы покрыты корочкой и струпом, имеется мокнутие в области соска. При слущивании корочки обнаруживается влажная, зернистая поверхность с валикообразными краями. Сосок несколько втянут, утолщен и плотный на ощупь. В подсосковой зоне пальпируется плотное безболезненное образование 1 Х 1,5 см.

1) между какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику?

2) каков алгоритм обследования?

3) наиболее вероятный диагноз?

4) какая операция показана в данной ситуации?

Ответ:

1) рак Педжета; экзема соска; воспалительная эрозия; дерматит; аденома соска; первичный шанкр; туберкулез молочной железы в стадии язвы

2) сбор анамнеза; осмотр; пальпация; бесконтрастная маммография; мазок-отпечаток; пункционная биопсия; р-графия легких; консультация гинеколога; лабораторные тесты на сифилис и туберкулез

3) рак Педжета

4) радикальная мастэктомия по Пейти (с сохранением большой грудной мышцы)

Задача №4.

У больной 50-ти лет молочная железа отечна, инфильтрирована, резко уплотнена и увеличена в объеме, кожа железы покрыта красными пятнами с неровными «языкообразными» краями, сосок втянут и деформирован.

1) между какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику?

2) каков алгоритм обследования?

3) наиболее вероятный диагноз?

4) предложите план лечения.

Ответ:

1) острый мастит; рожистое воспаление; рожистоподобный рак; маститоподобный рак; панцирный рак; рак Педжета

2) сбор анамнеза; осмотр; пальпация; бесконтрасная мамография; пункционная биопсия; р-графия легких; УЗИ печени; консультация гинеколога; консультация инфекциониста

3) рожистоподобный рак

4) химиогормонотерапия

Задача №5.

У больной 45-ти лет правая молочная железа увеличена в размерах, напряжена. В толще ее прощупывается болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована. Железа отечна, инфильтрирована, горяча на ощупь. Температура повышена до субфебрильных цифр. В правой подмышечной области пальпируется конгломерат плотных безболезненных лимфоузлов. При пункции инфильтрата получено незначительное количество гнойно-геморрагического отделяемого.

1) между какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику?

2) каков алгоритм обследования?

3) наиболее вероятный диагноз?

4) предложите план лечения.

Ответ:

1) острый мастит; рожистое воспаление; рожистоподобный рак; маститоподобный рак; панцирный рак

2) сбор анамнеза; осмотр; пальпация; бесконтрастная маммография; пункционная биопсия; р-графия легких; УЗИ печени; консультация гинеколога; инцизионная или трепан-биопсия

3) маститоподобный рак молочной железы

4) химиогормонотерапия

Задача №6.

Больная, 22 лет, обратилась с жалобами на температуру 39° С, боли и припухлость в левой молочной железе. Две недели назад были роды. Молочная железа отечна, багрово-красного цвета. Пальпаторно болезненный диффузный инфильтрат. В левой подмышечной области болезненные лимфоузлы,

1) между какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику?

2) каков алгоритм обследования?

3) наиболее вероятный диагноз?

4) предложите план лечения.

Ответ:

1) острый мастит; хронический мастит; рожистое воспаление; маститоподобный рак; рожистоподобный рак; панцирный рак

2) сбор анамнеза; осмотр; пальпация; УЗИ; общий анализ крови (обратить внимание на лейкоцитарную формулу); пункционная биопсия

3) острый мастит

4) рассечение инфильтрата с эвакуацией гноя; противовоспалительная и антибактериальная терапия

Задача №7.

Женщина 28 лет. Жалобы на опухолевидное образование в левой подмышечной области (в течение нескольких лет), которое набухает перед менструацией, увеличивается в размерах, становится болезненным. При осмотре – образование до 4 см в диаметре, мягкоэластической консистенции имеет дольчатое строение.

1) между какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику?

2) каков алгоритм обследования?

3) наиболее вероятный диагноз?

4) предложите план лечения.

Ответ:

1) одиночный метастаз медленно растущей опухоли; липома подмышечной области; фиброма подмышечной области; добавочная молочная железа; гидраденит

2) сбор анамнеза; осмотр; пальпация; УЗИ; пункционная биопсия; консультация гинеколога

3) добавочная молочная железа

4) оперативное лечение (секторальная резекция)

Задача №8.

У женщины 36-ти лет при пальпации в верхне-наружном квадранте правой молочной железы обнаружена болезненная опухоль до 3 см в диаметре, кожа над ней не изменена. Из соска выделения желтоватого цвета. Подмышечные лимфатические узлы слегка увеличены, болезненны. Болезненность и размер опухоли, а также выделения из соска изменяются циклично в течение месяца.

1) между какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику?

2) каков алгоритм обследования?

3) наиболее вероятный диагноз?

4) предложите план лечения.

Ответ:

1) внутрипротоковая папиллома; узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии; фиброаденома; липома; узловой рак

2) сбор анамнеза; осмотр; пальпация; УЗИ; бесконтрастная маммография; пункционная биопсия; консультация гинеколога

3) узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии

4) оперативное лечение (секторальная резекция)

Ситуационные задачи.

Тема: «Рак ободочной и прямой кишки».

Задача №1.

Больной 55 лет жалуется на тупую боль в правой подвздошной области, субфебрилитет. Болен 2 месяца, острого начала не было. В подвздошной области плотное образование до 6 см в диаметре с нечеткими контурами. Ограниченное в подвижности, безболезненное. При ирригоскопии в слепой кишке дефект наполнения. Ваш диагноз, с чем дифференцировать, тактика?

Ответ: Рак слепой кишки. Дифференцировать с полипом слепой кишки, аппендикулярный инфильтрат, ворсинчатая опухоль слепой кишки. Операция.

Задача №2.

У больной 67 лет в течение 6 месяцев периодическая боль в правой подвздошной области, слабость, похудание. Прощупывается уплотнение. Анализ крови: эр. – 3,5, гемоглобин – 80%, СОЭ – 28 мм. В кале – скрытая кровь. При ирригоскопии в слепой кишке дефект наполнения 2х3 см с бугристыми контурами. Ваш диагноз, дифференциальный диагноз, тактика?

Ответ: Рак слепой кишки. Дифференциальный диагноз с аппендикулярным инфильтратом, актиномикозом, туберкулезом, неспецифическим язвенным колитом. Операция.

Задача №3.

Больная 60 лет поступила с частичной кишечной непроходимостью. Непроходимость ликвидирована консервативными мерами. Ирригоскопия: циркулярное сужение нисходящего отделаьтолстой кишки длиной 6 см. Подвижность участка ограничена, стенка ригидна. О каком заболевании можно думать по рентгенологической картине, тактика?

Ответ: Рак нисходящего отдела толстой кишки. Дифференциальный диагноз со стойким функциональным спазмом толстой кишки, неспецифическим язвенным колитом, полипозом кишечника. Операция.

Задача №4.

У больной 56 лет кишечная непроходимость в течение 3 суток. При ревизии брюшной полости обнаружена опухоль, обтурирующая просвет сигмовидной кишки. Вышележащие отделы раздуты, переполнены содержимым и газами. Метастазов нет. Диагноз? Каков объем лечебной помощи?

Ответ: Рак сигмовидной кишки. Операция Гартмана.

Задача №5.

Пациентка 54 лет перенесла радикальную операцию по поводу рака толстой кишки. Как решены вопросы трудоспособности и реабилитации?

Ответ: инвалидность III группы на 1-2 года. Излеченные от рака являются ограниченно трудоспособными и могут выполнять все виды административно-хозяйственной, счетно-канцелярской и интеллектуальной работы. Допустим физический труд. Через 6. 12. 24, 36 месяцев после операции больным должно быть проведеноУЗИ печени, колоноскопия или ирригоскопия.

Задача №6.

У больного хроническим геморроем появилась кровь в кале, вздутия кишечника, запоры. Зуда и боли заднего прохода нет. При ректороманоскопии обнаружены расширенные кавернозные тельца прямой кишки. Тубус проведен на расстояние 13 см. В осмотренной части патологии не обнаружено. Диагноз? Ваша тактика?

Ответ: Подозрение на рак сигмовидной кишки. Выполнить ирригоскопию.

Задача №7.

Больной 70 лет жалуется на примесь крови в каловых массах, периодические вздутия и урчание в животе, запоры. Болен в течение 2 месяцев. О каком заболевании прямой кишки следует подумать? Какие методы исследования необходимо использовать?

Ответ: О раке прямой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия.

Задача №8.

У больного 65 лет, страдающего в течение 15 лет геморроем, после долгого перерыва появились прожилки крови в каловых массах. Боли нет. Диагноз? Какую тактику избрать?

Ответ: Подозрение на рак прямой кишки. Необходимо произвести пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию.

Задача №9.

Из протокола операции: У больной 70 лет опухоль размерами 4х5 см проросла серозную оболочку слепой кишки. Какая стадия? Объем операции?

Ответ: Рак слепой кишки III стадии. Правосторонняя гемиколэктомия.

Вопросы по теме: «Общая онкология»

1. Современное состояние теорий канцерогенеза.

2. Этапы канцерогенеза.

3. Понятие о кинетике опухолевого роста.

4. Рак и возраст: молекулярно-генетические аспекты.

5. Роль наследственных факторов в этиологии и патогенезе злокачественных опухолей.

6. Молекулярная онкология и новые подходы к терапии опухолей.

7. Прогностические факторы в онкологии. Классификация.