Критерии для начала АРТ у детей
Протокол диагностики и лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа у детей
Код протокола:
Коды МКБ -10:
B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), неуточненная;
B23 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других состояний;
B22 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других уточненных болезней;
B21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде злокачественных новообразований;
B20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней.
Определение: ВИЧ-инфекция – инфекционная болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующаяся медленно-прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).
Клиническая классификация ВОЗ ВИЧ/СПИДа у детей
Клиническая стадия 1
Бессимптомное течение
Персистирующая генерализованная лимфаденопатия
Клиническая стадия 2
Гепатоспленомегалия
Зудящая папулезная сыпь
Контагиозный моллюск с обширными высыпаниями
Онихомикозы
Рецидивирующие язвы во рту
Линейная эритема десен
Ангулярный хейлит
Увеличение околоушных слюнных желез
Опоясывающий лишай
Бессимптомная лимфоидная интерстициальная пневмония
Рецидивирующие или хронические инфекции дыхательных путей (средний отит, оторея, синусит)
Клиническая стадия 3
Умеренные необъяснимые нарушения питания, плохо поддающиеся стандартному лечению
Легочной туберкулез
Туберкулез переферических лимфоузлов.
Необъяснимая хроническая диарея (14 суток и более)
Необъяснимая персистирующая лихорадка (перемежающаяся или постоянная, больше месяца)
Кандидоз рта (у детей старше 2 месяцев)
Волосистая лейкоплакия рта
Острый некротизирующий язвенный гингивит или периодонтит
Линейная гиперплазия десен
Тяжелая рецидивирующая бактериальная пневмония
Обширные сливные кондиломы
Гигантский обезображивающий контагиозный моллюск
Хронические поражения легких, обусловленные ВИЧ-инфекцией, включая бронхоэктазы
Клинически выраженная лимфоидная интерстициальная пневмония
Необъяснимая анемия (гемоглобин <8 г%) или нейтропения «500/мкл)
Необъяснимая тромбоцитопения ( < 50 000/мкл) длительностью более 1 месяца
Клиническая стадия 4
Необъяснимая тяжелая кахексия или выраженные нарушения питания, плохо поддающиеся стандартному лечению
Рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции, кроме пневмонии (например, эмпиема плевры, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит)
Хронический ВПГ-инфекция (герпес губ и полости рта или кожи длительностью более месяца)
Внелегочный туберкулез, включая туберкулез внутригрудных лимфоузлов и туберкулезный плеврит)
Саркома Капоши
Кандидозный эзофагит
Токсоплазменный энцефалит (кроме новорожденных)
ВИЧ-энцефалопатия
ЦМВ-инфекция (ретинит или инфекция внутренних органов, кроме печени, селезенки и лимфоузлов), развившаяся у ребенка старше 1 месяца
Внелегочный криптококкоз, например менингит. Любой диссеминированный эндемичный микоз (например, внелегочный гистоплазмоз, кокцидиоидоз, пенициллиоз)
Криптоспоридиоз
Изоспориаз
Диссеминированная инфекция, вызваниая атипичными микобактериями
Кандидоз трахеи, бронхов или легких
Висцеральная герпес
Приобретенный прямокишечный свиш, обусловленный ВИЧ-инфекцией
Лимфома ЦНС или В-клеточная лимфома
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
ВИЧ-кардиомиопатия или ВИЧ-нефропатия
Лейомиосаркома или другие ВИЧ-ассоциированные солидные опухоли
Факторы риска: несоблюдение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение передачи ВИЧ от матери к ребенку, переливание инфицированной крови и ее компонентов, нестерильные инъекционные практики.
Первичная профилактика: соблюдение всех профилактических мероприятий, направленных на предупреждение передачи ВИЧ от матери к ребенку: антиретровирусная профилактика ВИЧ-инфицированных женщин во время беременности и родов, плановое кесарево сечение, антиретровирусная профилактика новорожденных, исключение грудного вскармливания, карантинизация донорской крови, универсальные меры предосторожности при проведении медицинских и немедицинских манипуляций, связанных с нарушение целостности кожных покровов и слизистых.
Диагностические критерии:У детей ≥ 18 месяцев (с установленным и не установленным риском заражения ВИЧ) окончательный диагноз можно поставить с помощью исследования на антитела (ИФА или экспресс-тест) плюс иммуноблотинг.
Лабораторная диагностикаВИЧ-инфекции у детей моложе 18 мес. Вирусологическая диагностика ВИЧ-инфекции у младенцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями и находящихся на искусственном вскармливании
*
Подтверждающий тест проводят с новым образцом.
Диагностика у младенцев, находящихся на грудном вскармливании.
В соответствии с рекомендациями Европейского бюро ВОЗ, младенцам, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, рекомендуется получать искусственное вскармливание, если оно приемлемо, доступно, безопасно, есть в наличии и устойчиво. Но вместе с тем, окончательный выбор остается за женщиной.
Если возможностей для искусственного вскармливания нет, и ребенок получает грудное вскармливание, вирусологическое исследование проводится в те же сроки, что и в случае искусственного вскармливания. Если результат отрицательный, повторное тестирование проводится раз в три месяца. В случае отрицательного результата, подтверждающее тестирование, что ребенок не инфицирован ВИЧ, нужно провести не ранее чем через 6 недель после полного прекращения кормления грудью.
Диагностика у младенцев, подвергавшихся воздействию АРВ-препаратов в процессе профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (далее - ППМР).
ППМР с помощью АРВ препаратов не влияет на результаты исследования на ДНК ВИЧ, так как вирусная ДНК продолжает выявляться в мононуклеарах периферической крови инфицированного ребенка.
ППМР с помощью АРВ-препаратов может снижать чувствительность исследования на РНК ВИЧ. Поэтому, если РНК ВИЧ у ребенка, получающего профилактическое лечение, не обнаружена, исследование повторяют не раньше чем через 2 нед после его окончания.
АРТ у матери на выявление у ребенка вирусной ДНК не влияет.
Диагностика ВИЧ-инфекции у детей в возрасте ≥ l8 месяцев.
У детей ≥ 18 месяцев (с установленным и не установленным риском заражения ВИЧ) окончательный диагноз можно поставить с помощью исследования на антитела (ИФА или экспресс-тест) плюс иммуноблоттинг.
Некоторые заболевания крайне редко встречаются у детей не инфицированных ВИЧ (пневмоцистная пневмония, кандидозный эзофагит, лимфоидная интерстициальная пневмония, саркома Капоши, криптококковый менингит). Эти и другие заболевания, (клинические стадии ВИЧ-инфекции 3 и 4) могут указывать на ВИЧ-инфекцию и требуют исследования на антитела к ВИЧ.
Клинические и лабораторные исследования у ВИЧ-инфицированных детей.
За ВИЧ-инфицированным ребенком устанавливается диспансерное наблюдение по месту жительства врачом педиатром детской поликлиники и специалистом центра СПИД. Особое внимание уделяется вопросам ранней диагностики ВИЧ у ребенка в первые месяцы жизни и поддержки наиболее безопасного метода вскармливания ребенка. Всем детям с диагностированной ВИЧ-инфекцией в возрасте до 24 месяцев, необходимо как можно ранее назначить антиретровирусную терапию (далее - АРТ). Всем детям, рожденным ВИЧ позитивными матерями, проводится профилактическое назначение сиропа триметоприма/сульфометоксазоа (бисептол, котримоксазол, септрин и др.) до установления ВИЧ статуса. При положительном ВИЧ статусе прием бисептола продолжается, при отрицательном ВИЧ статусе – прекращается. Родители и опекуны ребенка должны получать консультирование с целью психосоциальной поддержки, а также соблюдения приверженности к приему АРВ препаратов и бисептола ребенком.
У детей ВИЧ-инфекция прогрессирует быстрее, чем у взрослых. Прогнозировать -течение болезни по уровню вирусной РНК и CD4 трудно, особенно у детей первых двух лет жизни. При клиническом и лабораторном обследовании ребенка с ВИЧ/СПИДом необходимо оценить текущие симптомы, чтобы определить клиническую стадию ВИЧ-инфекции:
выявить близкие контакты и оценить риск коинфекции (туберкулез, гепатиты В и С);
выявить сопутствующие заболевания и выяснить, какие препараты используются для их лечения;
собрать анамнез, касающийся приема АРВ-препаратов, включая АРВ-препараты для профилактики ПМР.
Лабораторные исследования: (при заборе крови проводить предварительную местную анестезию участка кожи при венепункции).
общий анализ крови;
число лимфоцитов СД4 (абсолютное, а у детей <5 лет еще и долю (%) от общего числа лимфоцитов);
определение вирусной нагрузки каждые 6 месяцев или по показаниям
активность печеночных ферментов (АлА Т, АсА Т);
Дополнительные исследования:
уровни билирубина, креатинина и глюкозы, анализ мочи;
исследования на туберкулез, гепатиты В и С (при наличии факторов риска);
Другие данные, которые нужно собрать во время визита:
антропометрические данные: вес, рост, окружность головы;
статус питания, включая:
вид и количество пищи, получаемой ребенком;
аппетит, длительность кормлений;
проблемы при кормлении;
кто из ухаживающих за ребенком лиц кормит ребенка.
социальные условия:
общие санитарные условия, наличие безопасной воды и холодильника для хранения лекарств;
выясняется, кто из членов семьи и ухаживающих за ребенком лиц может следить за соблюдением назначений;
психологическое состояние ребенка и ухаживающих за ним лиц; оценка нервно - психического развития ребенка.
Поддержка питания
Поддержка питания необходима уже на ранних стадиях заболевания, цель которой – обеспечить достаточное поступление питательных веществ и микроэлементов.
У детей с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции рекомендуется повысить калорийность рациона на 10% от нормы для данного возраста и пола.
У детей с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции и реконвалесцентов после острых инфекций, калорийность рациона нужно увеличить на 20-30% от нормы.
У детей в клинической стадии СПИДа нередко имеется непереносимость лактозы и белков коровьего молока (далее - БКМ). В таких случаях рекомендуется использовать молочные смеси, не содержащие лактозы и БКМ.
Лечение
Основные принципы медицинской помощи и антиретровирусной терапии у детей с ВИЧ-инфекцией:
обеспечение своевременного установления ВИЧ-статуса у ребенка и определения стадии ВИЧ-инфекции.
Обеспечение доступа к общей и специализированной медицинской помощи, программам реабилитации и оздоровления.
АРТ должна быть частью комплексной помощи ВИЧ-инфицированным детям, с гарантированным бесперебойным доступом к АРТ и своевременному назначению антиретровирусной терапии.
АРТ должна быть последовательно связана с мероприятиями по ППМР.
Мультидисциплинарный подход, комплексность и децентрализация медицинской помощи:
- рутинное педиатрическое наблюдение должны оказывать педиатры и врачи общей практики;
- для наблюдения за течением ВИЧ-инфекции и оценки показаний к АРТ педиатры и врачи общей практики должны тесно сотрудничать со специалистами по ВИЧ-инфекции у детей и своевременно направлять к ним детей для подготовки и начала АРТ;
- обеспечение психо-социального сопровождения, формирование и поддержание приверженности к медицинскому наблюдению и АРТ, организация ухода и поддержки детей и семей, в которых они воспитываются;
- необходимо обеспечить преемственность помощи в детском и подростковом возрасте.
Цели лечения
клинические: продление жизни и улучшение ее качества
иммунологические: предотвращение разрушения и/или восстановление иммунной системы;
вирусологические: угнетение репродукции вируса и достижение неопределяемого уровня вирусной нагрузки;
эпидемические – предотвращение дальнейшего распространения ВИЧ инфекции, в том числе среди детского населения.
Медикаментозное лечение.
Антиретровирусная терапия у детей.
У детей в возрасте младше 2-х лет, АРТ начинают вне зависимости от уровней СД4 лимфоцитов и стадии заболевания, сразу после первого положительного ПЦР теста на ВИЧ.
У детей в возрасте старше 2-х лет АРТ нужно начинать при появлении симптомов заболевания, указывающего на III или IV стадию заболевания по классификации ВОЗ, либо при развитии определенной степени тяжести иммунодефицита (определяется доля лимфоцитов с учетом возраста ребенка).
Критерии для начала АРТ у детей
| Клиническая стадия ВИЧ-инфекции (ВОЗ) | Рекомендации по лечению в зависимости от возраста | |
| <24 месяцев | ³24 месяцев | |
| Лечить всех | В зависимости от содержания лимфоцитов CD4 | |
| Лечить всех | В зависимости от содержания лимфоцитов CD4 | |
| Лечить всех | ||
| Лечить всех |
Иммунологические критерии для начала АРТ в зависимости от возраста.
Пороговые уровни лимфоцитов СД4, указывающие на тяжелый иммунодефицит, при которых показана АРТ приведены в Таблице . В целом, у детей до 5 лет более точным маркером служит доля лимфоцитов СД4, а у детей старше 5 лет - число лимфоцитов СД4.
Если долю лимфоцитов СД4 определить нельзя, можно исходить из абсолютного числа лимфоцитов.
У детей 5 лет и старше пороговым можно считать такой же уровень, как у взрослых - 350/мкл. При падении числа лимфоцитов ниже 350 мкл существенно повышается риск СПИДа, поэтому лучше этого не допускать.
Нельзя допускать снижения числа лимфоцитов СД4 ниже порогового уровня, так как при этом значительно повышается риск прогрессирования болезни и смертность. При пороговых уровнях лимфоцитов СД4 АРТ следует начинать независимо от клинической стадии ВИЧ-инфекции.
Если у ребенка туберкулез легких, то по уровню лимфоцитов СД4 и клиническому статусу нужно решить, следует ли АРТ начинать немедленно или ее можно отложить.
Критерии для начала АРТ, основанные на показателях CD4
| Иммунологический маркер | Пороговые значения CD4, при которых рекомендуется начинать АРТ | ||
| <2 лет | ≥2 лет и < 5 лет | ³5 лета | |
| Доля лимфоцитов CD4 и/или число лимфоцитов CD4 | Лечить всех независимо от уровня СД4 | £25% | £350/мкл |
| (£750/мкл) |
а С пятилетнего возраста более точным показанием для начала АРТ служит число лимфоцитов CD4.
ВН – это показатель ответа на лечение, поэтому ее следует измерить до лечения и через 3 месяца от начала терапии
При неопределяемом уровне ВН или снижении в 2 и более раз, кратность обследования на ВН – 1 раз в 6 месяцев. Цель лечения - снизить ВН до неопределяемого уровня (сегодня пороговым уровнем обычно считается <50 копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы, при котором репликация вируса прекращается и снижается вероятность развития устойчивости к применяемой схеме АРТ).
Схемы АРТ первого ряда
Выбор схемы ВААРТ первого ряда у детей строится по тем же принципам, что и у взрослых, но дополнительно необходимо учитывать:
возраст ребенка;
пригодность лекарственных форм для детей;
побочные эффекты;
возможности выбора препаратов в будущем;
ожидаемую приверженность лечению;
сопутствующие заболевания и состояния (инфекции, нарушения питания,
метаболические нарушения);
возможные лекарственные взаимодействия.
Если невозможно провести исследование лекарственной устойчивости у детей, подвергавшихся воздействию АРВ-препаратов в процессе ППМР, используют стандартные схемы АРТ первого ряда.
Детям, не подвергавшимся воздействию АРВ* препаратов, следует назначать стандартные схемы АРТ 1 ряда.