Кафедра детских болезеней №1 с курсом пропедевтики детских болезней

КАЗАХСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИНФОРМАЦИОННО-ДИДАКТИЧЕСКИЙ БЛОК к ТЕМЕ практического занятия: «Сроки и техника введения прикорма и пищевых добавок детям, находящимся на естественном вскармли­вании»

Биологическое преимущество грудного молока бесспорно, однако имеется относительное противоречие между относительно стабильным составом и количеством высасываемого молока с одной стороны и интенсивно растущим и развивающимся организмом - с другой.

Практически у всех детей на естественном вскармливании имеет место дефицит витамина Д, в первые дни жизни - витамина К, в течение всего первого года жизни - железа. Также высока вероятность недостатка витаминов С, В₁, В₆, В₁₂, А фосфора, магния, кальция, меди, цинка, а с 5,5 – 6 месяцев, в связи с резко возросшей мышечной активностью, и углеводов. К возрасту 6 месяцев уже у подавляющего большинства детей женское молоко не может обеспечить потребности ребёнка в энергии, минеральных солях и витаминах. Некоторые бурно развивающиеся дети с повышенной под­вижностью, часто болеющие будут испытывать недостаток питательных веществ ещё раньше. Поэтому на первом году жизни пита­ние ребенка постепенно расширяют, дополнительно вводят недостающие пищевые ингредиенты, витамины, минеральные соли.

Практической мерой по уменьшению вероятности дисбаланса питания являются различные схемы (виды) коррекции естественного вскармливания и своевременного введения прикорма.

Таблица 1. Коррекция по витаминам

Дефицит	Наименование продукта для восполнения дефицита	Сроки введения
Вит С. гр. В и Р	Соки фруктовые, овощные, ягодные	С -го мес.
Вит. А	Морковный сок, пюре, препарат вит. А жирорастворимый	С месяцев сезонно
Вит. Д	Препарат вит. Д , жирорастворимый, в виде холекальциферола в концентрации 25000 МЕ в 1 мл по 1 кап. (≈ 500 МЕ) ежедневно	С 2-3х недель жизни до 1 года, кроме летних месяцев

Прикорм - это новый для ребенка первого года жизни вид питания, который полностью заменяет одно молочное корм­ление. Блюда прикорма готовят в основном из растительных продуктов (овощи, фрукты, крупы), как основных источников минеральных веществ, в которых в первую очередь нуждается ребенок 5-6 месяцев и старше. В качестве источника животного белка вводят третий прикорм - творог с кефиром (или молоком).

В качестве первого прикорма здоровым детям с 6 месяцев жизни вводят овощные или фруктовые пюре – картофельное, капустное, морковное, свёкольное, кабачковое, яблочное, банановое (табл.2, 3, 4). Целью введения первого прикорма является восполнение возрастающей потребности ребёнка в микроэлементах и растительных белках.

Таблица 2. Выбор блюд для первого прикорма

Овощное пюре	5% каша «серая» на овощном отваре	5% каша молочная
Дети с: - анемией, - рахитом, - с проявлениями экссудативного диатеза - паратрофией	Здоровым детям с нормальными темпами прибавки массы тела	Здоровым детям, а также детям, с несколько пони­женным аплетитом, несколь­ко меньшими темпами при­бавки массы тела

Таблица 3.Выбор круп для блюд первого прикорма

Здоровым детям	Детям с паратрофией, анемий
Рисовая, гречневая, овсяная, кукурузная	Гречневая, овсяная

В качестве второго прикорма здоровым детям с 6,5 месяцев вводят каши молочные или безмолочные в случае аллергии на коровье молоко. Предпочтительны каши «серые» - овсяная, гречневая, из белых – рисовая. Ценным продуктом является кукурузная каша. Здоровым детям не рекомендуется манная каша, так как она содержит мало белка, но чрезвычайно богата углеводами и приводит к тучности детей.

Третий прикорм, представляющий собой чужеродный белок, желательно не вводить до 1 года жизни, если ребёнок хорошо развивается и не нуждается в дополнительном белке. Если у ребёнка аллергия на коровье молоко, то можно давать козье молоко или в часы дачи третьего прикорма можно комбинировать два первых блюда прикорма.

Ведущим этиологическим фактором а развитии пищевой аллергии у грудных детей являются белки коровьего молока. Среди обследованных детей сенсибилизация к белкам коровьего молока встречалась у 85%. Кроме того, довольно часто отмечалась гиперчувствительность к белкам банана (у 81%), куриного яйца (у 62%), глютену пшеницы (у 53%), протеинам риса (у 50%). Реже обнаруживалась сенсибилизация к белкам гречи (у 28%), картофеля (у 27%), кукурузы (у 12%), различных видов мяса (у 0-3%). У 76% детей выявлена поливалентная пищевая аллергия - сенсибилизация к 3-4 пищевым белкам и более .

На наш взгляд, при составлении гипоаллергенного рациона необходимо учитывать возможность развития перекрестных аллергических реакций на пищевые и непищевые антигены, обусловленных идентичностью или сходством аллергенных структур (табл. 1).

Сложность организации прикорма детям с пищевой аллергией обусловлена также нарушениями формирования кишечного барьера. Известно, что желудочно-кишечный тракт ребенка постоянно находится а контакте с чужеродными макромолекулами: бактериями, вирусами, белками, в том числе пищевыми антигенами, и является функциональным барьером между внутренней и окружающей средой. В норме у доношенных новорожденных детей повышенная проницаемость кишечного барьера значительно снижается вскоре после рождения. Изучение состояния кишечной проницаемости по величине всасывания а-лактальбумина женского молока в кровь у детей первых 3-5 мес жизни, страдающих атопиче-ским дерматитом, показало увеличение этого параметра в 2 раза по сравнению с таковым у здоровых новорожденных, что свидетельствовало о повышенной проницаемости желудочно-кишечного тракта и служило основанием для назначения гипоаллергенных легкоусвояемых диет .
Работах, относящихся к 90-м годам прошлого столетия, многократно указывалось на то, что первый прикорм детям с пищевой аллергией должен назначаться в более ранние сроки по сравнению со здоровыми детьми - с 3-3.5-месячного возраста. Такие сроки были обусловлены необходимостью полноценной замены в рационе ребенка ограничиваемых или исключаемых непереносимых молочных продуктов злаковыми, овощными и мясными блюдами прикорма [3]. С другой стороны, многолетний опыт показывает, что назначение детям с пищевой аллергией соков и фруктовых пюре с 3-4-месячного возраста нередко вызывает у них обострение кожных и гастроинтестинальных проявлений аллергии, в частности, появление диспепсических расстройств (срыгивания, колики, метеоризм, диарея). На наш взгляд, целесообразнее включать эти дополнительные факторы питания в рацион ребенка с атопией не ранее 5-6-месячного, после введения каш и овощных пюре.

В настоящее время имеется широкий ассортимент современных специализированных гипоаллергенных смесей, созданных на основе гидролизатов молочного белка для лечебного питания: Альфаре (Щвейцария), Нутрилон Пепти ТСЦ (Голландия), Нутрамиген и Прегести-мил (США), Туттели-Пептиди (Финляндия) и др. и лечебно-профилактической направленности: Хипп 1 и 2 (Австрия), Хумана ГА 1 и 2 (Германия), Фрисопеп (Голландия), а также безмолочных смесей на основе изолята соевого протеина (НАН "Нестле"(Швейцария), Нутрилон соя (Голландия), Сэмпер соя (Швеция), Фрисосой (Голландия), Хумана СЛ (Германия) и др. [6, 7]). Они полностью обеспечивают организм ребенка основными пищевыми веществами, энергией, витаминами, минеральными солями, микроэлементами. Так, наши исследования показали, что состояние белкового обмена у детей 4-5-месячного возраста, получавших исключительно данные смеси, практически не отличается от такового у детей, находящихся на естественном вскармливании. Поэтому использование современных специализированных продуктов для лечебного питания грудных детей с пищевой аллергией позволяет максимально приблизить сроки назначения прикорма к схеме, рекомендуемой для здоровых детей. Однако ингредиентный состав прикорма требует максимальной адаптации для конкретного ребенка [8] (табл. 2).

При пищевой аллергии необходимо стремиться приблизить диету к рациону питания здорового ребенка, внося определенные, а порой и существенные коррективы, проводя адекватные замены непереносимых продуктов.

Таблица 4.Сроки введения прикорма детям первого года жизни с пищевой аллергией (в сравнении со здоровыми детьми)

Пищевой продукт	Сроки введения продуктов и блюд, месяцы жизни
Здоровым детям	Детям с пищевой аллергией
Фруктовые, ягодные соки		3,5-4
Фруктовые пюре	6,5	4-4,5
Творог		Не назначается
Желток		Не назначается
Пюре овощное		5,5-6 (без добавлений молока)
Масло растительное		5,5-6
Каша(молочная)	6,5	5-5,5 (на соевой смеси или гидролизате белка)
Масло сливочное		5 (топленое)
Пюре мясное	7,5	6,5
Кисломолочные продукты		8-9 (при легкой степени сенсибилизации к белкам коровьего молока)
Сухари, печенье	7-8	7 (несдобные)
Хлеб пшеничный		9 (батоны второго сорта, «Дарницкий»)
Рыба	8-9	Не назначается