Внимание! На весах две гири: большая - десятки, маленькая - в пределах одного десятка килограммов и граммы.

Алгоритм действия медсестры при определении массы тела пациента:

1. Отрегулируйте весы.

2. Поставьте пациента на середину площадки весов, предварительно постелив медицинскую клеенку.

3. Откройте затвор весов.

4. Продвигайте гири на весах влево до тех пор, пока уровень коро­мысла весов не совпадет с контрольным.

5. Закройте затвор.

6. Посмотрите и запишите данные в температурный лист.

, Масса тела в норме в среднем определяется по формуле: РОСТ - 100. Например. Рост человека 163 см, таким образом нормальный вес его должен составлять 63 кг.

Наблюдение за удовлетворением потребности ДЫШАТЬ.

Удовлетворение потребности ДЫШАТЬ обеспечивает организм чело­века кислородом, необходимым для его нормальной жизнедеятельности. Различают внешнее и внутреннее дыхание. Внешнее дыхание - это достав­ка кислорода в кровь, внутреннее дыхание - перенос кислорода из крови к органам и тканям организма.

Внешнее дыхание

В легких, имеющих богатое кровоснабжение, постоянно происходит газообмен, в результате чего кровь насыщается кислородом и осво­бождается от углекислого газа. В альвеолы легких кислород поступает че­рез дыхательные пути при дыхании. Частота, глубина и ритм дыхания ре­гулируются дыхательным центром, расположенным в головном мозге. По­вышение содержания углекислого газа в крови вызывает возбуждение ды­хательного центра, приводящее к увеличению вентиляции легких (то есть, увеличению частоты, глубины и ритма дыхательных движений), а пони­жение - угнетает деятельность дыхательного центра, то есть к уменьше­нию вентиляции легкого (уменьшению частоты, глубины и ритма дыха­тельных движений).

В физиологических условиях дыхательные движения грудной клетки совершаются за счет сокращения главных дыхательных мышц, межребер­ных, диафрагмы и мышц брюшной стенки. Дыхание состоит из фаз вдоха и выдоха, который осуществляется в определенном постоянном ритме -16-20 в минуту у взрослых и 40-45 в минуту у новорожденных. Ритм дыха­тельных движений - дыхательные движения через определенные проме­жутки времени. Если эти промежутки одинаковые - дыхание ритмичное, если нет - аритмичное. При ряде заболеваний дыхание может быть по­верхностным или, наоборот, очень глубоким. Частота дыхания зависит и от положения тела: лежа - 14-16 в минуту, в вертикальном положении - 18-20. Изменяется частота дыхания в зависимости от режима физической ак­тивности: 12-14 в минуту во время сна, учащение при физической нагруз­ке. По продолжительности соотношение вдоха и выдоха, как 1:3

Различают три типа дыхания:

1) Грудной тип- дыхательные движения осуществляются в основном за счет сокращения межреберных мышц. При этом грудная клетка во вре­мя вдоха расширяется и слегка приподнимается, а во время выдоха сужи­вается и незначительно опускается. Такой тип дыхания характерен для женщин.

2) Брюшной тип- дыхательные движения осуществляются в основ­ном за счет сокращения мышц диафрагмы и мышц брюшной стенки. Дви­жение мышц диафрагмы повышает внутрибрюшное давление, и при вдохе брюшная стенка смещается вперед. При выдохе диафрагма расслабляется и поднимается, что смещает брюшную стенку назад. Этот тип дыхания еще называют диафрагменным. Он встречается преимущественно у муж­чин.

3) Смешанный тип- дыхательные движения совершаются одновре­менно при помощи сокращения межреберных мышц и диафрагмы. Такой тип встречается чаще всего у спортсменов.

При нарушении удовлетворения потребности ДЫШАТЬ может по­явиться одышка, то есть, нарушение ритма, глубины или частоты дыха­тельных движений.

В зависимости от затруднения той или иной фазы дыхания различают три вида одышки:

1) Инспираторная - затруднен вдох. Это бывает например, при попа­дании в дыхательные пути инородного тела или при любом меха­ническом препятствии.

2) Экспираторная - затруднен выдох. Такой тип одышки характерен для бронхиальной астмы, когда происходит спазм бронхов и брон­хиол.

3) Смешанный - затруднен и вдох и выдох. Такой тип одышки харак­терен для заболеваний сердца.

Если одышка резко выражена, заставляет пациента занимать вынуж­денное сидячее положение - такая одышка называется удушьем. Внезап­ный приступ удушья называется астмой.

Кроме описанных выше видов патологической одышки, различают физиологическую одышку, возникающую при значительной физической нагрузке.

При нарушении удовлетворения потребности дышать может изме­няться частота дыхательных движений. Если частота дыхательных движе­ний больше 20, такое дыхание называют ТАХИПНОЭ, если меньше 18-БРАДИПНОЭ.

Иногда одышка носит определенный характер и имеет соответ­ствующее название:

- дыхание Куссмауля

- дыхание Биота

- дыхание Чейн-Стокса

Таким образом критерием (признаком) внешнего дыхания является частота и ритм дыхания. В норме дыхание ритмичное, частота дыхатель­ных движений 16-20 в минуту.

Определяя частоту дыхательных движений, медсестра должна сделать вид, что она определяет частоту пульса. Следует отвлечь пациента от подсчета дыхательных движений, так как пациент будет стараться ей по­мочь и дышать при этом глубже, а значит, изменится качество дыхания.

Алгоритм подсчета числа дыхательных движений:

1. Возьмите пациента за руку так же, как для исследования Ps на лу­чевой артерии (тем самым отвлеките его внимание).

2. Другую руку положите на грудную клетку (при грудном типе ды­хания) или на эпигастральную область (при брюшном типе дыха­ния).

3. Подсчитайте число вдохов в 1 минуту.

Число дыхательных движений (частота) регистрируется в темпера­турном листе графическим способом.

Кашель - это защитный рефлекторный акт в виде резкого выдоха, при котором из дыхательных путей вместе с воздухом удаляются инородные вещества (слизь, мокрота, пыль), которые раздражают слизистую дыха­тельных путей.

Различают кашель:

по продолжительности:

• приступообразный

• непрерывный

• периодический

по тембру:

• лающий

• сиплый

по наличию мокроты:

• сухой

• влажный

Мокрота - это секрет слизистой дыхательных путей. Выделение мок­роты при кашле наблюдается при заболеваниях органов дыхания. С диаг­ностической целью определяют количество и свойства мокроты:

• запах

• цвет

• консистенцию

Внутреннее дыхание

Сердечно-сосудистая система обеспечивает доставку крови к органам и тканям путем поддержания определенного давления и скорости крово­тока в сосудистом русле. Критериями обеспечения внутреннего дыхания являются показатели пульса, артериального давления, а также цвет кож­ных покровов и слизистых.

Определение цвета кожных покровов и слизистых:

- бледность

- гиперемия (покраснение)

- цианоз (синюшность)

- желтушность

Определение артериального пульса.

Пульс (Ps) - это колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему. Характер пульса зависит от:

1) величины и скорости выброса крови сердцем,

2) состояния стенки артерии (эластичность).

Артериальный пульс ОБЫЧНО определяют на лучевой артерии.

Алгоритм определения пульса на лучевой артерии.

1. Пальцами правой руки охватите кисть пациента в области лучеза-пястного сустава.

2. Первый палец расположите на тыльной стороне предплечья.

3. II - IV пальцами нащупайте пульсирующую лучевую артерию и прижмите ее к лучевой кости.

4. Определяйте характеристики пульсовых волн в течение 1 минуты.

5. Необходимо определять пульс одновременно на правой и левой лучевых артериях, сравнивая их характеристики, которые в норме должны быть одинаковыми.

6. Данные, полученные при исследовании пульса на лучевой артерии, записывают в историю болезни или амбулаторную карту, отмеча­ют ежедневно красным карандашом в температурном листе. В графе "П" (пульс) представлены значения частоты пульса от 50 до 160 в одну минуту.

В диагностических целях можно определять пульс на других артери­ях:

на СОННОЙ При низком артериальном давлении чаще всего пульс на лу-АРТЕРИИ чевой артерии обнаружить очень трудно, поэтому производят

подсчет пульса на сонной артерии. Исследовать пульс надо поочередно с каждой стороны без сильного давления на арте­рию. При значительном давлении на артериальную стенку возможны: резкое замедление сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца, обморок, головокружение, судо­роги. Пульс пальпируется на боковой поверхности шеи кпе­реди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы между верх­ней и средней третью.

на БЕДРЕННОЙ Пульс исследуют в паховой области при выпрямленном АРТЕРИИ бедре с небольшим поворотом кнаружи.

на ПОДКОЛЕН- Пульс исследуют в подколенной ямке в положении пациента НОЙ АРТЕРИИ лежа на животе.

на ЗАДНЕЙ Пульс исследуют за внутренней лодыжкой, прижимая к ней

БОЛЫЫЕБЕР- артерию.

ЦОВОЙ

АРТЕРИИ

на АРТЕРИИ Пульс исследуют на тыльной поверхности стопы, в прокси-ТЫЛА СТОПЫ мальной части первого межплюсневого пространства

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ - (АД )

Это давление крови на стенки артерий. Оно зависит от:

- величины сердечного выброса

- тонуса артериальной стенки

Кроме этих основных факторов, на величину АД оказывает влияние также количество циркулирующей крови, ее вязкость, колебания давления в брюшной и грудной полостях и многие другие факторы.

Максимального уровня АД достигает во время сокращения (систолы) левого желудочка сердца. При этом из сердца выталкивается около 70 мл крови. Давление это называется систолическим. В норме оно достигает 100-140 мм рт. ст. АД выражается в единицах - миллиметр ртутного стол­ба (мм рт. ст.).

Во время паузы между сокращениями желудочков сердца (то есть диастолы), стенки аорты и крупных артерий начинают сокращаться и про­талкивать кровь в капилляры. Давление крови постепенно падает и к кон­цу диастолы достигает максимальной величины: 60-90 мм рт. ст.. Это дав­ление называется диастолическим.

Разница между систолическим и диастолическим АД - это ПУЛЬСО­ВОЕ давление

О величине АД можно судить после его определения с помощью ап­парата сфигмоманометра (тонометра). Основой методики является аус-культация (выслушивание).

Достоверные показатели будут получены при измерении АД у паци­ента в положении сидя или лежа на обеих руках после 10-15 минут отды­ха. Измеряется не менее 3-х раз с интервалом в 5 минут. Берется средний показатель.

В норме величина АД зависит от индивидуальных особенностей, об­раза жизни.

АД - величина лабильная, изменчивая.

В течение дня АД колеблется: утром АД ниже, а вечером - выше. С возрастом АД постепенно повышается. Это обусловлено и физической, и психоэмоциональной нагрузкой.

Несмотря на значительные колебания уровня АД, в организме су­ществуют сложные механизмы регуляции уровня АД, которые стремятся вернуть АД к норме. Часто наблюдаются нарушения механизмов регуля­ции нормального уровня АД.

Повышение АД называется артериальной гипертензией, Понижение АД называется артериальной гипотензией.

АД фиксируется в виде цифровой дроби в истории болезни (в амбула­торной карте). В температурном листе - графически в виде столбика верх­няя граница обозначает систолическое АД, а нижняя - диастолическое АД.

Алгоритм измерения АД:

Измеряют АД обычно 2-3 раза с промежутками 5 минут, при этом воздух из манжетки надо выпускать каждый раз полностью.

1. Положите манжетку тонометра на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба. Одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки.

Закрепите манжетку так плотно, чтобы между ней и плечом входил только один палец.

2. Положите правильно руку пациента в разогнутом положении, ла­донью вверх, мышцы расслаблены.

3. Соедините манометр с манжеткой. Стрелки манометра должны быть на нулевой отметке шкалы.

4. Нащупайте пульс на плечевой артерии в области локтевой ямки и поставьте на это место фонендоскоп.

5. Закройте вентиль на груше и накачайте в манжетку воздух. Воздух „нагнетайте до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям

манометра не превысит примерно 30 мм рт. ст. тот уровень, при котором перестает определяться пульсация лучевой артерии.

6. Откройте вентиль и медленно, со скоростью не более 20 мм рт. ст. в секунду, выпускайте воздух из манжетки. Одновременно фонен-

_г\# доскопом выслушивайте тоны на плечевой артерии и следите за показателями шкалы манометра.

7. При появлении над плечевой артерией первых звуков отметьте _v , уровень систолического давления.

8. Отметьте величину диастолического давления, которая соответст­вует моменту полного исчезновения тонов на плечевой артерии.

9. Данные измерения АД запишите в виде дроби (в числителе - сис­толическое давление, а в знаменателе - диастолическое).

Подчеркиваем еще раз! АД нужно измерять 3 раза. За достоверный брать средний результат, так как учитывается реакция сосудов на сжатие (может быть спазм, в таком случае АД выше).

Наблюдение за удовлетворением потребности ВЫДЕЛЯТЬ

Накопление жидкости в тканях или полостях организма называется отеками. Отеки бывают скрытыми и явными.

Явные отеки определяют по изменению сглаживающего рельефа оп­ределенных частей тела. Например, нога в области голеностопного сустава и стопы имеет определенный рельеф (изгибы, костные выступы). При на­личие отеков эти выступы и изгибы исчезают (сглаживаются). Определить явные отеки можно также путем надавливания на кожу и подкожную жи­ровую клетчатку пальцем в месте, где они близко соприкасаются с костью, например, передняя поверхность голени в средней ее трети. При наличии отеков на этом месте образуется отчетливая ямка, которая длительное время не исчезает. Кожа в области отека становится сухой, гладкой, блед­ной, шелушащейся, мало чувствительной к теплу. На коже отпечатывают­ся складки белья. Защитные свойства кожи при отеках понижаются. В свя­зи с этим медсестра должна быть очень внимательна при уходе за пациен­тами.

Появлению явных отеков предшествует скрытый период задержки жидкости (скрытые отеки), который проявляется уменьшением количества выделяемой мочи и нарастанием массы тела.

Скрытые отеки определяются следующим образом:

1) Проводят контрольное взвешивание пациента. Под контрольным I взвешиванием понимают ежедневное взвешивание пациента на одних и

тех же весах, в одно и то же время (утром натощак) в одной и той же оде­жде и при опорожненном мочевом пузыре и кишечнике. Если вес нараста­ет, это говорит о наличии скрытых отеков.

2) Измерение водного баланса пациента. Под водным балансом пони­мают соотношение количества потребленной и выделенной за сутки жид­кости. В норме за сутки должно потребляться 1,5-2 литра воды, а выде­ляться 70-80% выпитого.

Отеки могут появиться не только в тканях, но и полостях. Скопление жидкости в определенной полости имеет свое название:

- в брюшной полости - асцит;

- в грудной полости - гидроторакс;

- обширные отеки всего тела называются анасарка.

Наблюдение за физиологическими отправлениями:

В норме у человека стул ежедневно в одно и то же время. Характер стула:

стул оформленный (колбасовидной формы), от светлого до темноко-

ричневого цвета, без патологических примесей (слизь, кровь, гной).

Мочеиспускание несколько раз в день (в зависимости от выпитой жидкости) безболезненное, моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, с нерезким запахом.

Наблюдение за удовлетворением потребности ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА

Известны физиологические колебания температуры в течение дня: разница между утренней и вечерней температурой составляет в среднем 0,3-0,5 градусов.

У людей пожилого и старческого возраста температура тела несколь­ко ниже, чем у молодых и среднего возраста. В раннем детском возрасте отмечается особая неустойчивость температуры тела с большими колеба­ниями в течение дня.

В норме температура тела несколько повышается после приема пищи, выполнения физической нагрузки, выраженном эмоциональном состоя­нии, у женщин в период беременности и менструальном периоде. У здоро­вых людей в норме температура тела колеблется в зависимости от физио­логического состояния в пределах 0,5 °С. Также в норме температура тела, измеряемая на коже (в естественных складках) ниже на 0,5-0,8 °С темпе­ратуры на слизистых (полость рта, прямая кишка, влагалище).

Температура тела в подмышечной области в норме 36-37 °С.

Исходя из вышесказанного, температуру тела принято измерять два раза в день - утром после сна и натощак (7-9 часов) и вечером после днев­ного отдыха и перед ужином (17-19 часов).

В отдельных случаях (по назначению врача), температуру тела изме­ряют через каждые 3 часа - что называется измерение профиля температу­ры. Если температуру необходимо измерять чаще, то врач указывает необ­ходимый интервал времени при назначении профиля температуры.

Температуру тела обычно измеряют максимальным медицинским термометром. Он имеет корпус из тонкого стекла, один конец которого за­нимает резервуар с ртутью. От него отходит капилляр, запаянный на дру­гом конце. Ртуть нагреваясь и увеличиваясь в объеме, поднимается по ка­пилляру^ вдоль которого расположена шкала термометра. Шкала рассчита­на на определение температуры тела с точностью до 0,1 °С, для чего на ней имеются соответствующие деления. Медицинским термометром мож­но измерить температуру тела от 34 °С до 42 °С. Термометр показывает максимальную высоту подъема столбика ртути и поэтому называется мак­симальным. Но самостоятельно ртуть не может опуститься в резервуар, так как этому препятствует резкое сужение капилляра в нижней его части.

ВНИМАНИЕ! Возвратить ртуть в резервуар можно только после встряхивания термометра до снижения столбика ртути ниже 35°С.

После проведения манипуляции термометр необходимо подвергнуть дезинфекции: погружение полное или 4/5 длины резервуаром вниз в 3% раствор хлорамина на 15 минут, или в 3% раствор перекиси водорода на 80 минут. Емкость, содержащая дезраствор, должна быть из темного стек­ла, так как на свету раствор быстро теряет свои свойства.

ВНИМАНИЕ! В связи с тем, что у пациентов наблюдаются кож­ные аллергические реакции на хлорамин, после дезинфекции термометр обязательно промыть под проточной водой Затем термометры вытирают и хранят в сухом виде в стакане на дно которого кладут вату