Инкубационный период составляет 10—45 дней (чаще 12—21). 4 страница

Распростране­ние по аксонам к нервным ганглиям

Формирование

и стимуляция

защитных

реакций

Вирусемия

Тройничные ганглии (ВПГ-1)

Сакральные ганглии (ВПГ-2)

Размноже­ние вирусов

Латенция

Продвижение по афферент­ным нервным путям (пери­ферические чувствительные нервы)

Генерали­зованные поражения

Висцеральные поражения

Кожно-слизис-тые поражения

--------- ж---------

V У

Освобожде­ние от ВПГ, вызвавших первичное заболевание или рецидив

Рецидив

Активация латентной ин­фекции (за счет части латентных вирусов)

Рис.4

Патогенез герпетической инфекции (первичное заражение и рецидив):

------------------ острый процесс;

------------- — рецидив

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

94------------------------------------------------------------------------------------------------------

вскрытия пузырьков (через 1—3 дня) образуются множественные поверхностные эрозии, которые местами сливаются. Жжение и боль в зоне поражений заставляют больных отказываться от пищи, они могут только пить воду.

Локализация поражений на слизистой оболочке десен и твердого нёба часто приводит больных не к инфекционисту, а к стоматологу, тем более, что эрозии, локализующиеся на деснах, бывают обычно крупнее, чем те, которые образуются на слизистой оболочке щек, нёба, миндалин.

Первые везикулезные элементы появляются на слизистой обо­лочке твердого и мягкого нёба, задней стенке глотки и на миндали­нах, давая клинику фарингита (першение и боль в горле, покашлива­ние) . Такая патология часто проходит под традиционным диагнозом «ОРЗ», особенно если местные проявления сочетаются с хотя бы умеренно выраженными общетоксическими симптомами.

Поражения слизистой оболочки щек, десен и языка обычно появ­ляются несколько позже, к тому же они встречаются реже (пример­но у !/з больных с такой формой герпетической инфекции). Пораже­ние языка характеризуется появлением жжения и мелких поверх­ностных пузырьков.

Лихорадка может сохраняться до недели, эрозии полностью эпи-телизируются через 1—2 нед, примерно столько же сохраняется ре­гионарный лимфаденит.

Эта форма герпетической инфекции может рецидивировать, при рецидивах общетоксические явления могут даже отсутствовать. По­ражения десен встречаются чаще, а вот явления фарингита для ре­цидивов не характерны.

2. Герпетическое поражение каймы губ (herpes labialis) как следс­твие первичного инфицирования бывает редко и возникает главным образом в сочетании с поражением слизистой оболочки полости рта у лиц с иммунодефицитом разного генеза. Но это — наиболее частая форма рецидивирования инфекции, вызванной ВПГ-1, даже если первичное поражение локализовалось в другом месте.

За сутки, а иногда за несколько часов до появления высыпаний в зоне будущих пузырьков появляются несильное чувство напряже­ния, жжения, болезненность, гиперемия, а затем на отечном гипе-ремированном фоне возникают пузырьки (единичные или группа). Отдельные везикулы могут сливаться, образуя зону сплошного по­ражения. Содержимое пузырьков мутнеет. Они могут вскрываться, образуя поверхностные эрозии, постепенно покрывающиеся короч­кой, или же подсыхать, не вскрываясь. Дефекта (рубца) на месте ве­зикул не остается.

Herpes labialis может сочетаться с появлением подобных пузырь­ков и на коже входа в нос (herpes nasalis).

ПРОСТОИ ГЕРПЕС

Характерны ли для этой формы герпетической инфекции об­щетоксические симптомы, сказать сложно. Дело в том, что herpes labialis считается надежным маркером иммуносупрессивных состо­яний, у некоторых людей он закономерно сопровождает даже нетя­желые простудные заболевания, стрессы, для которых характерно хотя бы небольшое нарушение общего состояния. Можно говорить даже о том, что если «вдруг» появляется herpes labialis у практичес­ки здорового человека, то стоит поискать причину, которая спрово­цировала его рецидив и которая может оказаться достаточно серь­езной. Длительно сохраняющийся или часто рецидивирующий гер­пес — показатель неблагополучия в организме, чаще всего связанно­го с нарушением иммунной системы.

Характерно, что при всех последующих рецидивах высыпания обычно появляются на тех же местах, на которых локализовались при первом рецидиве.

3. Герпетические поражения кожи. Чаще всего они возникают
при непосредственной инокуляции вируса в поврежденную кожу. В
этом случае в зоне инокуляции появляются везикулы, затем пусту­
лы, расположенные группой или одиночные. Значительной местной
болезненности не бывает, но общетоксические симптомы возмож­
ны, если велика зона поражения.

Как вариант кожного герпеса описывают «герпес гладиаторов» — обширные кожные высыпания, которые возникают у борцов при тесном контакте с соперником, имеющим активный процесс на ко­же или слизистых оболочках, вызванный ВПГ. В таких случаях зона поражения бывает достаточно обширной, локализуется на коже гру­ди, лица, рук. Появлению везикулезных высыпаний предшествуют общетоксические проявления — лихорадка, миалгия, головная боль и др., сохраняющиеся в течение всего периода болезни (1—2 нед). У больных в это время можно обнаружить элементы высыпаний на разных стадиях — везикулы, пустулы, эрозии, корочки.

Кожные высыпания обычно возникают при первичном инфици­ровании, рецидивы для них не характерны.

Возможно возникновение кожных поражений в виде группы от­дельных мелких пузырьков в результате аутоинокуляции (при на­личии активного процесса какой-либо другой локализации). Они возникают через 2—3 дня после основных, могут локализоваться по­близости от первичного очага или отдаленно (в этих случаях нельзя исключить возможность распространения вируса и по нервам).

4. Герпетический панариций является одной из довольно редких
форм герпетических поражений. Он возникает в случае непосредс­
твенного проникновения вируса через поврежденную кожу (чаще
при прямом контакте). Процесс может развиться как при контакте с
экзогенным материалом, так и в результате аутоинокуляции при на-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
96-------------------------------------------------------------------------------------

личии у больного первичного кожного, слизистого или генитального герпеса (поэтому герпетический панариций иногда описывают как осложнение одной из этих форм). Обычно поражается один палец, процесс локализуется в области «подушечки». При этом в зоне пора­жения возникают выраженная боль, напряжение, отек, гиперемия. Мелкие пузырьки, появляющиеся чаще в области ногтевого ложа и на конце пальца, быстро превращаются в пустулки. Характерны об­щетоксические явления — лихорадка, мышечная боль, увеличение подмышечных лимфатических узлов.

Процесс может рецидивировать. Очень важна четкая дифферен­циация от гнойно-воспалительного процесса, поскольку неоправ­данное хирургическое вмешательство будет только утяжелять тече­ние болезни.

5. Герпетическая экзема (варицелеформные высыпания Капо-
ши) — одна из наиболее тяжелых форм герпетической инфекции.
Развивается она у лиц с хроническими заболеваниями кожи, чаще
всего с экземой. При этом на экзантематозных участках появляются
новые высыпания, герпетические: они обычно крупнее, чем при дру­
гих формах, нередко сливаются. Содержимое пузырьков часто бы­
вает геморрагическим. Высыпания сочетаются с общетоксическими
симптомами, регионарным лимфаденитом. Заживление возникших
дефектов происходит медленно, нередки рецидивы.

В большинстве случаев герпетическая экзема возникает на фоне поражений слизистой оболочки полости рта или генитальных пора­жений как при первичном инфицировании, так и (чаще) при рециди­вах. В развитии и прогрессировании процесса принимают участие и иммунопатологические реакции: в биоптатах кожи из зоны пораже­ния обнаружены ЦИК, содержащие ВПГ.

Герпетические высыпания при упорном течении или рецидивах не ограничиваются зоной экзематозных поражений, они могут рас­пространяться и за ее пределы.

Тяжесть течения этой фомы обусловлена и тем, что нередко про­цесс может сочетаться с висцеральными поражениями, что всегда прогностически неблагоприятно.

6. Герпетические поражения глаз — одна из немногих форм герпе­
тической инфекции, «привязанная» с самого начала к единому типу
вируса — ВПГ-1. При первичном заражении процесс может ограни­
читься фолликулярным конъюнктивитом, блефаритом с мелкими
бесцветными пузырьками по краю век или поверхностным древо­
видным кератитом, возможно появление неглубокой язвы на рого­
вице.

Больные жалуются на чувство жжения в глазах, фотофобию, на­рушение зрения. При осмотре определяются отек век, увеличение околоушных и заднешейных лимфатических узлов. Чаще пораже-

ПРОСТОИ ГЕРПЕС

97

ние бывает односторонним. Возможны и более серьезные повреж­дения, связанные с проникновением вируса во внутренние струк­туры глаза — паренхиматозный увеит, хориоретинит, глубокая язва роговицы (острый некротический ретинит).

Процесс продолжается довольно длительно — до 2—3 нед, к тому же угроза вторичного инфицирования достаточно велика, что может пролонгировать течение болезни и способствовать более глубокому внедрению вируса в ткани глаза.

Заболевание может рецидивировать, при этом увеличивается и вероятность повреждения глубоких структур глаза, что связывают с развивающимися при рецидивах иммунопатологическими реакция­ми. Хориоретинит чаще возникает у лиц с иммунодефицитом.

7. Генитальный герпес. Слизистая оболочка влагалища и уретры является одной из наиболее чувствительных к ВПГ структур, особен­но к ВПГ-2.

Первичное инфицирование сопровождается общетоксическими симптомами, которые появляются раньше, чем местные измене­ния, — лихорадка (в отдельных случаях до 39 °С ), миалгии, артрал-гии, головная боль.

Спустя 6—24 ч, а иногда и позже у женщин появляется боль вни­зу живота, отечность половых губ, регионарный лимфаденит, а при исследовании можно обнаружить на наружных половых органах, а также во влагалище и даже на шейке матки элементы высыпаний — везикулы, пустулы, эрозии. Имеются данные о том, что у женщин при первичном генитальном герпесе поражается не только влагали­ще, но и почтиY 80 % заболевших в процесс вовлекаются мочевыво-дящие пути, что проявляется дизурическими явлениями. Гениталь­ный герпес у женщин может протекать с явлениями эндометрита, сальпингита.

У мужчин дизурические явления на фоне интоксикации — ос­новные клинические проявления инфекции. При осмотре везику­лы и пустулы на отечном фоне могут выявляться на половом члене, в уретре (при уроскопии), возможны клинические проявления про­статита.

Рецидивы генитального герпеса в большинстве случаев обуслов­лены ВПГ-2 (даже если первичная атака генитального герпеса была вызвана ВПГ-1, рецидивы ВПГ-1 возникают главным образом в фор­ме herpes labialis без поражения гениталий). Если все-таки причиной рецидивов является ВПГ-1 (что бывает очень редко), они протекают легче, чем при инфицировании ВПГ-2. Да и вообще рецидивам гени­тального герпеса свойственно более легкое течение, нередко обще­токсический синдром бывает незначительным или даже отсутству­ет. При рецидивах процесс на половых губах у женщин бывает пре­имущественно односторонним, чаще поражаются малые губы. Иног-

„Д,— 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

98------------------------------------------------------------------------------------------------------

да высыпания обнаруживаются не только на половых органах, а и на лобке, в паховых складках, на внутренней поверхности бедер.

Как при первичном инфицировании, так и при рецидивах отмеча­ется увеличение паховых лимфатических узлов.

В основном генитальный герпес передается при половых контак­тах на фоне активной инфекции. Но вирус выявляется в моче, спер­ме, содержимом влагалища и у лиц без явных признаков герпетичес­кой инфекции, поэтому заразиться можно и в период такого мнимо­го благополучия.

У 5 % женщин, обращающихся к врачам по поводу уретрита и не имеющих генитальных поражений, обнаруживали ВПГ-2.

8. Герпетический проктит возникает главным образом при аналь­ных сексуальных контактах. Помимо общетоксических явлений при первичном инфицировании появляются боль при дефекации, тенез-мы, иногда в кале появляется примесь свежей крови. При осмотре можно обнаружить гиперемию параректальной области, нередко с располагающимися на ней эрозиями и везикулами. При ректорома-носкопии на расстоянии до 10 см слизистая оболочка отечна, с по­верхностными, местами кровоточащими эрозиями. Паховые лим­фатические узлы увеличены. Боль в животе, возникающая у таких больных, может быть обусловлена увеличением мезентериальных лимфатических узлов. Заболевание может рецидивировать.

II. Поражение нервной системы. 1. Энцефалит (менингоэнцефа-лит) может возникать при первичном инфицировании; в большин­стве случаев (особенно у взрослых) он развивается уже на фоне кожно-слизистых поражений. Но у молодых людей и у детей воз­можно развитие энцефалита как самостоятельной патологии, при этом допускают возможность проникновения вируса в мозг по обо­нятельным нервам. У детей в США ВПГ является почти в 20 % случа­ев причиной острого спорадического вирусного энцефалита.

Для энцефалита характерно острое, внезапное начало, высокая лихорадка, рано появляются психоэмоциональные нарушения, а иногда и судорожные припадки, очаговые неврологические симпто­мы, парезы и даже параличи. Менингеальные знаки при этом могут быть весьма умеренными или даже отсутствовать.

В отдельных случаях герпетический энцефалит может развивать­ся постепенно. Первыми проявлениями болезни бывают лишь изме­нения поведения больного (психоэмоциональные нарушения) или неопределенные неврологические боли. Спутанность сознания, на­рушение чувствительности, очаговые симптомы, вплоть до судорог и комы, могут развиться лишь спустя несколько недель.

2. Асептический герпетический менингит практически не регист­рируется как самостоятельное заболевание. Чаще он выявляется на

ПРОСТОИ ГЕРПЕС

фоне герпетической инфекции другой локализации, преимущест­венно генитального герпеса, вызванного ВПГ-2.

Протекает такой менингит, как правило, нетяжело, а во многих случаях клинические проявления бывают настолько незначительны­ми, что его обычно «просматривают», тем более, что общетоксичес­кие признаки (головная боль, лихорадка) принимают за проявление герпетической генитальной инфекции.

Иногда заподозрить такой менингит помогают сроки его разви­тия — менингеальные знаки могут появиться не только в разгар ге­нитального герпеса (3—4-й день), но и в конце 2-й недели, когда мест­ные проявления начинают угасать.

Основные признаки герпетического менингита — головная боль, фотофобия; менингеальные знаки бывают нерезко выражены или даже отсутствуют. В таких случаях диагноз подтверждают выявле­нием повышенного лимфоцитарного цитоза и обнаружением вирус­ной ДНК в ликворе методом ПЦР.

Заболевание протекает благоприятно, очаговые неврологические симптомы отсутствуют, сознание остается ясным, обратное разви­тие начинается уже через 3—4 дня после появления первых симпто­мов. Общая длительность — 5—10 дней.

3. Автономные радикулопатиимогут протекать в виде поперечно­го миелита и крестцовой радикулалгии. Основным доказательством участия ВПГ в этой патологии является обнаружение на аутопсии в соответствующих нервных ганглиях ДНК-вируса. Кроме того, име­ются сообщения о возникновении таких поражений у больных с активной герпетической инфекцией в области гениталий и прямой кишки.

III Висцеральные герпетические поражения. Наиболее частыми висцеральными объектами для ВПГ являются легкие, печень, пище­вод.

/. Герпетическая пневмония. ВПГ может поражать слизистую обо­лочку не только ротоглотки, но также трахеи и бронхов (при воздуш­но-капельном распространении). Верифицировать такие поражения бывает очень сложно, тем более, что они часто сочетаются с измене­ниями в ротоглотке, поэтому обычно проходят под общим диагнозом «ОРЗ» (в некоторых классификациях герпетическое ОРЗ выделяют даже в отдельную нозологическую форму).

На фоне иммуносупрессии инфекция, локализовавшаяся перво­начально в верхних дыхательных путях, может затем распростра­ниться в нижние отделы, в результате чего в интерстициальной тка­ни легких возникают очаги воспаления с последующим их некроти-зированием (очаговые некротические пневмониты). Гематогенная диссеминация вируса из первичного очага может стать также при­чиной развития тяжелых двусторонних интерстициальных пневмо-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
100-------------------------------------------------------------------------------------

ний. Протекают такие пневмонии тяжело, а так как возникают пре­имущественно у лиц с иммуносупрессией, сопровождаются высо­кой летальностью.

2. Герпетический гепатит может развиваться как в сочетании с герпетическими проявлениями другой локализации, так и вне явной связи с ними, даже у иммунокомпетентных лиц. Для него характер­ны преимущественно острое начало, лихорадка на фоне желтухи, увеличение печени и селезенки. О поражении печени свидетельс­твует высокая активность клеточных ферментов. При тяжелом те­чении гепатита (что бывает редко) возможны нарушения в сверты­вающей системе крови, вплоть до развития ДВС-синдрома, кровоте­чения.

3. Герпетический эзофагит развивается в результате проникнове­ния инфекции непосредственно из ротоглотки при активном про­цессе или на фоне реактивации латентной инфекции и дальнейшего ее распространения по n.vagus (в этом случае признаки поражения другой локализации могут отсутствовать).

Для него характерно преобладание местных симптомов — жже­ние и боль за грудиной, периодически возникающие спазмы. Боль­ные быстро теряют массу тела, так как не могут принимать пищу. При эзофагоскопии выявляются множественные язвы, преимущес­твенно мелкие, поверхностные, расположенные на гиперемирован-ном фоне. Постепенно усиливается отечность тканей, их разрыхлен-ность, возникают спазмы пищевода.

Процесс имеет тенденцию к затяжному течению, особенно на фо­не развивающегося дефицита питания у лиц с иммунодефицитом.

IV.Генерализованный герпес развивается почти исключительно
у лиц с иммунодефицитом (в том числе у ВИЧ-инфицированных) и
новорожденных. При этом возникают одновременно не только кож­
ные, слизистые и/или генитальные поражения, но и множественные
висцеральные, при которых вовлекаться в процесс могут печень,
легкие, пищевод и другие органы (почки, поджелудочная железа,
надпочечники, кишечник); могут развиваться энцефалит или менин-
гоэнцефалит. Таким образом возникает очень пестрая картина бо­
лезни с полиоргаиными проявлениями.

Кожные поражения у таких больных могут быть обширными и ло­кализоваться на разных участках тела; везикулы на слизистых обо­лочках, сливаясь, образовывают почти сплошную раневую поверх­ность.

Заболевание протекает очень тяжело, без лечения почти все боль­ные погибают.

V.Герпес новорожденных развивается главным образом у детей,
рожденных матерями с первичным генитальным герпесом. Возмож­
но заражение во время родов и от матерей с рецидивом герпетичес-

ПРОСТОИ ГЕРПЕС

101

кой инфекции и даже с бессимптомным течением, если в вагиналь­ном секрете есть вирус, но опасность в этом случае меньше, так как у ребенка уже имеются IgG, полученные от матери в период внутри­утробного развития.

При заражении ВПГ при родах (чаще всего это ВПГ-2) симптомы заболевания (вялость, лихорадка, отказ от еды) появляются уже че­рез несколько дней. Инфекция имеет тенденцию к генерализации, поэтому быстро возникают и прогрессируют признаки полиорган­ных повреждений. Почти закономерно вовлекается в процесс ЦНС, проявлением энцефалита могут быть судороги. Наиболее сложными для диагностики бывают случаи, протекающие без кожных и слизис­тых высыпаний. С подобной клинической симптоматикой возможно течение болезни, если заражение произошло в первые 6 нед после рождения ребенка при уходе за ним. Летальность при таких формах очень высока — до 80 %, хотя возможны и благоприятные исходы, а в дальнейшем нормальные рост и развитие ребенка.

Если заражение происходит внутриутробно, то велика вероят­ность различных аномалий развития (при заражении в ранние сро­ки) или рождения ребенка с признаками генерализации и/или ор­ганных повреждений, чаще всего ЦНС (при инфицировании в позд­ние сроки).

VI. Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных протекает тяжело и может быть непосредственной причиной смерти. Кожные высыпания имеют тенденцию к распространению и не склонны к самопроизвольному излечению. Заболевание может приобретать генерализованный характер с мультиорганными повреждениями. Часто в процесс вовлекается ЦНС. Поражение глаз нередко прояв­ляется хориоретинитом. Течение герпетической инфекции у таких больных часто осложняет присоединение вторичной инфекции с развитием пневмонии, пиелита, цистита, абсцессов и гнойников.

Осложнения.Возможные осложнения столь же многочисленны, как и количество клинических форм герпетической инфекции.

Наиболее частые — инфицирование раневых поверхностей с раз­витием местных гнойно-воспалительных процессов различной лока­лизации и распространенности и даже сепсиса.

Течение заболевания может осложниться кахексией (при эзофа-гите), мозговой комой и стойкими неврологическими нарушениями (при энцефалите), ДВС-синдромом (при гепатите), дистресс-синдро­мом (при пневмониях), выкидышами и мертворождением (на фоне беременности), потерей зрения.

Исходы.ВПГ вызывает хроническую инфекцию. Пока нет средств, которые могли бы полностью избавить от нее, можно до­биться лишь более или менее стойкой ремиссии.

У иммунокомпетентных лиц инфекция в большинстве случа-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

102-------------------------------------------------------------------------------------

ев протекает благоприятно, хотя и периодически рецидивирует (ВПГ-2— чаще). Очень тяжело заболевание протекает у новорож­денных и ВИЧ-инфицированных, давая высокую летальность.

ВПГ-2 является одной из основных причин развития рака шейки матки.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. Количество лейкоцитов обычно бывает нор­мальным или незначительно сниженным, со сдвигом формулы впра­во (лимфомоноцитоз). При частом рецидивировании возможна тромбоцитопения. СОЭ нормальная или умеренно увеличена.

Анализ мочи — без особенностей. Но в случаях, протекающих с клиническими симптомами уретрита, возможно появление лейко­цитов и свежих эритроцитов.

Копроцитограмма — лейкоциты и эритроциты будут обнаруже­ны при герпетическом проктите.

Спинномозговая жидкость. При энцефалите чаще не изменена, возможно лишь повышение ликворного давления. При менингите цитоз может колебаться в пределах 10—1000 клеток в 1 мкл, преобла­дают лимфоциты. У новорожденных в клеточном составе возможно преобладание полиморфноядерных лейкоцитов. Белок незначитель­но повышен, сахар в норме.

Биохимические методы исследования. Их целесообразность и ин­формативность определяются клинической формой болезни. При гепатите следует провести исследования, характеризующие степень цитолиза (АлАТ, АсАТ), исследовать уровень билирубина и его фрак­ций, общего белка. Контроль за показателями свертывающей систе­мы крови необходим при угрозе развития или при наличии ДВС-син-дрома.

Дополнительные методы диагностики. Поскольку рецидивы гер­петической инфекции возникают главным образом на фоне имму­нодефицита, изучение иммунологического статуса поможет вы­явить эту причину.

В зависимости от клинической формы болезни могут потребо­ваться проведение офтальмоскопии, эзофагоскопии, ларингоско­пии, уроскопии, бронхоскопии, вагинального исследования с помо­щью зеркал и использование других методов с привлечением к ис­следованию специалистов самого различного профиля.

Методы специфической диагностики. Наиболее простым и доступ­ным методом является проба Цанка — исследование под микроско­пом фиксированных в абсолютном спирте мазков из содержимого везикул и соскобов, взятых в зоне поражения, — позволяющая обна­ружить гигантские многоядерные клетки с внутриядерными вклю­чениями (тельца Каудри). Но по внешнему виду таких клеток нельзя различить, каким вирусом они поражены — ВПГ или VZV. Для этого

ПРОСТОИ ГЕРПЕС

на следующем этапе потребуются исследования, позволяющие вы­явить специфические вирусные антигены (см. далее). К тому же этот метод, даже при наличии явной инфекции, дает возможность вы­явить подобные клетки не более чем у 60—65 % обследуемых.

В содержимом влагалища женщин такие клетки относительно легко обнаруживают при помощи окрашивания по Папаниколау (Papanicolaou).

Менее доступна обычным лабораториям электронномикроско-пическая техника, позволяющая более детально изучить структуру внутриядерных включений.

Для выделения вируса чаще используют клетки хорионалланто-исной оболочки куриных эмбрионов. Материалом для исследования служит содержимое везикул, эрозий, цервикального канала, уретры и др. В зараженных культурах через несколько дней обнаруживает­ся цитопатический эффект —- появляются белесоватые округлые бляшки, более крупные при заражении ВПГ-2.

Вирус может быть выделен путем внутримозгового заражения исследуемым материалом новорожденных мышей. Через 2—4 дня у них развиваются симптомы энцефалита, а затем с помощью специ­альных методов (РИФ, РН и др.) проводят идентификацию выделен­ного возбудителя.

Вирус может быть выделен на кроликах (нанесение содержимого везикул на скарифицированную роговицу вызывает развитие спе­цифического герпетического кератита).

Однако вирусологический метод тоже не обладает очень высокой надежностью: вероятность выделения вируса значительно выше при первичном инфицировании, особенно в первые дни болезни, менее вероятно обнаружение его при рецидивах и у лиц с бессимптомным течением инфекции. В этих случаях значительно большую помощь может оказать ПЦР.