Лицензияны және (немесе) лицензияға қосымшаны қайта ресімдеуге арналған заңды тұлғаның өтiнiші

_______________________________________________________________
(лицензиардың толық атауы)
_____
(заңды тұлғаның (соның ішінде шетелдік заңды тұлғаның) толық атауы,
мекенжайы, бизнес-сәйкестендіру нөмірі, заңды тұлғаның
бизнес-сәйкестендіру нөмірі болмаған жағдайда – шетелдік заңды тұлға
филиалының немесе өкілдігінің бизнес-сәйкестендіру нөмірі)
______________________________________________________ жүзеге асыруға
(қызметтiң түрi және (немесе) қызметтің кіші
түрінің(-лері) толық атауы)
20___ жылғы «__» ___________ № ____________, ______________ берілген,
(лицензияны және (немесе) лицензияға қосымшаның(лардың) нөмірі(лері),
берілген күні, лицензияны және (немесе) лицензияға қосымшаны(ларды)
берген лицензиардың атауы)
лицензияны және (немесе) лицензияға қосымшаны
(керектің асты сызылсын)
қағаз тасығышта ___ (лицензияны қағаз тасығышта алу қажет болған
жағдайда Х белгісін қою керек) мынадай негіз(дер) бойынша (тиісті
жолға Х қою қажет):
1) заңды тұлға-лицензиат «Рұқсаттар және хабарламалар туралы» Қазақстан Республикасы Заңының 34-бабында айқындалған тәртіпке сәйкес
(тиісті жолға Х қою қажет):
бірігу ____
қайта құру ____
қосылу ____
бөліп шығару ____
бөліну ____ жолымен қайта ұйымдастырылуы
2) заңды тұлға-лицензиат атауының өзгеруі ____
3) заңды тұлға-лицензиаттың орналасқан жерінің өзгеруі ____
4) егер лицензияның иеліктен шығарылатындығы «Рұқсаттар және хабарламалар туралы» Қазақстан Республикасының Заңына 1-қосымшада көзделген жағдайларда, лицензиат үшінші тұлғалардың пайдасына объектімен бірге «объектілерге берілетін рұқсаттар» класы бойынша берілген лицензияны иеліктен шығаруы ____
5) «объектілерге берілетін рұқсаттар» класы бойынша берілген лицензия үшін немесе лицензияға қосымшалар үшін объектілерді көрсете отырып, объект нақты көшірілмей оның орналасқан жерінің мекенжайы өзгеруі ____
6) Қазақстан Республикасының заңдарында қайта ресімдеу туралы талап болған жағдайларда ____
7) қызмет түрінің атауы өзгеруі ____
8) қызметтің кіші түрінің атауы өзгеруі _____ қайта ресімдеуіңізді сұраймын.
Заңды тұлғаның мекенжайы
_____
(заңды тұлғаның (соның ішінде шетелдік заңды тұлғаның) толық атауы,
бизнес-сәйкестендіру нөмірі, заңды тұлғаның бизнес-сәйкестендіру
нөмірі болмаған жағдайда – шетелдік заңды тұлға филиалының немесе
өкілдігінің бизнес-сәйкестендіру нөмірі)
Электрондық пошта ___________________________________________________
Телефондары _________________________________________________________
Факс ________________________________________________________________
Банк шоты ___________________________________________________________
(шот нөмірі, банктiң атауы және орналасқан жерi)
Қызметті немесе іс-қимылды (операцияларды) жүзеге асыру объектісінің
мекенжайы ___________________________________________________________
(шетелдік заңды тұлға үшін-елі, пошталық индексі, елі,
облысы, қаласы, ауданы, елді мекені, көше атауы,
үй/ғимарат (стационарлық үй-жайлар) нөмірі)
______ парақта қоса беріліп отыр.
Осымен:
көрсетілген барлық деректердің ресми байланыстар болып табылатындығы және оларға лицензияны және (немесе) лицензияға қосымшаны беру немесе беруден бас тарту мәселелері бойынша кез келген апаратты жіберуге болатындығы;
өтініш берушіге қызметтің лицензияланатын түрімен және (немесе) кіші түрімен айналысуға сот тыйым салмайтыны;
қоса берілген құжаттардың барлығы шындыққа сәйкес келетіні және жарамды болып табылатындығы расталады;
өтініш беруші лицензияны және (немесе) лицензияға қосымшаны беру кезінде ақпараттық жүйелерде қамтылған, заңмен қорғалатын құпияны құрайтын қолжетімділігі шектеулі дербес деректерді пайдалануға келісімін береді;
өтініш беруші халыққа қызмет көрсету орталығы қызметкерінің өтінішті электрондық цифрлік қолтаңбамен растауына келіседі (халыққа қызмет көрсету орталықтары арқылы жүгінген жағдайда).
Басшы ______________ ________________________________________________
(қолы) (тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)

Мөр орны Толтыру күні: 20__ жылғы «__» _________________

«Медициналық қызметке лицензия беру»
мемлекеттік көрсетілетін қызмет
стандартына 5-қосымша

нысан

Медициналық қызметті лицензиялау кезінде қойылатын біліктілік талаптарына сәйкес мәліметтер мен құжаттардың болуын растайтын мәліметтер нысаны

Мыналардың болуын растайтын мәліметтер:
1) меншік құқығындағы үй-жайлар не ғимараттар немесе жалға алу шарты мен көрсетілген үй-жайдың (ғимараттың) қабаттық жоспары:

Жылжымайтын мүлік объектісін тіркеу туралы мәліметтер

1. Кадастрлық нөмірі________________
2. Орналасқан жері _________________
3. Жылжымайтын мүлікті мемлекеттік тіркеу туралы куәліктің нөмірі ____________
4. Жалдау туралы шарттың нөмірі ______________
5. Жалдау туралы шарттың күні ______________
2) Медициналық және (немесе) арнайы жабдық, аппаратура мен аспаптар, құралдар, жиһаз, мүккәмал, көлік және медициналық қызметтің мәлімделген кіші түрлеріне сәйкес басқа да құралдар:

Р/с №	Медициналық және (немесе) арнайы жабдықтың, аппаратура мен аспаптардың, құралдардың, жиһаздың, мүккәмалдың, көлік және басқада құралдардың атауы (паспорт бойынша)	Өндіруші ел	Өлшем бірлігі	Саны	Шығарылған жылы	Жағдайы (жұмысқа жарамды/жарамсыз)

3. Медициналық қызметтің мәлімделген кіші түрлеріне сәйкес тиісті білімі:

Медициналық білімі туралы деректер

1. Дипломы бойынша мамандығы ________________________
2. Дипломы бойынша біліктілігі ______________________
3. Дипломның нөмірі _________________________________
4. Дипломның сериясы ________________________________
5. Білім беру ұйымының толық атауы __________________
6. Түскен жылы ______________________
7. Аяқтаған жылы ____________________
8. Диплом нострификациясы туралы деректер (қажет болған кезде) ___________
мәлімделген мамандық бойынша біліктілігін жоғарылату туралы мәліметтер
1. Құжаттың нөмірі __________________________________
2. Циклдің атауы ____________________________________
3. Оқытушы ұйымның толық атауы ______________________
4. Оқудың басталуы __________________________________
5. Оқудың аяқталуы __________________________________
6. Сағат саны

Маман сертификаты туралы мәліметтер

1. Маман сертификаты берілген мамандықтың атауы
2. Біліктілік санаты (бар болса – көрсету)
3. Маман сертификатын берген орган
4. Тіркеу нөмірі
5. Берілген күні _________________________________________
6. Сертификаттың қолданылу мерзімі _______________________

6. Медицина қызметкерлері туралы мәліметтермен расталатын медицина қызметкерлерінің штаты:
Медициналық ұйымдардың медицина қызметкерлері туралы мәліметтер
__________________________________________________________
(заңды тұлға)
__________________________________________________________
(денсаулық сақтау субъектісінің атауы)
(20___ жылғы «__» ______ жағдай бойынша)

р/с №	Тегі	Аты	Әкесінің аты	Атқаратын лауазымы	Білімі	Мамандығы бойынша еңбек өтілі	Дипломның нөмірі, сериясы, Диплом бойынша мамандығы мен біліктілігі	Білім беру ұйымының толық атауы Түскен жылы Аяқтаған жылы	Диплом нострификациясы туралы куәлік (қажет болған жағдайда

7. Жеке тұлғаларда –медициналық қызметтің мәлімделген кіші түрлері бойынша кемінде 5 жыл мамандығы бойынша еңбек өтілі:
Өтінім берілген мамандық бойынша еңбек қызметі (жеке тұлға үшін)
1) Медициналық ұйымның атауы_________________________
2) Ұйымның орналасқан жері __________________________
3) Атқаратын лауазымы _______________________________
4) Мәлімделген мамандық бойынша жұмысқа қабылданған күні
________________
5) Жұмыстан босатылған күні _________________________

«Медициналық қызметке лицензия беру»
мемлекеттік көрсетілетін қызмет
стандартына 6-қосымша

нысан