Г.10.30. Обоснование клинического диагноза

Жалобы при поступлении: на головные боли, головокружение, шум в ушах, боли за грудиной давящего характера, одышка с затруднением вдоха при физической нагрузке, колебания АД, боли в области обеих коленных суставов, хруст при движении, анемение пальцев левой руки, дрожание левой кисти, общую слабость, недомогание.

Anamnesis morbi: Артериальная гипертензия в течение многих лет. Последние годы отмечает частую одышку с затруднением вдоха,сжимающие боли за грудиной, головные боли. МАХ АД поднималось до 180\100 мм.рт.ст., адаптированное 130\90 мм.рт.ст, базисных препаратов придерживается(фозиноприл 5мг, индап 2,5, кардиомагнил 75мг). Состоит на «Д» учете у кардиологов по месту жительства. Ухудшение состояния отмечает в течение двух недель, обратилась к участковому терапевту в связи с усилением жалоб: головные боли, головокружение, шум в ушах, колебания АД, анемение пальцев левой руки, дрожание левой кисти, лечилась амбулаторно, принимала фозиноприл 5 мг, индапамид 2,5 мг, от проведенного лечения эффект незначительный, в связи с усилением вышеперечисленных жалоб направлена на стационарное лечение в отделение терапии ВОВ как Алтын Алка № 57933 в плановом порядке.

Anamnesis vitае: Росла и развивалась соответственно возрасту. ИБС страдает в течении последних лет. Кожно-венерические, онкологические заболевания, туберкулез, болезнь Боткина, сахарный диабет отр. Хронический пиелонефрит. Хронический цистит. Хронический панкреатит в течение многих лет. В 2011 году была операция холецистоэктомия. Хронический необструктивный бронхит. Дисциркуляторная энцефалопатия. Синдром Паркинсона. Остеоартроз, полиостеоартроз крупных суставов. Ангиосклероз сечатки. Сенильная катаракта.Наследственный анамнез не отягощен. Гемотрансфузии не было. Вредных привычек нет. Живет в семье.

Аллергологический анамнез: Непереносимость к лекарственным средствам, к пищевым продуктам отрицает.

Обективные данные при поступлении:Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые.Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание через нос, свободное. Грудная клетка обычной формы. При сравнительной перкуссии- в легких легочной звук. Аускультативно: ослабленно-везикулярное дыхание, выслушивается сухие, единичные влажные хрипы в нижних отделах. ЧДД- 18 в одну минуту. При осмотре область сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца : справа - по правому краю грудины; верхняя: 2-м межреберья, левая: на 1,0см к наружи от СКЛ. Аускультативно: тоны сердца приглушены,АД 180/90мм.рт.ст., ЧСС 85уд. в минуту.Пульс – 85в 1 минуту. Язык влажный, слегка обложен белым налетом.Живот при осмотре обычной конфигураций, при пальпаций мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненный. Селезенка не увеличена. Стул регулярный склонен к запорам. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон.

Лабораторные исследование амбулаторные:

Микрореакция №5618 от 20.07.2016г.-отр.

ОАК от 20.07.2016г:Лейкоциты – 8,3х10⁹/л, лимфоциты%-30,2%, моноциты%-6,1%, нейтрофилы%-61,3%, гемоглобин-118g/L, эритроциты- 4,2x10¹²/L, ЦП-0,82, тромбоциты- 302x10⁹/L, СОЭ-7мм/час. Интерпретация: в оак патологии не выявлено.

ОАМ от 20.07.2016г.:Количество-80,0, цвет-с\ж, Относительная плотность-1016, реакция- кислая, белок-авс, плоск эпителий 1-2,лейкоциты-0-2 в п зр. Интерпретация: в б/х анализе патологии не выявлено.

Б\х крови от 20.07.2016г:Общ.белок-52,3 г/л,мочевина-5,2 ммоль\л, креатинин-98,0 ммоль\л, глюкоза- 3,2 ммоль\л, АлаТ-0,41 мккат\л, АсаТ-0,32 мккат\л, общ.билирубин-16,3 мкмоль/л, тим.проба-4,2ед Интерпретация: в б/х анализе патологии не выявлено.

Коагулограмма от 20.07.2016г:Контр образца 10,4 сек, МНО-0,90сек, ПТИ-130,2%, Фибриноген-3,2 г\л. Интерпретация: в коагулограмме патологии не выявлено.

ИФА на маркеры гепатитов от 20.07.2016г:HBsAg –отриц. Анти-HCV IgG- отрицат.

Лабораторно-диагностические исследования, стационарные:

ОАК от 27.07.2016г. Лейкоциты-9,5*10/9/л, лимфоциты-2,6*10/9/л, моноциты-0,6*10/9/л, гранулоциты-65,7*10/9/л, лимфоциты-27,8% , моноциты% - 0,6%, гранулоциты % - 65,7 %, гемоглобин – 123 г\л, эритроциты – 4,77* 10/12/л, гемотокрит – 39,4%, MCV(средний обьем эритроцитов) – 82,7 fl, MCH(среднее содержание гемоглобина в эритроците) – 25,7pg, MCHC(средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах) – 312 g/dL, RDW-CV(Ширина распределения эритроцитов по обьему –коэффициент вариации) –13,5%, RDW – SD(Ширина распределения эритроцитов-показатель анизоцитоза) –42,4fL,PLT(концентрация тромбоцитов)– 346* 10/9/L, СОЭ-14мм/час. Интерпретация: в оак патологии не выявлено.

Мик-я № 42.27.07.2016г.отр.

ОАМ от 27.07.2016г : количества-80,0 .цвет - с\ж, прозрачность - пр, относительная плотность – 1025,PH-7,5, белок – авс, лейкоциты –-0-2 в п зр, плос эпит 1-2 в п зр.

БХ от 27.07.2016г.Общ.белок-74,9 г\л,креатинин-70ммоль/л, мочевина-5,29 ммоль\л, глюкоза-5,27ммоль/л, АСТ-13,7Е\л, АЛТ-11,9Е\л, холестерин -5,80 ммоль\л,Триглицериды-1,02 ммоль\/л, ЛПВП-2,21ед, ЛПНП-3,55 ед. Интерпретация: в б/х анализе отмечается гиперхолестеринемия.

Электролиты крови от 27.07.2016г. Калий-4,3 ммоль/л, натрий-143 ммоль/л, кальций-1,34ммоль/л. Интерпретация: электролиты крови в пределах нормы.

Коагулограмма от 27.07. 2016г: t-13,7сек, МНО- 1,10 сек, ПТИ- 88,6%, общий фибриноген- 1,9г\л, В-нафт- , этанол-. Интерпретация: в коагулограмме патологии не выявлено.

Инструментальные исследования проведенные в амбулаторных условиях:

R-графия органов грудной клетки №36 от 22.06.2015г.Патологии не выявлено.

ЭКГ от 24.06.2016г. Заключение:Ритм синусовый, чсс 82 в 1 мин. Горизонтальное положение ЭОС.Умеренная гипертрофия левого желудочка.

ЭхоКГ от 13.01.2016г: Заключение: Аорта,створки АК склерозированы. Полости сердца не расширены. Сократительная функция миокарда ЛЖ в пределах нормы. Зон гипокинеза не выявлена ДЭХОКГ:Диастолическая дисфункция левого желудочка по 1 типу.

Инструментальные исследования стационарные:

R-графия органов грудной клетки №36 от 27.07.2016г.R-картина застойной н\долевой пневмонии, слева с малым плевритом.

УЗИ плевральных полостей от 28.07.14г:В плевральных полостях свободная жидкость: справа-abs, слева- abs. Заключение: УЗИ-картина без особенностей.

ЭКГ от 27.07.2016г. Заключение:Ритм синусовый, чсс-74 в 1 мин.Нормальное положение ЭОС. Умеренная гипертрофия левого желудочка.

ЭЭГ от 28.07.2016г. Патологическая ЭЭГ.Общемозговые изменения. Признаки энцефалопатии.

На основании жалоб больного, данных анамнеза, объективных данных, лабораторных и инструментальных данных, выставляю клинический диагноз:

Клиническии: Основной диагноз: Артериальная гипертензия 3 ст. Р4. ХСН 2А.ФК3.

Сопутствующий диагноз: ИБС Стенокардия напряжения ФК 3. ХСН 2А. ФК3. ЦВЗ. Дисциркуляторная энцефалопатия, смешенного генеза, средней степени тяжести.

Леч.врач: Ордаханова.М.С

Г.08.30.

Т-36,4С⁰

АДД 130/75 мм рт.с

ЧСС – 76 уд. в минуту

ЧДД-18 в 1 мин

Состояние с улучшением.

Жалобы:головные боли, головокружение, шум в ушах прошли, одышка беспокоит при физической нагрузке, АД нормализовалась, дрожание левой кисти беспокоит меньше, сохраняется общая слабость.

Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. В контакт вступает охотно. Положение активное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Периферические отеки: отеков на нижних конечностях нет.Дыхание через нос. При аускультации в легких дыхание в н/отделах ослабленное, хрипы единичные сухие. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот обычной конфигурации, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненная. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Область почек при осмотре не изменена. Почки не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон.

Консультация невропатолога от 29.07.2016г Заключение: ЦВЗ. Дисциркуляторная энцефалопатия. Синдром Паркинсонизма. Рекомендовано: 1.МРТ головного мозга в плановом порядке. 2. Циклодол 1мг, по 1\2 таб.х 2 раза в день. 3.Учет, наблюдение у терапевта по месту жительстваю

Лечение продолжает по листу назначения.

леч.врач.Ордаханова М.С.

Г.Выходные дни.

Г. 08.30.

Т-36,4С⁰

АДД 120/75 мм рт.с

ЧСС – 76 уд. в минуту

ЧДД-18 в 1 мин

Состояние с улучшением.

Жалобы:сохраняется одышка при физической нагрузке, АД нормализовалась, дрожание левой кисти беспокоит меньше, сохраняется общая слабость.

Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. В контакт вступает охотно. Положение активное. Нормостенического телосложения, повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски, акроцианоз носогубного треугольника прошла. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Периферические отеки: небольшая пастозность на нижних конечностях. Дыхание носовое,свободное. При аускультации в легких дыхание в н/отделах ослабленное, в нижних отделах выслушивается единичные незвучные мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные.

Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот обычной конфигурации, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезнанная. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Область почек при осмотре не изменена. Почки не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон.

ЭКГ от 12.01.2016г. Заключение:Ритм синусовый, чсс 88 в 1 мин.Вертикальное положение ЭОС.Умеренная гипертрофия левого желудочка.

Консультация окулиста от 01.08.2016г Заключение:ОD-неполная сенильная катаракта.ОS-начинающаяся сенильная катаракта.Дан совет.

Лечение продолжает по листу назначения.

леч.врач. Ордаханова М.С.

Г. 08.30.

Т-36,4С⁰

АДД 130/80 мм рт.с

ЧСС – 78 уд. в минуту

ЧДД-18 в 1 мин

Состояние с улучшением.

Жалобы:сохраняется общая слабость, недомогание.

Проша МРТ ГОЛОВНОГО МОЗГА от 02.08.2016г. Заключение:МР-картина проявлений микроангиопатии. Субатрофические изменения головного мозга. Локальный очаг кистозно-глиозных изменений в подкорковых ядрах справа-исход лакунарного инфаркта.

Лечение продолжает по листу назначения.

леч.врач. Ордаханова М.С.

Г. 08.30.

Т-36,2С⁰

АДД 130/75 мм рт.с

ЧСС – 76 уд. в минуту

ЧДД-18 в 1 мин

Состояние с улучшением.

Жалобы:активных не предъявляет.

Объективные данные: Общее состояние ближе к удовлетворительной. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического телосложения, повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Периферических отеков нет. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот обычной конфигурации, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезнанная. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лечение продолжает по листу назначения. Готовится к выписке.

леч.врач.Ордаханова М.С

Г. 08.30.

Т-36,2С⁰

АДД 120/75 мм рт.с

ЧСС – 74 уд. в минуту

ЧДД-18 в 1 мин

Состояние с улучшением.

Жалобы:активных не предъявляет.

Объективные данные: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического телосложения, повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Периферических отеков нет. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот обычной конфигурации, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезнанная. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Выписывается под наблюдение участкового терапевта.

Леч.врач.Ордаханова М.С.

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2010 жылғы “23”караша №907 бұйрығымен бекітілген №027/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымнын атауы Наименование организации ГКБ №1, отделение терапии для ВОВ.	Медицинская документация Форма №027/у Утверждена приказом Министра Здравоохранения республики Казахстан “23”ноября 2010 года №907

Амбулаторлық, стационарлық (астын сызыңыз)

науқастың медициналық картасынан

КӨШІРМЕ

ВЫПИСКА

из медицинской карты амбулаторного,

стационарного (подчеркнуть) больного № 06028.

ФИО: Аукежан А.

Возраст: 10.06.1949 г.р.- 66л.

Домашний адрес:г. Алматинская обл. Жамбылский р-н.село Енбекшиарал ул. Жамбыла дом 2.

Дата поступления: 26.07.2016г.

Дата выписки: 04.08.2016г

Клиническии: Основной диагноз: Артериальная гипертензия 3 ст. Р4. ХСН 2А.ФК3.

Аллергологический анамнез: Непереносимость к лекарственным средствам, к пищевым продуктам отрицает.

Проведенное лечение: режим II, диета 10, Фозиноприл 10мг 21.00.(7), Фозиноприл 10мг 21.00.(3), Индапамид 2,5 мг утром(6), Контроль АД, глюкоза 5%-200,0 + инсулин 4 ЕД + калий хлорид 4% - 15,0 (4), КМА 250,0 в/в кап.(2), S.Актовегин 5,0-100,0 физ р\р в\в кап.(4), Симекар 2,0 мг 20:00 (7), Омез 20 мг утром до еды(7),Цефотоксим 1,0 мг 10,0 физ р\р в\в стр 2 раза в день(5), Флунол по 150 мг (1).

Лабораторные исследование амбулаторные:

Микрореакция №5618 от 20.07.2016г.-отр.

ИФА на маркеры гепатитов от 20.07.2016г:HBsAg –отриц. Анти-HCV IgG- отрицат.

Лабораторно-диагностические исследования, стационарные:

Мик-я № 42.27.07.2016г.отр.

Электролиты крови от 27.07.2016г. Калий-4,3 ммоль/л, натрий-143 ммоль/л, кальций-1,34ммоль/л.

Коагулограмма от 27.07. 2016г: t-13,7сек, МНО- 1,10 сек, ПТИ- 88,6%, общий фибриноген- 1,9г\л, В-нафт- , этанол-.

Инструментальные исследования проведенные в амбулаторных условиях:

R-графия органов грудной клетки №36 от 22.06.2015г.Патологии не выявлено.

Инструментальные исследования стационарные:

ЭЭГ от 28.07.2016г. Патологическая ЭЭГ.Общемозговые изменения. Признаки энцефалопатии.

МРТ ГОЛОВНОГО МОЗГА от 02.08.2016г. Заключение:МР-картина проявлений микроангиопатии. Субатрофические изменения головного мозга. Локальный очаг кистозно-глиозных изменений в подкорковых ядрах справа-исход лакунарного инфаркта.

Консультация специалистов:

Состояние при выписке:

Общее состояние на фоне проводимой терапий с улучшением. Одышка в покое уменьшилась, головные боли, головокружения, шум в ушах не беспокоят, АД нормализовалось. Периферических отеков нет.Дыхание свободное, через нос. Грудная клетка обычной формы. При сравнительной перкуссии- в легких легочной звук. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. Аускультативно: тоны приглушенные, шумов нет, ритм правильный. АД 120/75 мм.рт.ст. ЧСС- 80в мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень: у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул – нормализовался. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Больная выписывается относительно удовлетворительном состоянии с рекомендациями.

Лечебно- трудовые рекомендации:

1.Соблюдать режим дня.

2.Наблюдение участкового врача-терапевта, кардиолога по месту жительства.

3.Ограничение приема соли до 1г/сут, жидкости до 800-1000 мл., контроль массы тела и объем выпитой и выделенной жидкости. Исключить животные жиры, легкоусваиваемые углеводы, жареную, копченую, соленую пищу. Употреблять пищу с достаточным содержанием белка и витаминов. 3.Ежедневная дозированная ходьба в тренировочном режиме с постепенным увеличением расстояния на 100-150 м в 3-5 дней в среднем темпе 80-90 шагов в минуту до1000 одномоментно 3 раза в день через 1,5 часа после приема пищи и медикаментов.Избегать психоэмоциональную, физическую перегрузок.

Диета богатая витаминами, белком.

4. кардиомагнил 75мг х1р в день после еды в 20.00 длительно.

5.ультрокс 10 мг х 1 раз в день или мертенил 5мг.длительно под контролем холестерина,АСТ,АЛТ.

6.фозиноприл по 5мг х 1раз в 22/00, длительно под контролем АД.

7. Оликард ретард по 30 мг вх1 раз в день, месяц, под контролем участковых врачей.

8. Индапамид 2,5 мг утром.

9. Избегать от переохлаждений.

10. Дыхательная гимнастика.

Лечащий врач.зав, и.о.зав.отделением терапии для ВОВ: Ордаханова.М.С.

Подпись пациента:---------------- 04.08.2016год. время 12.00.