Механизмы нарушений образования желчи и методы их коррекции

При назначении препаратов, содержащих желчные кислоты, за исключением УДХК, следует учитывать, что они противопоказаны при гепатитах, циррозах печени, язвенной болезни и эрозиях слизистой оболочки ЖКТ, панкреатитах и поносах, не связанных с дефицитом желчных кислот. Желчегонные средства растительного происхождения не следует использовать при панкреатитах, кроме паренхиматозных (безболевые формы), при гепатитах и циррозах печени с на­личием высокой активности и признаков печеночно-клеточной недостаточности, при синдроме раздраженного кишечника с преобладанием диареи.

Этапы формиро­вания желчи	Механизмы нарушений	Методы коррекции
I. Печеночно-клеточный	Некрозы гепатоцитов	Лечение основного заболевания
Блокада мембранных и внутриклеточных белков-переносчиков компонентов желчи	Для разрешения холестаза — S-адеметионин или урсодеоксихолевая кислота
II. Каналикулярный	Нарушение целостности билиарного полюса гепатоцита	Лечение основного заболевания *
Блокада белков-переносчиков компо­нентов желчи	S-адеметионин или урсодеоксихолевая кислота
Нарушение формирования желчи, из­менение состава желчных кислот
III. Дуктулярный	Повреждение эпителия желчных про­токов в результате иммунологических расстройств, токсических воздействий желчных кислот	Иммуносупрессивная терапия. Урсодеок­сихолевая кислота
IV. Пузырный	Нарушение концентрационной и со­кратительной функции желчного пузыря	Восстановление моторной функции желчного пузыря
Дефицит желчных кислот и органи­ческих анионов в желчи. Дисфункция сфинктера Одди	Желчегонные: соли желчных кислот, растительные препараты. Спазмолитики
V. Интестинальный	Билиарная недостаточность в связи с наличием: 1) блокады тока желчи в кишку в результате механических препятствий; 2) избыточного выделения желчных кислот с калом в результате нарушения их всасывания; 3) бактериальной деконъюгации желчных кислот в проксимальных отделах кишки	Хирургическое лечение. Заместительная терапия желчегонными препаратами. Деконтаминация тонкой кишки с использованием антибактериальных средств.

Одним из представителей комбинированных средств растительного происхожденияя является гепабене, в одной капсуле которого содержится 275 мг экстракта Fumaria officinalis (не менее 4,13 мг алкалоидов в пересчете на протопин) и 70-100 мг экстракта Fructus Silibi mariani (50 мг силимарина и 22 мг силибинина).

Основными патологическими процессами, при которых широко используются желчегонные препараты, являются заболевания билиарной системы, в первую очередь первичные и вторичные дискинезии желчевыводящих путей. Выбор тактики лечения определяется индивидуально и в каждом конкретном случае необходимо решать, назначать ли желчесодержащий препарат или средство растительного происхождения в виде монотерапии или в комплексном лечении. Ниже приведены ориентировочные схемы лечения заболеваний билиарной системы с использованием желчегонных средств.

Гипомоторная дискинезия желчного пузыря при нормальной моторной функции ЖКТ (продолжительность лечения 2 недели и более):

1. Прокинетики: метоклопрамид или домперидон 5-10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды или раствор 5-10% сернокислой магнезии по 1 ст. ложке 2-4 раза в день за 10-15 мин до еды.

2. Желчегонные препараты, содержащие желчные кислоты, или растительного происхождения: аллохол 2 драже 3 раза в день за 20 мин до приема пищи, или холензим 1-2 драже 2-3 раза в день во время еды, или гепабене 1-2 капсулы 3 раза в день за 20-30 мин до еды.

3. При сохраняющемся после указанного лечения негомогенном составе жел­чи или билиарном сладже используется урсодеоксихолевая кислота 250 мг 2-3 раза в день (10 мг/кг/сут) после еды — 3-6 мес.

Гипомоторная дискинезия желчного пузыря в сочетании с гастро- и/или дуоденостазом (продолжительность лечения 2 недели и более):

1. Прокинетики: метоклопрамид 5-10 мг 3 раза в день.

2. Желчегонные препараты, содержащие желчные кислоты, или растительного происхождения: аллохол 2 драже 3 раза в день за 10-20 мин до приема пищи, или холензим 1-2 драже 2-3 раза в день во время еды, или гепабене 1-2 кап­сулы 3 раза в день за 30 мин до еды.

3. При наличии симптомов бактериальной контаминации тонкой кишки — антибактериальные средства: фуразолидон или нифуроксазид, или интетрикс, или ципрофлоксацин, или сульфагуанидин и др. (в общепринятых дозах) в течение 5-7 дней одновременно с препаратами, указанными в пунктах 1, 2.

Гипомоторная дискинезия желчного пузыря в сочетании с гипермоторной функ­цией кишечника (поносы) и нарушением нормального состава кишечной микрофло­ры (продолжительность лечения 2 недели и более):

1. Гепабене 1-2 капсулы 3 раза в день за 30 мин до еды или через 1 ч после еды.

2. Хилак форте 30-60 капель 3 раза в день во время еды. При недостаточной эффективности проводимой терапии через 3-5 дней дополнительно назначаются кишечные адсорбенты (смекта, фосфалюгель и др.) через 1 ч после в общепринятых дозах кратковременно.

3. Галстена по 1 таб. 3 раза в день или по 10 капель 3 раза в день на протяжении 3 мес.

Желчегонные средства назначаются при ХБХ в фазе затухающего обострения в течение 2-3 недель, предпочтение отдается растительным средствам с последующим переходом на прием препаратов, содержащих желчные кислоты (ypcocан, урсофальк, аллохол, холензим и др.), продолжительностью 2-4 недели.

При назначении желчегонного средства необходимо иметь четкие представления:

- о цели назначения препарата (ожидаемый эффект);

- о механизме действия препарата (стимулирует продукцию зависимой или не зависимой от желчных кислот фракции желчи или влияет на сократительную функцию желчного пузыря);

- способны ли гепатоциты захватывать, синтезировать и выделять компоненты желчи (учитывается наличие дистрофии, некрозов, уменьшения количества функционирующих гепатоцитов и интрацеллюлярного холестаза);

- сохранена или нарушена проходимость внутрипеченочной и внепеченочной билиарной системы (стимуляция желчеобразования при наличии холестаза приводит к некрозам гепатоцитов и развитию цирроза печени);

- о последствиях изменения функционального состояния органов пищеварения, а также структуры слизистой оболочки тонкой и толстой кишки при дополнительном поступлении желчи.

Только с учетом всех указанных факторов возможен правильный и безопасный подбор желчегонных препаратов.

В профилактике обострений ХБХ и дискинезии желчного пузыря, сопутствую­щей ему, имеют значение соблюдение диеты, систематическая лечебная гимнастика.

Лечение больных желчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом.

Как правило, желчные камни спонтанно не растворяются. Исклю­чением являются камни, сформировавшиеся во время беременности. Из общего их числа примерно у одной трети возможно их исчезновение в послеродовом периоде. Это касается небольших камней диаметром менее 0,5 см, состоящих преимуществен­но из холестерина. При этом следует подчеркнуть, что желчные камни с включением в их состав пигмента и кальция без внешнего воздействия обратному развитию не подвергаются.

Во время приступа желчной колики с диагностированным ранее холецистолитиазом больные нуждаются, как правило, в неотложной лечебной помощи и госпитали­зации в хирургический стационар. Тактика ведения больных калькулезным холеци­ститом должна определяться хирургом, так как течение и исход ЖКБ зависят от про­цессов, происходящих в желчном пузыре и желчных протоках, включая воспаление осложнения. Не случайно после успешной холецистэктомии прекращаются присту­пы билиарной колики и исчезает угроза дальнейшего образования желчных камней, холецистолитиаз способствует прогрессированию литогенеза, развитию холецистита, обструктивных и деструктивных осложнений, угрожающих жизни больного.

Таким образом, патогенетическим методом лечения больного ЖКБ является оперативный. Операция показана во всех случаях, когда присоединяются ранние клинические симптомы калькулезного холецистита (колики, лихорадка, отсутствие стойкой ремиссии в промежутках между приступами).

Оперативное лечение показано даже при маловыраженной клинической картине фонического калькулезного холецистита, но при наличии крупных (более 3 см) конкрементов, создающих опасность возникновения пролежней и мелких (5 мм и менее) камней вследствие возможности их выхода в желчные протоки с развитием острого холецистита, холедохита и холангита.

В идеале необходимо проводить плановую операцию до рецидивирующих приступов, при отсутствии осложнений и сопутствующей патологии.

Абсолютные показания к операции:

1. Острый холецистит.

2. Хронический холецистит с обычным анамнезом (рецидивирующие желчные колики) и нефункционирующий желчный пузырь по данным УЗИ или холецистографии.

3. Камни общего желчного протока:

Ø в возрасте менее 70 лет — ЭРХПГ, сфинктеротомия, по показаниям — холецистэктомия;

Ø в возрасте старше 70 лет и при наличии большого операционного риска эндоскопическая сфинкеротомия дает меньшую летальность, но риск ре­цидива холедохолитиаза остается.

Ø гангрена желчного пузыря — срочная холецистостомия (более безопасна, чем холецистэктомия), в дальнейшем возможно проведение холецистэктомии.

Ø кишечная непроходимость, обусловленная желчным камнем, — операция с устранением кишечной обструкции с последующим проведением холецистэктомии.

Относительные показания к операции: хронический калькулезный холецистит.

При этом необходимо исключить язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженного кишечника, хронический панкреатит, болезни мочевыделительной системы, которые могут иметь симптомы, симулирующие хронический холецистит.

В настоящее время в медицинских учреждениях применяют три способа удаления желчного пузыря: лапароскопический, хирургический из минимального операционного доступа и из стандартной лапаротомии.

По мере прогрессирования болезни, и особенно при возникновении осложнений, показания к хирургическому лечению расширяются и в ряде случаев становятся абсолютными.

Консервативные подходы к лечению неосложненного холецистолитиаза.

Показания к консервативному лечению хронического калькулезного холецистита:

Ø больные, которые не дают согласия на операцию;

Ø больные, имеющие высокий хирургический риск (наличие сопутствующих заболеваний, пожилой возраст и др.);

Ø больной должен иметь желание проводить лечение в течение длительного времени и знать, что при прекращении лечения возможны рецидивы.

В случае отказа больных холелитиазом от операции или при наличии крайне высокого риска развития осложнений могут быть рекомендованы следующие методы:

- прием внутрь препаратов желчных кислот (хенодеоксихолевой и уросодеоксихолеовой);

- метил-tert-бутиловый эфир;

- экстракорпоральная коротковолновая литотрипсия.

Терапия препаратами желчных кислот. В лечении желчнокаменной болезни применяют препараты двух дегидроксилированных желчных кислот — хенодеоксихолевой (ХДХК) и урсодеоксихолевой (УДХК).

УДХК и обмен холестерина. Основные эффекты УДХК на обмен холестерина включают снижение секреции холестерина в желчь, уменьшение