КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Клинический диагноз должен быть сформулирован данными клинического обследования и наблюдением в динамике
Клинический диагноз должен быть сформулирован данными клинического обследования и наблюдением в динамике, исключением других заболеваний и подтвержден методами специфического лабораторного обследования или комплексом других тестов.
При оформлении клинического диагноза должны быть выделены: основное заболевание; осложнения; сопутствующие заболевания.
Формулировка должна быть в соответствии с общепринятыми классификациями, и включать: название болезни; клиническую, клинико-морфологическую или патогенетическую его форму; характер течения; стадию, фазу, степень активности; степени функциональных расстройств и тяжести заболевания.
Обосновывается клинический диагноз по характерным синдромам с учетом жалоб, анамнестических данных, физикальных данных, лабораторно-инструментальных данных.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО
В плане лечения необходимо отразить следующие мероприятия: а) лечебное питание, б) особенности режима и ухода за больным, в) этиотропная терапия - воздействие на возбудителя болезни, г) патогенетическая терапия - воздействие на патологические проявления в организме больного, д) симптоматическая терапия, е) профилактика осложнений, основного заболевания и обострений сопутствующей патологии, ж) реабилитационная терапия - терапия, способствующая восстановлению нарушенных функций и систем. Медикаментозные средства указать в рецептурной прописи. Все назначения должны быть обоснованы.
ДНЕВНИК
Записи в дневнике должны отражать результаты ежедневного осмотра больного, динамику болезни и мнение студента о характере ее течения. Студент оформляет температурный лист с условными знаками как составную часть истории болезни. На температурном листе в цвете и цифрами отражается динамика температуры тела, АД, пульса, содержание лечения (антибиотики), гормональная терапия (приложение 15). Дневник оформляется на 4-5 дней курации. Температурный лист оформляется на все дни пребывания больного в стационаре.
ЭПИКРИЗ
Эпикриз - краткое заключение по истории болезни с указанием проводимой терапии и ее эффективности. В выписном эпикризе должны быть кратко. представлены основные клинические данные (по синдромам), особенности течения инфекционного заболевания, вариант начального периода, продолжительность лихорадки и ее максимальные показатели, продолжительность диареи, желтухи, экзантемы и других ключевых проявлений болезни, результаты:
различных исследований, особенно контрольных, выписной развернутый диагноз, терапия, исход болезни. Прогноз жизненный и трудовой. Правила выписки реконвалесцентов из стационара и дальнейшего наблюдения за ними в кабинете инфекционных заболеваний (КИЗ).
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ в хронологическом порядке, включая лекции.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ОБРАЗЕЦ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА
КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНИЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ ИДПО
Зав. кафедрой _________
Ассистент_____________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество больного, отделение) Клинический диагноз:
Основное заболевание:_________ ________________
Осложнения:_____ ______________________________
Сопутствующие заболевания:
Куратор - студент__ курса
группы ________ факультета
(Фамилия, имя, отчество студента)
Время курации с__ по ____
УФА 2006 г.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Первичные элементы на коже у инфекционных больных
1. Очаговая гиперемия кожи (исчезает при надавливании или растягивании кожи).
1.1. розеолы - диаметром 2-5 мм, розового или красного цвета, чаще округлой формы.
1.2. Пятно мелкое - диаметром 5-10 мм.
1.3. Пятно крупное - диаметром 10-20 мм.
1.4. Эритема - диаметром больше 20 мм.
2. Кровоизлияния в кожу (не исчезают при надавливании или растягивания кожи).
2.1. Петехии первичные - диаметром (до 2 мм) на фоне нормальной кожи.
2.2. Петехии вторичные - на фоне.розеол.
2.3. Пурпура - размерами от 2 до 5 мм.
2.4. Экхимозы - размерами более 5 мм.
3. Сыпь, возвышающаяся над уровнем кожи.
3.1. Папула - поверхностный инфильтрат диаметром до 5 мм.
3.2. Узел - инфильтрат в глубоких слоях дермы диаметром от 1 до 5 см.
3.3. Волдырь - острый ограниченный отек кожи, бледный в центре, розовато-красный по периферии.
3.4. Везикула - пузырек диаметром до 5 мм с серозной или с серозно-геморрагической жидкостью.
3.5. Пустула - пузырек до 5 мм с гнойной жидкостью.
3.6. Пузырек - плотное образование диаметром от 5 мм до 10 см и более с серозным или серозно-геморрагическим содержимым.
Примечание: Возможные сочетания элементов сыпи (розеолезно- пехиальная, пятнисто-папулезная, папулезно-везикулезная и т.п.).
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Нормальные лабораторные показатели в единицах СИ
1. Общий клинический анализ крови
| Показатели | Нормальные значения | ||
| Эритроциты: | у муж- | 4,0-5,1 х 10 12/л | |
| у жен- | 3,7 -4,7 х 10 ‘% | ||
| Г емоглобин: | у муж- | 120 - 164 х 10 г/л | |
| ужен- | 115-145x10 г/л | ||
| Цветной показатель | 0,8-1,1 | ||
| Ретикулоциты | 2-12% | ||
| Гематокритное число | у муж- | 38-48% | |
| у жен- | 36-42% | ||
| Осмотическая резистентность эритроцитов | мин | 0,4-0,48% NaCl | |
| макс | 0,34-0,32% NaCl | ||
| Лейкоциты | 4-9,0x10% | ||
| Сегментоядерные | 45-70% | ||
| Палочкоядерные | 1-6% | ||
| Лимфоциты | 18-38% | ||
| Моноциты | 2 - 9 % | ||
| Эозинофилы | 0-5% | ||
| Базофилы | 0-1% | ||
| Тромбоциты | 180-360 х 10% | ||
| СОЭ | 2-15 мм /час |
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
2. Исследование крови взрослых пациентов
на гематологическом анализаторе Cobas micros
| Показатели | Единицы | Границы нормы |
| WBC | х103 /мм3 | 4,0-9,0 |
| RBC | х106 /мм3 | 3,9-5,0 |
| HGB | г/л | 11,0-16,0 |
| нет | % | 36,0 -48,0 |
| MCV | мк3 | 75,0 -95,0 |
| мен | пиког | 28,0-34,0 |
| мене | г/дл | 30,0-38,0 |
| RDW | % • | 11,5-14,5 |
| PLT | х 103 /мм3 | 180-360 |
| MPV | мк3 | 7,4-10,4 |
| РСТ | % | 0,15-0,4 |
| PDW | % | 10,0-20,0 |
| LYM | % | 19,0-37,0 |
| х 103 /мм3 | 1,2-3,0 | |
| MON | % | 3,0-11,0 |
| х 103 /мм3 | 0,1 - 0,6 | |
| GRA | % | 47,5-78,0 |
| х 103 /мм3 | 2,02 - 5,87 |
| Расшифровка параметров |
WBC - количество лейкоцитов
RBC - количество эритроцитов
HGB - гемоглобин
HCT - гематокритное число
MCV - средний объем эритроцитов
MCH - среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците
MCHC- средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах
RDW - ширина распределения эритроцитов по объему
PLT - количество тромбоцитов
MPV - средний объем тромбоцитов
PCT - тромбокрит
PDW - ширина распределения тромбоцитов по объему
LYM - лимфоциты
GRA – гранулоциты
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
3. Общий клинический анализ мочи
|
4. Проба Нечипоренко
В 1 мл мочи содержится: лейкоцитов до 2000 эритроцитов до 1000
цилиндры отсутствуют или единичные (до 20 гиалиновых цилиндров)
5. Проба Зимницкого
В норме дневной диурез почти в 2 раза превышает ночной, количество мочи в порциях может колебаться от 50 до 250 мл, а удельный вес - от 1005 до 1028.
ПРИЛОЖЕНИЕ 6
Серологические маркеры при остром гепатите В
| Серологические маркеры | Период болезни | Период выздо ровле ния | Серологический статус ' после выздоровления | |||
| .Начало инкуба ции | Конец инкуба ции | Острая фаза | ||||
| Активная репликация HBV | Конец фазы репли кации HBV | |||||
| Длительность | ||||||
| 4-12 нед. | 1-2 нед. | 2 нед.-З мес. | 3-6мес. | годы | ||
| HBsAg поверхностный антиген HBV | - | + | +/- | - | - | |
| HBeAg ядерный «е» антиген HBV | - | + | + | - | - | - |
| Анти-НВс IgM антитела класса М к ядерному антигену | - | —/+ | + | + | +/- | - |
| Анти-НВс IgG антитела класса G к ядерному антигену | - | - | -/+ | + | + | |
| Анти-НВе антитела к «е» антигену | - | - | - | + | + | +/- |
| Анти-HBs протективные антитела к поверхностному антигену HBV | - | - | - | - | —/+ | + |
| HBV-DNA ДНК вируса ГВ | - | + | + | - | - | - |
ПРИЛОЖЕНИЕ 7
Серологические маркеры при остром гепатите В и D(HBV- HDV-коинфекция).
| Серологические маркеры ; | Период болезни | Период выздо ровле ния | Серологический статус после выздоровления | |||
| Начало инкуба ции | Конец инкуба ции | Острая фаза заболевания | ||||
| Активная репликация HBV | Конец фазы репликации HBV и HDV | |||||
| Длительность | ||||||
| 4-12нед. | 1-2нед. | 2 нед.-3 мес. | 3-6мес. | годы | ||
| HBsAg поверхностный антиген HBV | - | + | + | + | +/- | - |
| HBeAg ядерный «е» антиген HBV | - | + | + | - | - | - |
| Анти-НВс IgM антитела класса М к ядерному антигену | - | -/+ | + | + | +/- | - |
| Анти-НВс IgG | - | - | - | + | + | + |
| Анти-НВе антитела к «е» антигену | - | - | - | ■4~ | + | +/- |
| Анти-HBs про- тективные антитела к поверхностному антигену HBV | - | - | - | - | -/+ | + |
| HBV-DNA ДНК вируса ГВ | - | + | - | - | - | |
| Анти-HDV.IgM антитела класса М к вирусу гепатита D | - | - | + | +/- | - | - |
| Анти-HDV IgG антитела класса G к вирусу гепатита D | - | - | -/+ | + | + | +/- |
| HDV-RNA РЖ вируса ГD | - | -/+ | +/- | - | - | - |
ПРИЛОЖЕНИЕ 8
Серологические маркеры при остром гепатите С.
| Серологические маркеры | Период болезни | Период выздо ровле ния | Сероло- ги-ческий статус после выздоровления | |||
| Начало инку бации | Конец инкуба ции | Острая фаза | ||||
| Активная репликация HCV | Конец фазы репликации HCV | |||||
| Длительность | ||||||
| 1-2 , нед. | 1-26 нед. | 2 нед.-З мес. | 3-6мес. | годы | ||
| Анти-HCV IgM антитела класса М к ядерным белкам HCV | - | -/+ | . + | +/- | - | - |
| Анти-HCV IgG антитела класса G к вирусу гепатита С | ■- | - | -/+ | + | + | |
| HCV-RNA РНК вируса ГС | - | + | + | +/- | - | - |
ПРИЛОЖЕНИЕ 9
Серологический профиль острых вирусных гепатитов различной
этиологии в фазу клинических проявлений.
| Серологические маркеры | Этиология острых вирусных гепатитов | |||||
| В | B-и D-коинфекция коинфекция | Суперинфекдии у носителя HBsAg | С | |||
| А | D | С | ||||
| Анти-HAV IgM Вирусный гепатит А | - | - | + | - | - | - |
| HBsAg поверхностный антиген HBV | + | + | + | + | + | - |
| HBeAg ядерный «е» антиген HBV | + | + | - | - | - | - |
| Анти-НВс IgM антитела класса М к ядерному антигену | +* | +* | - | - ‘ | - | - |
| Анти-НВс IgG антитела класса G к ядерному антигену | + | + | + | + | - | |
| Анти-НВе антитела к «е» антигену | - | - | - | - | - | - |
| HDV-RNA РНК вируса ГГ) | - | + | - | + | - | - |
| Анти-HDV IgM антитела класса М к вирусу гепатита D | - | + | - | + | - | - |
| Анти-HDV IgG антитела класса G к вирусу гепатита D | - | + | - | -/+ | - | - |
| HCV-RNA РНК ВИРУСА гепатита С | - | - | - | - | + | + |
| Анти-HCV антитела к неструктурным белкам | - | - | - | - | + | + |
| * высокие титры анти-НВс IgM |
ПРИЛОЖЕНИЕ 10
Серологический профиль при хронических вирусных гепатитах различной этиологии
| Серологические данные | Этиология хронического вирусного гепатита | ||||
| в | В + D | D | С | ||
| репликация | интеграция | ||||
| HBsAg поверхностный антиген HBV | + | + | + | + | - |
| HBeAg ' ядерный «е» антиген | + | - | + | - | - |
| Анти-НВс IgM антитела класса М к ядер- ному антигену | + | - | +/- | - | - |
| Анти-НВс IgG антитела класса G к вирусу гепатита D | + | т | + | + | - |
| Анти-НВе антитела к «е» антиге-ну | - | + | - | + | - |
| HDV-RNA РНК вируса FD | - | - | - | +/- | - |
| Анти-HDV IgM антитела класса М к вирусу гепатита D | - | - | +/- | +/- | - |
| Анти-HDV IgG антитела класса G к вирусу гепатита D | - | - | + | + | - |
| HCV-RNA РНК вируса ГС | - | - | - | - | + |
| Анти-HCV антитела к неструктурным белкам | - | - | - | - | + |
ПРИЛОЖЕНИЕ 11
Применение диагностикума геморрагической лихорадки
с почечным синдромом, культурального поливалентного
для непрямого метода иммунофлуоресценции
Интенсивность специфического свечения антигенсодержащих клеток оценивают по основной 4-х крестовой шкале:
| +++ ++ + - |
- яркая зеленая флюоресценция;
- отчетливое зеленое свечение;
- тусклое зелено-серое свечение;
- свечение отсутствует.
Реакцию учитывают при отсутствии свечения с контрольной нормальной сывороткой.
Положительной считают пробу (разведение) с интенсивностью свечения 2 креста (++) и больше.
Оптимальные сроки забора и обеспечения сывороток крови для определения 4-х-кратного и более нарастания титра специфических антител:
1- я сыворотка - при поступлении больного в стационар или при обращении в клинику;
2- я - через 7 дней. В случае отсутствия нарастания титра антител во второй сыворотке, следует сделать забор 3-й сыворотки через 7 дней после взятия второй сыворотки.
ПРИЛОЖЕНИЕ 12