Лапароскопия с последующей биопсией

Представляет собой наиболее точный инструментальный метод диагностики перитонеального эндометриоза. Эндоско­пическая картина определяется степенью распространения па­тологического процесса, длительностью его существования и особенностями макроскопического строения имплантов. Вы­сокая разрешающая способность оптической техники позволя­ет рассмотреть очаги эндометриоза на ранних этапах развития и провести дифференцированное лечение различными видами энергий в зависимости от формы заболевания.

Общие лапароскопические признаки эндометриоза

Выделяют «типичные» (классические) и слабовыраженные (нетипичные) лапароскопические признаки заболевания. Типичные признаки:

1) черные, синюшно-багровые, темно-красные пятна на поверхности брюшины;

2) рубцовая ткань, окружающая эндометриоидные имп-ланты;

3) белые непрозрачные бляшки, окруженные рубцовой тканью;

4) образования яичников с плотной капсулой темно-сине­го с фрагментами сине-багрового цвета (эндометриоид­ные кисты яичников);

5) спаечный процесс в малом тазу (между задними листка­ми широкой связки матки и яичниками, неподвижным отделом сигмовидной кишки и задней стенкой влага­лища).

Нетипичные признаки:

1) участки белой непрозрачной брюшины;

2) красные «пламенеподобные» пятна;

3) подъяичниковые сращения;

4) желто-коричневые пятна на поверхности брюшины;

5) круговые дефекты брюшины;

6) петехиальная брюшина;

7) железистые новообразования на поверхности брюшины;

8) гиперваскулярные зоны.

436 Практическая гинекология

Признаки типичной эндометриоидной кисты:

1) киста яичника не более 12 см в диаметре (в основном 7-8 см);

2) спайки с боковой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки;

3) дегтеподобное, густое, шоколадно-окрашенное содер­жимое.

Признаки ретроцервикального эндометриоза;:

1) полная или частичная облитерация позадиматочного пространства с иммобилизацией спайками и/или вовле­чением в инфильтративный процесс стенок прямой или сигмовидной кишки;

2) инфильтрат ретровагинальной перегородки, дистальных отделов мочеточников, области перешейка, крестцово-маточных связок, параметриев.

Признаки аденомиоза:

1) «мраморный» и бледный серозный покров матки;

2) равномерное увеличение размеров матки;

3) резкое утолщение передней или задней стенки матки (при очаговых и узловых формах);

4) деформация стенки узлом аденомиоза;

5) гиперплазия миометрия.

10. Гистологическое исследование очагов эндометриозаНаиболее выраженные изменения наблюдаются в лютей-новой фазе цикла, в период предменструальных кровянистых выделений. Из бледно-розовых плоские участки гетеротопий превращаются в сине-бордовые образования. Обнаруживают однослойный циллиндрический эпителий и трубчатые железы эндометриоидных гетеротопий без секреторной активности.

Гистологическая классификация эндометриозных поражений (I. A. Brosens, 1996)

I mun — слизистый, поверхностный тип эндометриоза, рас­полагается на поверхности эндометриоидных кист яичников, не имеет инфильтративного роста;

II тип — перитонеальный, располагается под мезотелием. Состоит из микроскопических и ранних активных форм (крас­ные, железистые или везикулярные), прогрессирующих форм

Глава 9. Эндометриоз 437

(черных и морщинистых) и заживающих форм (белых, фибро-зированных, грибоподобных);

/// тип — аденомиома, узловатое поражение, в котором среди преобладающей фиброзно-мышечной ткани встреча­ются изолированные железы или группы желез, окруженные цитогенной стромой; реакция миометрия в виде гиперпла­зии и гипертрофии мышечных волокон; наличие эндомет-риальных желез истромы на расстоянии более, чем 2,5 ммот базального слоя эндометрия; наличие пролиферативных иотсутствие секреторных изменений эндометрия; локализа­ция — крестцово-маточные связки, ретровагинальная пере­городка.

11. Магнитно-резонансная и рентген-компъютерная томо­
графия

Этот метод дает возможность определить характер патоло­гического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседни­ми органами, уточнить анатомическое состояние полости ма­лого таза.

У больных аденомиозом в миометрии определяются диф­фузные образования без четких контуров, внутри патологичес­ких очагов регистрируются сигналы с высокой интенсивностью характеризующиеся нарушением нормальной анатомии раз­делительной зоны эндометрий/миометрий (толщина состав­ляет 6- 12 мм при аденомиозе). При эндометриоидных кистах яичников определяется гетерогенный сигнал интенсивности, плотная капсула и неровные контуры.

Маркеры эндометриоза

Специфические биохимические маркеры эндометриоза не­известны. Уровень СА-125 — вещества, синтезируемого про­изводным целомического эпителия и являющегося маркером рака яичников, — значительно повышается при среднетяжелом и тяжелом, но остается в пределах нормы при минимальном и легком эндометриозе. Чувствительность исследования уровня СА-125 при эндометриозе невысока и составляет всего 20—50 % [105], что снижает его диагностическую ценность.

13. Иммунологические показатели в периферической крови:лейкопения, повышение уровня активированных Т-лимфоци-тов, значительное снижение количества Т-супрессоров.

438 Практическая гинекология

Лечение эндометриоза

При выборе оптимального метода лечения эндометриоза не­обходимо учитывать, что это заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого ор­ганизма, лечение которого требует комплексного воздействия в соответствии с основными этиопатогенетическими механиз­мами возникновения и развития эндометриоидного процесса и индивидуальный подход к каждой пациентке. В связи с этим, выбор метода лечения эндометриоза должен определяться сле­дующими факторами:

1. Возрастом пациентки и планированием ею беремен­ности.

2. Локализацией и распространением патологического процесса.

3. Клинической картиной.

4. Характером нарушений.

5. Состоянием иммунной системы

6. Длительностью течения заболевания.
Основные виды лечения:

1. Консервативное, основным компонентом которого яв­ляется гормонотерапия.

2. Хирургическое лечение:

• органосохраняющее (лапароскопия или лапарото-мия), предусматривающее удаление очагов эндомет­риоза с сохранением органов;

• радикальное: удаление матки и яичников, а также других очагов эндометриоза.

3. Комбинированное.

. Принципы лечения и ведения больных с эндометриозом приводятся согласно «Клиническим протоколам оказания аку­шерской и гинекологической помощи» (Приказ МЗО Украины № 582, 2003 год).