Операции при опухолях ЛОР-органов. 361. Часть гортани, подлежащая удалению при реконструктивной операции по Погосову—Антонину (очерчена пунктирной линией)

361. Часть гортани, подлежащая удалению при реконструктивной операции по Погосову—Антонину (очерчена пунктирной линией), а — вид сбоку; б — вид спереди.

удалена лишь в тех случаях, когда нельзя ограничиться резекцией или реконструкцией органа.

При обширном поражении корня языка требуется дополнить ла-рингэктомию резекцией корня языка. Резекция с пересечением подъ­язычных нервов исключает возможность восстановления разделитель­ной функции после щадящих и реконструктивных вмешательств на гортани. В связи с этим мы считаем, что распространение новообра­зования на часть корня языка является показанием к ларингэктомии. При поражении всех трех отделов гортани и распространении про­цесса на трахею (4—6 колец) также показано полное удаление ор-

362.

Пластика ларингофарингосто-

мы.

гана. Метастазы рака в шейные лимфатические узлы, требующие одно- или двусторонней операции по Крайлю, и распространенная первичная опухоль (занимает все три отдела гортани) исключают возможность реконструкции, поэтому необходима ларингэктомия. При установлении показаний к полному удалению гортани нужно учитывать общее состояние больного, состояние органов дыхания. а также предшествующие операции, лучевую терапию и ее дозу.

Из многих методов полного удаления гортани в настоящее время в основном применяют два: удаление гортани сверху вниз и снизу вверх. Удаление гортани снизу вверх имеет свои преимущества, по­скольку глотку вскрывают почти в конце операции. Возможность по­падания слюны и слизи в рану минимальная. Данный метод приме­ним при поражении верхних отделов гортани и переходе опухоли на язык. Удаление гортани сверху вниз предохраняет дыхательные пу­ти от аспирации. Однако при сегодняшнем уровне хирургического мастерства и анестезиологического обеспечения операций возмож­ность аспирации сведена к минимуму при удалении гортани снизу вверх.

Операцию, как правило, начинают с трахеотомии, которую произ­водят под местным обезболиванием или масочным наркозом. После фенестрации трахеи или проведения косого разреза спереди назад и снизу вверх интубируют больного и в дальнейшем операцию выпол­няют под интратрахеальным наркозом. При выполнении этого этапа операции стараются не травмировать перешеек щитовидной железы. Если необходимо, то его опускают книзу настолько, насколько нуж­но для проведения трахеотомии и формирования трахеостомы.

Трахеотомию в качестве предварительной операции производят крайне редко. Наличие трахеостомы не облегчает, а затрудняет вы­полнение операции. Кроме того, вокруг трахеостомы ткани воспаля­ются. Это способствует нагноению послеоперационной раны, несмот­ря на иссечение тканей вокруг трахеостомы. Трахеотомия предшест­вует основной операции лишь у больных со стенозом и нарушением дыхания, которым рискованно производить биопсию без предвари­тельной трахеотомии. Прежде чем взять биопсию, производят трахео­томию, а спустя неделю при подтверждении диагноза — основную операцию.

Существует множество разрезов кожи при удалении гортани. Сре­динный разрез применяют у больных с длинной шеей и чаще при выполнении операции с экспресс-биопсией. Недостатком такого раз­реза является совпадение всех послойно наложенных швов, расхож­дение и нагноение которых ведет к образованию расположенных по средней линии свищей и фарингостом. Кроме того, такой разрез не позволяет провести ревизию лимфатических узлов. Этот недостаток устранен добавлением горизонтальной ветки сверху на уровне подъ­язычной кости (Т-образный разрез). Оригинальный разрез предло­жил А. И. Коломийченко: он срединный линейный разрез дополнил ^сечением участка кожи диаметром 3—3,5 см у нижнего конца раз-

Глава VI

Операциипри опухолях ЛОР-органов

363.Вскрыт просвет трахеи разрезом спереди назад и снизу вверх. Крючком
гортань повернута вправо. Скальпелем пересекают мышцы глотки, при­
крепляющиеся к заднему краю пластинки щитовидного хряща. Пунктиром
обозначены линии разреза.

364.Гортань отсечена от трахеи, отделена от пищевода, приподнята кверху.
На уровне черпаловидных хрящей вскрывают глотку.

реза (ракеткообразный разрез). Такой разрез, по мнению автора_т позволяет легко сформировать широкую, достаточную для дыхания трахеостому. Его можно применять у больных, у которых до основ­ной операции была произведена трахеотомия. Языкообразный раз­рез с формированием кожного лоскута с основанием несколько выше подъязычной кости позволяет избежать совпадения глоточных и кож­ных швов. Если возникают свищи или фарингостомы, то они чаще линейные и боковые. Такие дефекты ликвидировать легче. Недостат­ком такого разреза можно считать возникновение глоточных свищей непосредственно над трахеостомой. В связи с этим некоторые авторы рекомендуют формировать трахеостомы после проведения дополни­тельного горизонтального разреза на 2—3 см ниже верхушки языко-образного лоскута (В. Т. Пальчун).

После отслоения кожных лоскутов приступают к освобождению гортани снизу и с боков. На уровне первого — второго кольца трахеи пересекают грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы. Пересекают мышцы глотки, прикрепляющиеся к гортани, а затем— мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости сверху (рис. 363).

365.Варианты ушивания глотки.

а — непрерывный шов с прокалыванием слизистой оболочки; б — узловатый шов с прокалыванием слизистой оболочки; в — шов без прокалывания слизистой обо­лочки; г — кисетный шов; д — полукисетные швы.

366.Наложение швов на кожу и дренирование раны.

Глава VI

Гортань становится подвижной, легко смещается в стороны и книзу. После выделения гортани с боков, сверху и снизу приступают к ее удалению. Чаще всего его производят снизу вверх. Полностью отсе­кают гортань от трахеи, которую подшивают к коже (формируют трахеостому). Проверяют состояние нижнего отдела гортани и отде­ляют ее от пищевода до уровня черпаловидных хрящей. На этом уровне на стороне менее выраженного поражения гортани вскрыва­ют глотку (рис. 364).

Дальнейшее отделение гортани от глотки ведут под контролем зре­ния, соразмеряя линии разреза с границами опухолевого процесса, По возможности стараются щадить слизистую оболочку грушевид­ных синусов. Отделив гортань от глотки до уровня подъязычной кости, гортань приподнимают и оттягивают кверху таким образом, чтобы увидеть надгортанник и определить уровень распространения опухоли кверху. Над подъязычной костью по дну валлекул отсекают гортань. Проводят гемостаз, накладывают швы на корень языка. Вво­дят носопищеводный зонд и накладывают швы на слизистую обо­лочку глотки. Ряд авторов придают технике наложения этих швов определенное значение в заживлении раны и профилактике стенозов глотки. А. И. Коломийченко предложил и широко использовал в своей практике кисетный и полукисетный шов. Наложение кисетно­го шва позволяет свести до минимума или полностью исключить возможность попадания содержимого глотки в операционную рану. Наложить такой шов можно лишь в том случае, если опухоль не пе­реходит на гортаноглотку и удается сохранить слизистую оболочку грушевидных синусов (рис. 365).

А. И. Начес и Е. С. Огольцова (1971) разработали технику нало­жения механического шва. Это нововведение, как и кисетный шов, позволяет полностью избежать попадания в рану слюны и слизи из глотки, шов накладывают одномоментно. Механический шов метал­лическими скобками может быть применен в тех же случаях, что и кисетный. Распространение или даже подозрение на распростране­ние опухоли на глотку исключает возможность применения данного шва. Однако, несмотря на это, шов все же играет некоторую роль в заживлении послеоперационной раны. Мы придаем определенное значение герметичности шва: рассчитываем на то, что, пока разой­дутся швы на слизистой оболочке, успеют окрепнуть более поверх­ностные швы в других слоях тканей.

После ушивания глотки сшивают между собой нижние сжиматели глотки справа и слева. Эти швы накладывают, стараясь избежать натяжения тканей. Заканчивают операцию наложением швов на ко­жу и введением дренажных трубок (рис. 366).

Операция усложняется при распространении новообразования за пределы гортани. Так, при поражении корня языка необходимо до­полнить ларингэктомию резекцией пораженной его части. Удаляют часть корня единым блоком с гортанью, ориентируясь на видимые границы опухоли.

•Операции при опухолях ЛОР-органов

Новообразования вестибулярного отдела гортани нередко распрост­раняются на гортаноглотку: наружные поверхности черпалонадгор-танных складок, дно грушевидного синуса, а иногда через грушевид­ный синус и на боковые и заднюю стенки глотки. В этим случаях вместе с гортанью удаляют и пораженные части глотки. Распрост­ранение новообразования на боковые и заднюю поверхность гортано-'Флотки является показанием к циркулярной резекции глотки. После '^:резекции глотки с оставлением полоски слизистой оболочки шириной ''.менее 2 см, а тем более циркулярной требуется формирование пла-_?-аовой фарингостомы (создание боковых, а после циркулярной резек-• ции и задней стенок из кожи передней и боковых поверхностей "^ашеи). Ее формируют после ларингэктомии с резекцией глотки, даже если полоска оставшейся слизистой оболочки достаточно широкая (3—3,5 см), у ослабленных больных после массивной дозы облуче­ния, превышающей 7500—8000 рад. Поступают так во избежание некроза с возникновением обширных спонтанных дефектов, а иногда и эрозивных кровотечений, ведущих к смерти больного.