Инструментальная характеристика
PЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола:Ревматоидный артрит
2. Код протокола:
3. Коды по МКБ-10:
М05Серопозитивный ревматоидный артрит;
М06Другие ревматоидные артриты;
М05.0Синдром Фелти;
М05.1Ревматоидная болезнь лёгких;
М05.2Ревматоидный васкулит;
М05.3Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем;
М06.0Серонегативный ревматоидный артрит;
М06.1Болезнь Стилла у взрослых;
М06.9Ревматоидный артрит неуточнённый.
4. Дата разработки протокола: 2013 год
5. Сокращения, используемые в протоколе:
АРР – Ассоциация ревматологов России
АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
БПВП – базисные противовоспалительные препараты
ВАШ – Визуальная Аналоговая шкала
ГИБП – генно-инженерные биологические препараты
ГК – глюкокортикоиды
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЗППП – заболевания, передающиеся половым путем
ЛС – лекарственные средства
МТ – метотрексат
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОСЗ – общее состояние здоровья
РА – ревматоидный артрит
РФ – ревматоидный фактор
СРБ — С-реактивный белок
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФК – функциональный класс
ЧПС– число припухших суставов
ЦОГ – циклооксигеназа
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭХО КГ – эхокардиограмма
6. Категория пациентов:больные с РА
7. Пользователи протокола:врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
8. Определение:Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов.
9. Клиническая классификация:
Рабочая классификация ревматоидного артрита (АРР, 2007)
Основной диагноз:
Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8).
Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0).
Особые клинические формы ревматоидного артрита
◊ синдром Фелти (М05.0);
◊ болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1).
· Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).
Клиническая стадия:
· Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 мес..
· Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес – 1 год.
· Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА.
· Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III–IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.
Степень активности болезни:
· 0 – ремиссия (DAS28<2,6).
· низкая (DAS28=2,6-3,2).
· II – средняя (DAS28=3,3-5,1).
· III – высокая (DAS28>5,1).
Внесуставные (системные) признаки:
· Ревматоидные узелки.
· Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит).
· Нейропатия (мононеврит, полинейропатия).
· Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной).
· Синдром Шегрена.
· Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).
Инструментальная характеристика.
Наличие или отсутствие эрозий [по данным рентгенографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультразвукового исследования (УЗИ)]: неэрозивный; эрозивный.
Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):
· I – околосуставной остеопороз;
· II – околосуставной остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;
· III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии+ подвывихи в суставах;
· IV – признаки предыдущих стадии + костный анкилоз.
Дополнительная иммунологическая характеристика – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП):
· Анти – ЦЦП – присутствуют (+).
· Анти – ЦЦП – отсутствуют (-).
Функциональный класс (ФК):
I класс – полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
II класс – сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью.
III класс – сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
IV класс – ограничены возможности самообслуживания занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
Осложнения:
· Вторичный системный амилоидоз.
· Вторичный остеоартроз
· Остеопороз (системный)
· Остеонекроз
· Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).
· Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
· Атеросклероз
Комментарии
К рубрике «Основной диагноз». Серопозитивность и серонегативность определяют по тесту на ревматоидный фактор (РФ), который должен быть проведён с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-теста, иммуноферментного, иммунонефелометрического метода),
К рубрике «Активность болезни». Оценка активности в соответствии с современными требованиями проводится с использованием индекса – DAS28, в котором оценивается болезненность и припухлость 28 суставов: DAS 28 =0,56 • √ (ЧБС) + 0,28 • √ (ЧПС)+ 0,70 •Ln (СОЭ)+0,014 ООСЗ, где ЧБС – число болезненных суставов из 28; ЧПС– число припухших суставов; Ln – натуральный логарифм; ООСЗ – общее состояние здоровья или общая оценка активности заболевания по мнению пациента по Визуальной Аналоговой шкале (ВАШ).
Значение DAS28 >5,1 соответствует высокой активности болезни; DAS<3,2 – умеренной/ низкой активности; значение DAS< 2,6 – соответствует ремиссии. Вычисление DAS 28 проводить с помощью специальных калькуляторов.
К рубрике «Инструментальная характеристика».
Модифицированные стадии РА по Штейнброкеру:
I стадия– околосуставной остеопороз, единичные мелкие кистовидные просветления костной ткани (кисты) в субхондральном отделе суставной поверхности кости;
2А стадия –околосуставной остеопороз, множественные кисты, сужение суставных щелей;
2Б стадия –разной степени выраженности симптомы стадии 2А и единичные эрозии суставных поверхностей (5 и менее эрозий);
3 стадия –разной степени выраженности симптомы стадии 2А и множественные эрозии (6 и более эрозий), подвывихи и вывихи суставов;
4 стадия –симптомы 3 стадии и анкилозы суставов.
К рубрике «Функциональный класс».Описание характеристик. Самообслуживание – одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д. Непрофессиональная деятельность – творчество и/или отдых и профессиональная деятельность – работа, учёба, ведение домашнего хозяйства – желательны для пациента, специфичны с учётом пола и возраста.
Варианты течения:
По характеру прогрессирования деструкции суставов и внесуставных (системных) проявлений течение РА вариабельно:
· Длительная спонтанная клиническая ремиссия (< 10%).
· Интермиттирующее течение (15-30%): периодически возникающая полная или частичная ремиссия (спонтанная или индуцированная лечением), сменяющаяся обострением с вовлечением в процесс ранее не поражённых суставов.
· Прогрессирующее течение (60-75%): нарастание деструкции суставов, поражение новых суставов, развитие внесуставных (системных) проявлений.
· Быстропрогрессирующее течение (10-20%): постоянно высокая активность заболевания, тяжёлые внесуставные (системные) проявления.
Особые клинические формы
· Синдром Фелти — симптомокомплекс, включающий тяжёлое деструктивное поражение суставов со стойкой лейкопенией с нейтропенией, тромбоцитопенией, спленомегалией; системными внесуставными проявлениями (ревматоидными узелками, полинейропатией, хроническими трофическими язвами голеней, лёгочным фиброзом, синдром Шегрена), высоким риском инфекционно-воспалительных осложнений.
· Болезнь Стилла взрослых — своеобразная форма РА, характеризующаяся тяжелым, быстро прогрессирующим суставным синдромом в сочетании с генерализованной лимфаденопатией, макулопапулёзной сыпью, высокой лабораторной активностью, значительным похуданием, длительной лихорадкой ремиттирующего, интермитирующего или септического характера, серонегативностью по РФ и АНФ.
10. Показания для госпитализации:
Уточнение диагноза и оценка прогноза
Подбор БПВП в начале и на всем протяжении болезни.
РА суставно-висцеральная форма высокой степени активности, обострение заболевания.
Развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжёлых осложнений болезни или лекарственной терапии.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий до плановой госпитализации
Лабораторные исследования:
• общий анализ крови,
• общий анализ мочи;
• микрореакция
• анализ кала на скрытую кровь;
• активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ),
• содержания креатинина, мочевины, общего белка, глюкозы, билирубина, холестерина;
• содержание С-реактивного белка (С-РБ), ревматоидного фактора,
• антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП);
• при первичном установлении диагноза – ИФА на ЗППП (хламидии, гонорею, трихомонады), при положительном результате требуется предварительная санация очага инфекции до госпитализации.
Инструментальное обследование:
· рентгенография ОГК; ФЛГ;ЭКГ.
· рентгенография кистей рук - ежегодно,
· рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости) и остальных суставов – по показаниям;
· ФГДС;
· УЗИ органов брюшной полости.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий (по показаниям):
· маркёры вируса гепатита В, С и ВИЧ;
· суточная протеинурия;
· ЭХО-КГ;
· биопсия на амилоидоз;
· КТ грудного сегмента