Методика проведения нейроаксиальных блокад
Спинальный компонент проводят в положении больного на здоровом боку в промежутке L2-L3 или L3-L4 растворами Лидокаин 2% 60 – 70 мг или Маркаин 13 – 16 мг подогретыми до 40˚ С с сохранением позиции пациента в течении 12 – 15 мин. Выбор местного анестетика определяется длительностью предполагаемого оперативного вмешательства.
Далее проводят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th11-Th12 или Th12-L1 с проведением катетера в краниальном направлении. В послеоперационном периоде проводе через него проводят длительную эпидуральную инфузию местного анестетика Naropin 0,2% со скоростью 4-8 мл в час с целью послеоперационного обезболивания и регуляции репаративных процессов сроком не менее 72 часов.
Методика проведения 3 in 1 по Winnye
В положении больного на спине определяют место пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой. В 1-1,5 см от последней производят вертикальный вкол иглы, до ощущения прокола наружной фасции бедра. Непосредственно ниже иглы, ладонью, расположенной перпендикулярно оси конечности производят давление на сосудисто-нервный пучок. На фоне проводимого давления водят 15 – 20 мл местного анестетика Naropin 0,2 %.
Следует подчеркнуть, что блокады выполняются в течении как минимум трех дней.
Общие принципы профилактики осложнений при методиках регионарной анестезии
Профилактика осложнений начинается с тщательного соблюдения показаний и противопоказаний к выбору метода анестезии.
Абсолютные противопоказания
Абсолютное противопоказание к регионарному обезболиванию одно – аллергические реакции к местному анестетику, который предполагается использовать. Особенно отметим, что настойчивое нежелание пациента подвергаться этому методу обезболивания, даже при всех других его положительных сторонах, заставляет прибегать к другим, порой даже к более опасным в данном случае методам.
Относительные противопоказания
1. Некоррегированный шок.
2. Воспалительные процессы в предполагаемой пункции
3. Гнойные заболевания области ввода иглы
4. Некорректированная гиповолемия
5. Тяжёлая анемия
6. Психические заболевания
Больные, которым предлагается проведение регионарной анестезии, должны иметь достаточные компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы, т.к. гемодинамические эффекты являются неотъемлемыми компонентами течения данного вида обезболивания и глубина их проявлений находится в прямой зависимости от адаптационных возможностей организма. Выраженный атеросклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, пожилой возраст считаются факторами риска при выполнении спинномозговой анестезии.
Состояние больного
Относительная безопасность регионарной анестезии не исключает предоперационного обследования больного. Возможность перехода в общее обезболивание, в случае не полной эффективности, требует оценить исходный статус пациента, определить риск анестезии и спрогнозировать все осложнения.
Как показывает опыт, большинство хирургов не серьезно относятся к необходимости преднаркозной подготовки больных при регионарной анестезии, требуя, порой, скорейшего выполнения процедуры. Не смотря ни на что необходимо тщательно собрать полный анамнез. Наличие сопутствующих заболеваний влияет на нюансы проведения блокады, использование дополнительных препаратов, выбор дозы местного анестетика и др. В случае экстренной операции, необходимо обеспечить пустой желудок и оценить условия интубации по общепринятым методикам.
Особенно тщательно необходимо отнестись к сопутствующим неврологическим заболеваниям, особенно сопровождающихся неврологическим дефицитом в анестезируемом сегменте. Консультация специалиста, запись в истории болезни, избавит анестезиолога от обвинения в возникновении предоперационного дефицита в послеоперационном периоде.
Важно оценить наличие изменений топографической анатомии в предполагаемом месте блокады. Послеоперационные рубцы, контрактуры суставов нарушают обычное расположение сосудисто-нервных пучков, что влечет порой изменение способа анестезии.
Так же необходимо оценить сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь). При их наличии, следует с осторожностью относится к применению вазоконстрикторов, которые часто добавляют к растворам местных анестетиков. Применение раствора адреналина у больных с сопутствующей ишемической болезнь сердца может вызвать тахикардию с дальнейшей ишемией миокарда, или спровоцировать криз у больных гипертонической болезнью. Следует с осторожностью относиться к использованию вазопрессорных препаратов для лечения возможной гипотонии.
Премедикация
Как и при любой анестезии, премедикацию назначают только после получения согласия больного, иначе могут возникнуть нежелательные медико-юридические последствия. Она должна отвечать следующим требованиям. Обеспечить полный контакт врача с больным и снизить тревожность, обеспечивая комфортное проведение процедуры. Премедикация обеспечивает также и безопасность проведения блокады. Существует вероятность резких движений в ответ на парестезии, у тревожного больного, в результате чего можно повредить иглой различные близлежащие анатомические образования. Об этой возможности необходимо помнить всегда. Собственная реакция врача должна быть наготове, а рука, которой он держит иглу, всегда плотно лежать на поверхности тела больного.
Еще раз подчеркнем, что больной после премедикации должен быть доступен контакту, в противном случае вероятность получения полноценной блокады резко снижается.
Имеется еще один момент, который необходимо помнить. Применение больших доз барбитуратов или бензодеазепинов повышает судорожный порог центральной нервной системы, сглаживая тем самым симптоматику развития токсической реакции на местный анестетик.