Итоговая государственная аттестация. Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.
Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 1
Больной 32 лет, шофер, вызвал на дом врача общей практики в связи с жалобами на кашель с выделением мокроты ржавого цвета, боли в правом боку при дыхании, озноб, повышение температуры до 39ºС, одышку. Заболел остро, накануне, после переохлаждения.
При осмотре состояние тяжелое. ЧД - 40 в минуту. При перкуссии справа ниже 4 ребра и сзади от середины лопатки притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиленная бронхофония. Пульс - 96 в минуту. АД - 90/60 мм рт. ст. Температура тела - 38,8ºС.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте степень тяжести заболевания.
2. Тактика врача общей практики: а) назначить антибактериальную терапию на дому или б) госпитализировать в больницу. Есть ли показания для госпитализации? Какие?
3. Какие дополнительные обследования следует провести больному в приемном покое для уточнения диагноза?
4. Представьте клинический анализ крови больного, соответствующий вышеописанной клинической картине. Какие показатели фибриногена Вы ожидаете получить в данной ситуации?
5. Какие рентгенологические данные соответствуют вышеописанным физикальным данным?
6. Какой основной вопрос должен решить врач стационара?
7. Какой возбудитель наиболее вероятен и почему? Как часто встречается этот этиологический вариант заболевания? Как выглядит предполагаемый возбудитель при бактериоскопии мокроты?
8. Какая морфологическая картина соответствует вышеописанным физикальным данным?
9. Какое антибактериальное лечение показано больному? Назовите препарат, дозы и пути введения. Через какой промежуток времени оценивают эффект антибиотикотерапии? Назовите альтернативный антибиотик. Продолжительность антибактериальной терапии.
10. Средний срок временной нетрудоспособности.
11. Диспансеризация
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 1
1. Предположительный клинический диагноз: правосторонняя нижнедолевая пневмония, интоксикация тяжелой степени. Критериями тяжелой пневмонии у больного являются: тяжелое общее состояние, высокая температура - 39°С, большая частота дыхания - 40 в мин., гипотония - АД - 90/60 мм рт.
2. Безусловно, больному показана экстренная госпитализация в терапевтическое или пульмонологическое отделение в связи с тяжелой пневмонией.
3. В приемном покое больному следует выполнить клинический анализ крови, бактериоскопию мазка мокроты и рентгенографию грудной клетки в прямой и правой боковой проекции.
4. В клиническом анализе крови при тяжелой долевой пневмонии ожидаем обнаружить лейкоцитоз - 15-18х 109/л, палочкоядерный нейтрофилезболее 15%, метамиелоциты (юные). Токсическая зернистость нейтрофилов. Анэозинофилия. Высокая СОЭ. Например, лейкоциты -16x109/л: эозинофилы - 0%; юные - 3%, палочкоядерные - 18%; сегментоядерные - 60%; л. - 16%; моноциты - 3%. СОЭ -35 мм в час. Гемоглобин - 130 г/л; эритроциты - 4.8х1012/л. Фибриноген - 12-13 г/л.
5. На рентгенограммах нижняя доля правого легкого интенсивно гомогенно затемнена, имеет выпуклые границы. Наблюдается отчетливая плевральная реакция.
6. В стационаре врач должен решить, чем лечить больного. Для правильного выбора антибактериального препарата врач должен быть уверен в природе возбудителя.
7. Наиболее вероятный возбудитель - Streptococcus pneumoniae(пневмококк), так как у больного имеется классическая картина пневмококковой (крупозной) пневмонии в виде острого начала, озноба, высокой температуры, с присоединением через несколько часов плевральных болей, а затем появлением ржавой мокроты. Классическими являются и описанные выше физикальные признаки пневмонии. Пневмококк является самым частым возбудителем внебольничной пневмонии(практически в половине всех случаев заболевания). Подтверждение диагноза – при бактериоскопии мокроты обнаружено большое число типичных ланцетовидных грамположительных инкапсулированных диплококков.
8. Вышеописанным физикальным данным (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиленная бронхофония справа ниже угла лопатки) соответствует следующая морфологическая картина: пораженный участокзанимает всю нижнюю долю правого легкого, увеличен в объеме, отличается большой плотностью и однородностью из-за большого количества фибрина в отечной жидкости (фаза опеченения), имеет красноватый цвет, в связи с преобладанием в экссудате эритроцитов. Фибрин растягивает альвеолы, поэтом) легкое выглядит увеличенным. Бронхи (внутридольковые, субсегментарные и сегментарные) свободны.
9. Больному показанолечение пенициллином(бензилпенициллин натриевая соль или пенициллин G) внутривенно по 2 млн. ЕД каждые 4 часа. Об отсутствии эффекта от выбранного антибиотика можно говорить, если высокая температура и другие признаки интоксикационного синдрома остаются в течение 24-48 часов от начала лечения. При непереносимости пенициллина - препараты 2 ряда – макролиды: эритромицин, спирамицин, кларитромицин, азитромицин. Их назначают сначала внутривенно, а затем переходят на пероральный прием (терапия «step dawn»). При тяжелом течении пневмококковой пневмонии средством выбора являются новые «респираторные» фторхинолоны III поколения, например, левофлоксацин (таваник). Антибактериальную терапию продолжают в течение 3-5 дней после нормализациитемпературы.
10. Средний срок временной нетрудоспособности – 25-28 дней, включая пребывание в стационаре.
11. Диспансеризация. Осмотр участковым терапевтом или врачом общей практики в III группе - 3 раза за 6 мес., затем перевод во П диспансерную группу. Осмотры специалистов: ЛОР и стоматолог - 1 раз, пульмонолог по показаниям. Клинический анализ крови, общий анализ мокроты, флюорография и спирография - 2 раза (через 1 и 6 мес.); биохимический анализ крови через 6 мес (1 раз). При необходимости - рациональное трудоустройство. Лечение в отделении восстановительного лечения (ЛФК, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, физиотерапевтическое лечение, например, электрофорез с лидазой для рассасывания плевральных спаек).
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.
Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 2
Больной 40 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39ºС. Заболел остро 5 дней назад. Накануне (за неделю до настоящего заболевания) перенес грипп.
Объективно: состояние тяжелое. ЧД - 32 в минуту. В легких справа в задненижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.
На рентгенограмме затемнение справа, соответствующее нижней доле, несколько полостей с уровнем жидкости. Лейкоциты - 18х109/л со сдвигом влево.
Вопросы к задаче:
1.Сформулируйте предварительный диагноз. Вероятный возбудитель в данном случае? В каком проценте случаев встречается данный этиологический вариант пневмонии?
2. Есть ли показания для госпитализации?
3. Диагностический минимум обследования больного.
4.Перечислите и дайте краткую характеристику способам выявления возбудителей пневмонии. Как скоро можно получить результаты исследований?
5.Назовите антибиотик выбора, его дозу и пути введения.
6.Назовите альтернативный антибиотик (в случае отсутствия эффекта от средства 1-го ряда).
7.Какие методы лечения, наряду с антибиотикотерпией, показаны больному?
8.Что следует контролировать в процессе лечения, по каким показателям мы можем судить об эффективности лечения?
9.Средний срок временной нетрудоспособности.
10.Диспансеризация.
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 2
1. Предварительный диагноз: Стафилококковая пневмония в нижней доле справа, осложненная абсцедированием, интоксикация тяжелой степени, дыхательная недостаточность 2 степени. В период гриппа и на фоне других перенесенных респираторных вирусных инфекций наиболее часто возникают стафилококковые пневмонии. Они составляют - 2-3% в структуре внебольничных пневмоний.
2. Тяжелая пневмония, протекающая с осложнениями, является показанием для обязательной госпитализации больного.
3. Диагностический минимум обследования больного в стационаре включает помимо сбора анамнеза и физикального обследования: рентгенографию грудной клетки в двух проекциях; клинический анализ крови; биохимические исследования крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные пробы); микробиологическую диагностику (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, исследование гемокультуры). При тяжелой пневмонии, которая имеет место и у нашего больного, дополнительно – газы крови (РО2, РСО2).
4. Существует несколько способов выявления возбудителей пневмонии. Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, позволяет уже через час определить, какая микрофлора присутствует в мокроте больного (грамположительные кокки, грамотрицательные палочки или грибы) и какова степень обсемененности материала. При стафилококковой пневмонии в мазке мокроты выявляются гроздевидные скопления грамположительных кокков, при пневмококковой пневмонии - большое число типичных ланцетовидных грамположительных инкапсулированных диплококков, а при пневмонии, вызванной гемофильной палочкой - множество мелких грамотрицательных коккобацилл и т.д. Бактериологическое исследование мокроты дает возможность идентифицировать возбудителя, определить его концентрацию (достоверной считается присутствие в 1 мл мокроты 106 микробных тел) и чувствительность к антибиотикам. Серологические реакции (ИФА, РСК и др.) используются для выявления антител к внутриклеточным возбудителям пневмоний (микоплазме, хламидиям, легионелле). Методика ПЦР (PCR). выявляющая в мокроте больного микробную ДНК, является высоко достоверной и сравнительно быстрой реакцией, дающей ответ через несколько часов от начала исследования.
5. Антибиотик выбора - оксациллин по 2-3 млн. ЕД внутривенно 4 раза в сутки.
6. При резистентности стафилококка к оксациллину, альтернативным антибиотиком будет ванкомицин, который назначается по 1,0 в/венно 2 раза в сутки (на 200 мл 5% глюкозы или 0,9% NaCI медленно, в течение часа).
7. Наряду с антибактериальной терапией больному показаны санационные бронхоскопии, дезинтоксикационная терапия, большие дозы аскорбиновой кислоты (не менее 1,0 в сутки), гепарин для лечения ДВС (по 2,5-5 тыс. ЕД 2 раза в день под кожу живота). Из физиотерапевтических методов лечения - лазер по точкам на пораженную долю и АУФОК.
8. В процессе лечения необходимо контролировать температурную реакцию, клинический анализ крови, проводить рентгенографию легких в динамике.
9. Средний срок временной нетрудоспособности при деструктивной пневмонии составляет 60 дней, включая пребывание в стационаре.
10. Диспансеризация. Осмотр участковым терапевтом или врачом общей практики 5 раз за 12 мес. (в первом полугодии - 3 раза, во втором – 2) в III группе, затем перевод во П диспансерную группу. Осмотры специалистами - ЛОР и стоматологом - 1 раз, пульмонологом - по показаниям. Анализ крови клинический, флюорография через 3, 6 и 12 мес., томография 1 раз через 3 мес., ЭКГ 1 раз, бронхоскопия - по показаниям. Спирография. Анализ мокроты на ВК при каждом посещении, анализ крови биохимический 1 раз через 6 мес. Анализ мочи 3 раза в год. При необходимости рациональное трудоустройство. Лечение в отделении восстановительного лечения (ЛФК, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, физиотерапевтическое лечение).
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.