Краткая теоретическая часть
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии
Учебно-методические рекомендации к практическому занятию
Для студентов медицинского вуза
Краснодар
УДК 618174(075.8)
ББК 57.12
Д 48
Составители:
Ассистент кафедры к.м.н., Е. И. Кравцова, ассистент к.м.н. Кокарева А.Г., доцент к.м.н. Панкратова В.В.,
Под редакцией зав. кафедрой д.м.н. профессора И.И. Куценко
Рецензенты:
Доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПП и ППС ГОУ ВПО КубГМУ
К.м.н. Андреева М.Д.
Главный врач МУЗ Роддома г. Краснодара
Д.м.н. Сторожук А.П.
Д48 Дисфункциональные маточные кровотечения: Методические рекомендации для проведения практических занятий.
Краснодар, КубГМУ, 2011. – 39 с.
Настоящее пособие составлено на базе Государственных образовательных стандартов Высшего профессионального образования (Москва 2010г.), в соответствии с учебно-методическим комплексом, разработанным на кафедре.
В пособии с современной точки зрения изложены современные представления об этиологии и патогенезе дисфункциональных маточных кровотечений. С современной точки зрения представлены методы диагностики и алгоритмы лечения дисфункциональных маточных кровотечений.
Рекомендованы в качестве учебно-методических разработок к практическим занятиям для студентов медицинских вузов.
Рекомендовано к изданию ЦМС КубГМУ,
протокол № от 20
ПРЕДИСЛОВИЕ
Данные методические разработки подготовлены с целью ознакомления студентов со сведениями о дисфункциональных маточных кровотечениях в пубертатном, репродуктивном и пременопаузальном периоде жизни женщины, которые являются одной из наиболее частых форм нарушений функционирования репродуктивной системы. Вопрос лечения и реабилитации пациенток с маточными кровотечениями весьма актуален, так как рецидивы заболевания ухудшают прогноз в отношении генеративной функции.
Состоят из краткой теоретической части, в которой с современной точки зрения изложены современные представления об этиологии, патогенезе, принципах диагностики и лечения дисфункциональных маточных кровотечений.
Содержат контрольные вопросы по теме занятия, тесты первого уровня для контроля уровня знаний и ситуационные задачи.
При использовании данного материала необходимо особое внимание уделить алгоритму диагностики дисфункциональных маточных кровотечений в разные периоды жизни женщины, а также дифференцированному подходу к методу их лечения.
Введение.
Формирование и регуляция менструальной и репродуктивной функции женского организма – это филогенетический старый и сложный процесс, который направлен на генетическое запрограммированное продолжение человеческого рода.
Изменение условий жизни, влияние неблагоприятных факторов внешней среды, увеличение количества экстрагенитальной патологий в популяции в целом, привело к нарушению гармоничного развития репродуктивной системы женщины, одним из проявлений которого является дисфункциональное маточное кровотечение.
Истинную причину маточных кровотечений установить достаточно сложно. Большое практическое значение имеет дифференциальная диагностика дисфункциональных маточных кровотечений со многими другими общими и гинекологическими заболеваниями, при которых ведущим симптомом является маточное кровотечение.
Цель занятия:Научить студента осуществлять процесс дифференциальной диагностики дисфункциональных маточных кровотечений, на основании знаний об этиологии, патогенезе, методов основного и дополнительных исследований применяемых при данной нозологии. Студент должен знать:этиологию, патогенез и классификацию дисфункциональных маточных кровотечений. Студент должен уметь: осуществлять процесс дифференциальной диагностики маточных кровотечений, а также основные алгоритмы диагностики и лечения дисфункциональных маточных кровотечений. Этапы занятия и их краткое содержание| Этапы занятий | Время | Место | |
| 1 | Введение | 5 | Определение актуальности изучаемой темы |
| 2 | Проверкаисходного уровнязнаний | 20 | Практикум |
| 3 | Самостоятельная работа по усвоению темы | 40 | Выяснение сходного уровня знаний по данной теме методом письменного тестирования с использованием тестов первого уровня |
| 4 | Текущий контроль и коррекция результатов усвоения | 20 | Самостоятельное решение студентами ситуационных задач 2-3 уровня сложности методом «малых групп» с последующим письменным обоснованием диагноза, назначением плана обследования и лечения |
| 5 | Работа у постели больного под контролем преподавателя, освоение практических навыков | 40 | Разбор клинических задач |
| 6 | Клинический разбор больных, историй болезни, заданий для самостоятельной работы | 20 | Курация гинекологических больных с дисфункциональными маточными кровотечениями |
| 7 | Итоговый контроль усвоения материала | 20 | Выделение ведущих симптомов. Составление обоснования диагноза, плана обследования и лечения пациентов |
| 8 | Заключение и задание на дом | 5 | Обсуждение выполненной практической работы, коррекция ошибок |
Рекомендуемая литература
Основная
-Гинекология: Национальное руководство/ под редакцией под редакцией В.И. Кулакова – М ГЭОТАР _Медиа, 2007
-Гинекология: Учебник\ Под редакцией Г.м. Савельевой. – Москва, ГЭОТАР-МЕД 2004
Дополнительная
1. Руководство к практическим занятиям по гинекологии/ под редакцией В.Е. Радзинского Москва Медицинское информационное агенство 2005
2. А.Л. Тихомиров Д.М. Лубнин Практическая гинекология/ Москва Медицинское информационное агентство 2005
3. В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович Неоперативная гинекология / Санкт-Петербург СОТИС 2009
КРАТКАЯ ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Среди гинекологических заболеваний дисфункциональные маточные кровотечения наблюдаются у 14-18% больных.
Дисфункциональные маточные кровотечения – собирательный термин, обозначающий патологические маточные кровотечения, возникающие вследствие гормональных нарушений в репродуктивной системе при отсутствии беременности, органических нарушений, воспалительных заболеваний и коагулопатий.
Но прежде чем говорить о нарушениях менструального цикла, необходимо определить критерии нормального менструального цикла.
| Цикл | В среднем | Допустимые колебания |
| 28 дней | 21-35 дня | |
| Продолжительность менструации | 4 дня | 1-8 дней |
| Объем теряемой крови | 35 мл | 20 – 80 мл |
Любые отклонения от указанных цифр должны рассматриваться как проявление патологического процесса, причину которого необходимо найти.
Во время фолликулярной фазы нормального менструального цикла под действием эстрогенов толщина эндометрия увеличивается. На гистологическом уровне этот процесс проявляется возрастанием числа митозов в железах эндометрия. Во время лютеиновой фазы продуцируемый желтым телом прогестерон останавливает пролиферацию эндометрия, вызывает в нем секреторную трансформацию. Обеспечивая условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. В конце менструального цикла, если не наступила беременность, вследствие регресса желтого тела в крови падают уровни прогестерона и эстрогенов, что приводит к началу менструальных кровотечений.
Нарушения менструального цикла можно разделить на три группы:
ü нарушение регулярности.
ü изменения длительности менструации
ü изменения объема теряемой крови.
Таблица 1.Варианты нарушения менструального цикла.
| Олигоменорея | Редкие, нерегулярные менструации с интервалом более 35 дней |
| Полименорея | Частые, но регулярные менструации с интервалом менее 21 дня |
| Менорагия | Регулярные обильные и длительные менструации (более 80 мл. продолжительность более 5 дней) |
| Метрорагия | Нерегулярные маточные кровотечения |
| Менометрорагия | Обильные, частые, продолжительные нерегулярные менструации |
| Гипоменорея | Регулярные скудные менструации |
| Межменструальные кровотечения | Кровотечения (обычно не обильные), возникающие между менструациями при нормальном менструальном цикле |
Нерегулярные или избыточные маточные кровотечения могут быть следствием целого ряда причин.
Таблица 2. Причины нарушения менструального цикла.
| Беременность | § начавшийся выкидыш § неполный выкидыш § внематочная беременность § трофобластические заболевания § пузырный занос |
| Инфекции половых органов | § цервицит § вагинит § эндометрит § оофорит |
| Новообразования шейки матки | § цервикальная интраэпителиальная неоплазия § карцинома § полип |
| Патология эндометрия | § гиперплазия § полип § карцинома |
| Патология матки и труб | § леймомиома § аденомиоз § рак маточной труб |
| Гормональные нарушения | § овуляторные § ановуляторные |
| Яичники | § эстроген-продуцирующие опухоли |
| Системные | § коагулопатии § болезни щитовидной железы § заболевания печени § сепсис § прием оральных контрацептивов |
| Ятрогенные причины | § ВМС или другие инородные тела в полости матки § заместительная гормональная терапия § прием тамоксифена |
Под термином «дисфункциональные маточные кровотечения» (ДМК) понимают такие кровотечения, которые обусловлены нарушением ритмической продукции яичниками половых гормонов и которые не связаны ни с органическими заболеваниями половых органов, ни с общими системными болезнями организма женщины.
Необходимо отметить, что данное определение нельзя считать достаточно точным, поскольку никогда нельзя провести четкой границы между функциональными и органическими (морфологическими) изменениями.
В зависимости от наличия или отсутствия овуляции ДМК подразделяются на:
§ ановуляторные (80%)
§ овуляторные (20%)
Среди ановуляторных кровотечений принято различать кровотечения, обусловленные:
Ø кратковременной ритмической персистенцией фолликула (ановуляция);
Ø связанные с длительным существованием фолликула (персистенция);
Ø атрезией (обратным развитием) нескольких фолликулов.
Овуляторные кровотечения обусловлены
Ø укорочением первой или второй фазы менструального цикла
Ø удлинением фазы развития желтого тела
Ø овуляторные межменструальные кровотечения, возникающие в связи с резким понижением концентрации эстрогенов сразу после овуляции и нарушением к ним чувствительности рецепторов эндометрия.
Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения возникают ациклично с интервалами 1.5-6 месяцев, продолжаются обычно более 10 дней. Они наблюдаются преимущественно в периоды становления и увядания репродуктивной системы: в пубертатном периоде (ювенильные кровотечения), когда цирхоральный (с часовым интервалом) выброс люлиберина еще не сформировался, и в пременопаузе (пременопаузальные ДМК), когда цирхоральный выброс люлиберина нарушается вследствие возрастных изменений нейросекреторных структур гипоталамуса. Ановуляторные ДМК могут возникать также в репродуктивном периоде в результате расстройства функции гипофизотропной зоны гипоталамуса при стрессах, инфекциях, интоксикациях (ДМК репродуктивного периода).
Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечениясоставляют около 20% всех ДМК, встречаются у женщин репродуктивного возраста.Овуляторные ДМК делят на межменструальные и обусловленные персистенцией желтого тела.
Межменструальные дисфункциональные маточные кровотечения наблюдаются в середине менструального цикла, в дни, соответствующие овуляции, продолжаются 2-3 дня и никогда не бывают интенсивными. В их патогенезе основную роль играет падение уровня эстрогенов в крови после овуляторного пика гормонов.
Диагноз устанавливают на основании появления необильных кровянистых выделений в дни менструального цикла, соответствующие падению базальной температуры или пику эстрогенов и гонадотропинов в крови. Дифференциальный диагноз проводят с полипами эндометрия и канала шейки матки, эндометриозом шейки матки, ее канала и тела матки, эрозией и раком шейки матки.