Клинические признаки и симптомы отдельных форм увеитов

Вирусные увеитыв большинстве случаев вызываются вирусом простого герпеса, реже — вирусом опоясывающего лишая и цитомегаловирусом.

Герпетический иридоциклит. Развитию иридоциклита у многих больных предшествуют лихорадка, переохлаждение, а также гер­петические высыпания на коже и слизистых оболочках лица. При­мерно у 10% больных иридоциклит развивается на глазах, ранее перенесших древовидный кератит. По характеру экссудата встре­чается серозный и серозно-фибринозный иридоциклит по кли­ническому течению - острый и вялотекущий иридоциклит.

Острый герпетический иридоциклит сопровождается болевым синдромом, выраженной инъекцией глазного яблока, гиперемией и отеком радужки, экссудацией в переднюю камеру глаза. Течение ост­рого иридоциклита более доброкачественное, чем вялотекущего, и в ряде случаев излечение наступает на фоне неспецифической терапии. Вялотекщий иридоциклит сопровождается несильной болью в глазу или ее отсутствием, слабо выраженной иньекцией глазного яблока, наличием преципитатов (нередко сальных), изменение цвета радужки, образованием плоскостных задних синехий, ос­ложненной катаракты, гипертензии, огрублением структуры стек­ловидного тела. Характерная черта заболевания — затяжное тече­ние и склонность к частым рецидивам.

Вялотекущий иридоциклит по клинике имеет сходство с ту­беркулезным, иридоциклитом при саркоидозе, токсико-аллерги-ческим иридоциклитом стрептококковой этиологии. У 18% больных наблюдается двустороннее поражение.

Синдром острого некроза сетчатки (увеит Кирисавы) — наиболее серьезное поражение глаза герпес-вирусной природы. Для него характерны острый периферический некротический ретинит, ретинальный артериит, диффузный увеит и витреит.

Острый некроз сетчатки развивается у практически здоровых людей на фоне умеренно выраженных проявлений иридоциклита и эписклерита, сопровождается резким падением остроты зрения, иногда сильной болью в глазу и повышением ВГД. По мере прогрессирования заднего увеита и васкулита ретинальных сосудов обнаружива­ются резко ограниченные зоны помутнения сетчатки на периферии и у заднего полюса, связанные с окклюзией сосудов.

Через 1—2 мес развиваются пролиферативные изменения в стек­ловидном теле и тракционная отслойка сетчатки. Через несколько недель или месяцев может начаться процесс на другом глазу.

Этиологическая диагностика вирусных увеитов трудна. На ви­русную природу заболевания может указывать обнаружение ан­тигенов вируса в соскобах конъюнктивы, антител к вирусам в слезной жидкости и сыворотке крови, лимфоцитов, сенсибили­зированных вирусами.

Для уточнения диагноза можно использовать предложенную А.А. Каспаровым очаговую аллергическую пробу с противогерпе-тической вакциной, введение которой вызывает обострение вос­палительного процесса в пораженном глазу, чем подтверждается специфическая природа заболевания.

Туберкулезные увеиты

Заболеваемость туберкулезом в России за последние десятилетия сохраняется на высоком уровне. Среди туберкулезных поражений глаза наиболее часто встречаются передние и задние увеиты. Осо­бенности строения сосудистой оболочки создают благоприятные условия для фиксации микобактерий туберкулеза и возникновения мета­статических туберкулезных очагов.

Туберкулезный иридоциклит характеризуется вялым началом за­болевания и рецидивирующим течением. Боли и инъекция глаз­ного яблока выражены слабо. Характерны крупные сальные пре­ципитаты на задней поверхности роговицы, новообразованные сосуды радужки, опалесценция влаги передней камеры, помутне­ние стекловидного тела. По зрачковому краю радужки образуются желтовато-серые или розоватые воспалительные бугорки, к кото­рым подходят новообразованные сосуды — истинные туберкулы (метастатические очаги инфекции). Микобактерии туберкулеза могут быть занесены как в первичной, так и в послепервичной стадии туберкулеза. Бугорки на радужке могут существовать не­сколько месяцев и лет, размер и количество их постепенно увели­чиваются. Помимо истинных туберкулезных инфильтратов, по краю зрачка периодически появляются и быстро исчезают летучие мелкие пушинки — преципитаты, похожие на комочки ваты, рас­полагающиеся по краю вялого малоподвижного зрачка. При хро­ническом неблагоприятном течении иридоциклита образуются грубые плоскостные синехий вплоть до сращения и заращения зрачка. Развиваются полная обездвиженность и атрофия радужки.

Туберкулезные метастатические поражения заднего отдела глаза от­личаются многообразием форм и включают хориоретиниты (очаговые, диссеминированные, диффузные), туберкулы хориоидеи (конглобиро-ванный туберкулез), хориоидиты (милиарный, юкстапапиллярный).

По локализации они подразделяются на центральные, парацентральные, перипапиллярные, периферические, экваториальные, по характеру течения — на острые и хронические, по морфологии — на гранулематозные, негранулематозные, экссудативные и геморраги­ческие формы.

Этиологическую диагностику должны проводить совместно офталь­молог и фтизиатр. Она основывается на результатах кожных туберкули­новых проб, оценке состояния иммунитета, характера течения общего заболевания и особенностей глазной симптоматики.

Сифилитические увеиты

Возбудитель сифилиса — бледная трепонема, попадает в организм пре­имущественно половым путем, реже контактно-бытовым и парентераль­ным путями. Клиническая картина сифилитического поражения организ­ма разнообразна и зависит от формы и стадии заболевания.

При первичном сифилисе очаги поражения (сифилиды) ло­кализуются в местах внедрения бледной трепонемы (половые органы, красная кайма губ, миндалины, пальцы рук — панари­ции).

Для вторичного сифилиса характерны папулезные высыпания на коже и слизистых оболочках, мелкоточечное облысение на затыл­ке, висках, в области бровей.

Третичный сифилис развивается спустя многие годы с момента за­ражения и проявляется деструктивными поражениями кожи, слизис­тых оболочек и внутренних органов.

Заболевание глаз при сифилисе проявляется склеритом, глубо­ким кератитом, увеитом, невритом зрительного нерва, поражени­ем сетчатки.

Сифилитические ириты и иридоциклиты развиваются при вто­ричном сифилисе, часто сочетаются с папулезной сыпью на коже ислизистых оболочках, сифилитической ангиной или комбинацией этих симптомов.

Симптомы поражения сходны с симптомами при других передних увеитах. Обращают на себя внимание цилиарная инъекция, узкий зрачок, резистентный к атропину, помут­нение влаги передней камеры с фибринозным экссудатом, отек и гиперемия радужки, образование задних синехий и узелков на радужке. Узелки или папулы имеют разную вели­чину и, подвергаясь обратному развитию, оставляют после себя атрофию стромы радужки. В 2/3 случаев ирит и иридоциклит односторонние, при этом хориоидея в процесс вов­лекается редко.

При положительном серологическом тесте можно считать, что пе­редний увеит является специфическим, даже если нет других при­знаков вторичного сифилиса.

Сифилитический хориоретинит может развиваться как при врожденном, так и при приобретенном сифилисе. Врожден­ные изменения имеют атрофический характер — множествен­ные мелкие пигментированные и беспигментные очажки — «соль с перцем», реже встречаются крупные атрофические очаги хориоидеи, преимущественно на периферии глазного дна.

При приобретенном сифилисе хориоретиниты клинически трудно отличить от хориоретинитов другой этиологии. Так, на­пример, хориоретинит Йенсена (юкстапапиллярный хориорети­нит) может быть сифилитической этиологии. При этой форме экссудативный фокус либо располагается у диска зрительного не­рва, либо сливается с ним, что сопровождается выраженной ней-

ропатией.

При хориоретините Ферстера в процесс вовлекаются оба глаза. К симптомам заднего увеита — снижению остроты зрения, метамор-фопсии, микропсии - присоединяется гемералопия, а в поле зрения выявляется кольцевидная скотома. В стекловидном теле отмечается выраженная клеточная реакция с образованием мутного белого экс­судата. Детали глазного дна не видны. При купировании воспали­тельного процесса длительное время сохраняется гемералопия, ост­рота зрения остается сниженной и не возвращается к исходной.

При сифилитическом процессе на глазном дне отмечаются так­же сосудистые изменения в виде окклюзии артерий и вен. Может присоединяться пролиферативный ретинит, сопровождающийся большими кровоизлияниями в сетчатку. Редко встречается ретинальная сифилома, представляющая собой проминирующее обра­зование серого цвета, иногда с отслойкой сетчатки.

Сифилитическую этиологию процесса устанавливают на осно­вании положительной реакции Вассермана или результатов иммуноферментного анализа, а также клинических признаков.

Клинические рекомендации

Внастоящее время существует несколько подходов к лечению увеитов: консервативная терапия, экстракорпоральные методы лечения, хирургические и лазерные методы лечения осложнений увеитов, которые сочетают с консервативными.

Фармакотерапия увеитов

Противовоспалительная терапия

Наиболее эффективными препаратами являются ГКС. Для ле­чения передних увеитов ГКС применяют в основном местно или в виде субконъюнктивальных инъекций, для лечения задних уве­итов используют парабульбарные инъекции. При тяжелых про­цессах ГКС применяют системно.

ГКС закапывают в конъюнктивальный мешок 4-6 р/сут, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0,1% раствор дексаметазона (глазные капли и мазь Максидекс).

Субконъюнктивально или парабульбарно вводят по 0,3—0,5 мл раствора, содержащего 4 мг/мл дексаметазона (Дексаметазон, раствор для инъекций). Кроме того, используют пролонгированные формы ГКС: триамцинолон 1 раз в 7—14 дней (Кеналог, раствор для инъекций по 10 мг/мл), комплекс бетаметазона динатрия фос­фата и дипропионата 1 раз в 15—30 дней (Дипроспан, раствор для инъекций).

В особо тяжелых случаях назначают системную терапию ГКС. При системной терапии суточную дозу препарата вводят между 6 и 8 ч утра до завтрака.

Различают непрерывную терапию ГКС: преднизолон внутрь по 1 мг/кг/сут утром (в среднем 40-60 мг), дозу снижают посте­пенно каждые 5—7 дней на 2,5—5 мг (Преднизолон, таблетки по 1 и 5 мг) или внутримышечно пролонгированные формы ГКС — Кеналог по 80 мг (при необходимости дозу увеличивают до 100— 120 мг) 2 раза с интервалом 5—10 дней, затем вводят 40 мг 2 раза с интервалом 5—10 дней, поддерживающая доза 40 мг с интервалом 12-14 дней в течение 2 мес.

При проведении прерывистой терапии ГКС вводят 48-часовую дозу одномоментно через день (альтернирующая терапия) или в течение 3-4 дней, затем делают перерыв на 3-4 дня (интермиттирующая терапия). Разновидностью прерывистой терапии являет­ся пульс-терапия: внутривенно капельно метилпреднизолон в дозе 250—500 мг 3 раза в неделю через день, затем дозу снижают до 125— 250 мг, которую вводят сначала 3 раза в неделю, затем 2 раза в неделю (Кацнельсон Л.А., 1998). В тяжелых случаях метилпредни­золон вводят по 1 г/сут ежедневно в течение 3 дней и затем вве­дение повторяют 1 раз в месяц (Zimmerman Т., 1998) (Метипред, порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконах по 250 мг). Л.А. Кацнельсон рекомендует вводить дексаметазон внутривенно капельно в дозе 250-500 мг 3 раза в неделю через день, затем дозу снижают до 125—250 мг через день в течение недели, а затем в той же дозе 2 раза в неделю.

При умеренно выраженном воспалительном процессе приме­няют НПВС местно в виде инсталляций 3—4 р/сут 0,1% раствор диклофенака натрия (Наклоф, глазные капли). Местное приме­нение НПВС сочетают с приемом внутрь или парентерально — индометацин внутрь по 50 мг 3 р/сут после еды или ректально в виде свечей по 50—100 мг 2 р/сут. В начале терапии для более быстрого купирования воспалительного процесса применяют диклофенак натрия внутримышечно по 60 мг 1—2 раза в день в течение 7—10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректально.

Цитостатическая терапия

При неэффективности противовоспалительной терапии при выраженном процессе проводят иммуносупрессивную терапию:

циклоспорин (Сандимун-Неорал, таблетки по 25, 50 и 100 мг) внутрь по 5 мг/кг/сут в течение 6 нед, при неэффективности дозу увеличивают до 7 мг/кг/сут, препарат используют еще 4 нед. При купировании воспалительного процесса поддерживающая доза составляет 3-4 мг/кг/сут в течение 5-8 мес. Возможно комбини­рованное использование циклоспорина с преднизолоном: цик­лоспорин по 5 мг/кг/сут и преднизолон по 0,2—0,4 мг/кг/сут в течение 4 нед, или циклоспорин по 5 мг/кг/сут и преднизолон по 0,6 мг/кг/сут в течение 3 нед, или циклоспорин по 7 мг/кг/сут и преднизолон по 0,2—0,4 мг/кг/сут в течение 3 нед, или циклоспо­рин по 7 мг/кг/сут и преднизолон по 0,6 мг/кг/сут в течение не более 3 нед. Поддерживающая доза циклоспорина 3-4 мг/кг/сут;

азотиоприн внутрь по 1,5—2 мг/кг/сут (Имуран, таблетки по 50 мг);

метотрексат внутрь по 7,5-15 мг/нед (Метотрексат-Эбеве, таб­летки по 2,5 и 10 мг).

При лечении передних увеитов назначают мидриатики, которые инсталлируют в конъюнктивальный мешок 2—3 р/сут и/или вводят субконъюнктивально по 0,3 мл: атропин (Атромед, 1% глазные кап­ли и 0,1% раствор для инъекций), фенилэфрин (Ирифрин, 2,5 и 10% глазные капли или Мезатон, 1% раствор для инъекций).

Для уменьшения явлений фибриноидного синдрома применя­ют фибринолитические препараты:

урокиназу вводят под конъюнктиву по 1250 IE (в 0,5 мл) 1 раз в день (Пуроцин лиофилизированный порошок для приготовле­ния раствора по 100 000 ME во флаконах). Для субконъюнктивального введения содержимое флакона ex temporae растворяют в 40 мл растворителя;

рекомбинантную проурокиназу вводят под конъюнктиву и парабульбарно по 5000 МЕ/мл (Гемаза). Для иньекционного вве­дения содержимое ампулы ex temporae растворяют в 1 мл физи­ологического раствора;

коллализин вводят под конъюнктиву по 30 ME. Для инъекцион­ного введения содержимое ампулы ex temporae растворяют в 10 мл 0,5% раствора новокаина (Коллализин, лиофилизированный поро­шок по 500 ME в ампулах);

гистохрома 0,02% раствор вводят субконъюнктивально и парабульбарно (Гистохром);

лидазу вводят по 32 ЕД в виде электрофореза;

вобэнзим по 8—10 драже 3 р/сут в течение 2 нед, далее в тече4 ние 2—3 нед по 7 драже 3 р/сут, далее по 5 драже 5 р/сут в течение 2—4 нед, далее по 3 драже 3 р/сут в течение 6-8 нед, флогэнзим по 2 драже 3 р/сут в течение нескольких месяцев. Драже прини­мать за 30—60 мин до еды, запивая большим количеством воды.

Для уменьшения явлений фибриноидного синдрома применя­ют также ингибиторы протеаз:

апротинин вводят субконъюнктивально и парабульбарно — Гордокс, раствор в ампулах по 100 000 КИЕ (для субконъюнктивально-го введения содержимое ампулы разводят в 50 мл физиологического раствора, под конъюнктиву вводят 900-1500 КИЕ), Контрикал ра­створ во флаконах по 10 000 КИЕ (для субконъюнктивального вве­дения содержимое флакона разводят в 10 мл физиологического ра­створа, под конъюнктиву вводят 300-500 КИЕ; для парабульбарного введения содержимое флакона разводят в 2,5 мл физиологического раствора, под конъюнктиву вводят 4000 КИЕ).

Дезинтоксикационная терапия: внутривенно капельно Гемодез по 200—400 мл, 5—10% раствор глюкозы по 400 мл с аскорби­новой кислотой 2 мл.

Десенсибилизирующие препараты: внутривенно 10% раствор хлорида кальция, лоратадин взрослым и детям старше 12 лет внутрь по 10 мг 1 раз в день, детям 2—12 лет по 5 мг 1 раз в день — препарат Кларитин.

Противомикробную терапию проводят в зависимости от возбудителя заболевания.

Для лечения бруцеллезного увеита применяют:

тетрациклины — тетрациклин внутрь по 2 г 4 р/сут; доксициклин (Вибрамицин) внутрь по 0,1 г 2 р/сут в 1-й день, затем по 0,1 г 1 р/сут; метациклин по 300 мг 2 р/сут;

аминоногликозиды — стрептомицин (Стрептомицин) внутримы­шечно по 0,5 г 2 р/сут; рифампицин (Рифамор) внутрь по 900 мг/сут;

сульфаниламиды — ко-тримоксазол (Бисептол) по 2 таблетки 1 р/сут.

Терапию проводят в течение 4 нед: в первые 20 дней применя­ют 2. антибиотика (препараты выбора — доксициклин и стрептомицин, альтернативные препараты - доксициклин и рифампи­цин, ко-тримоксазол и рифампицин (или стрептомицин)), в те­чение следующих 10 дней применяют 1 антибиотик.

Лепрозный увеит. Проводят трехкомпонентную терапию в тече­ние нескольких лет — сочетание сульфонов [диафенилсульфон (Дапсон) по 50-100 мг/сут и клофазимин ] и рифампицина (Рифамор). Препараты применяют в течение 6 мес с перерывами на 1—2 мес. При лептоспирозном увеите применяют:

амоксициллин внутрь по 0,5-0,75 г 4 р/сут;

доксициклин внутрь по 0,1 г 2 р/сут в 1-й день, затем по 0,1 г 1 р/сут в течение 6—12 дней;

противолептоспирозный гамма-глобулин внутримышечно по 10 мл в течение 3 дней.

При сифилитическом увеите применяют:

бензатин бензилпенициллин (Ретарпен) внутримышечно 2,4 млн ЕД 1 раз в 7 дней по 3 инъекции;

бензилпенициллина новокаиновая соль внутримышечно по 600 000 ЕД 2 р/сут в течение 20 дней;

бензилпенициллина натриевая соль по 1 млн каждые 6 ч в те­чение 28 дней.

При непереносимости бензилпенициллина применяют: доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут в течение 30 дней; тетрациклин по 500 мг 4 р/сут в течение 30 дней; эритромицин в той же дозе;

цефтриаксон внутримышечно по 500 мг/сут в течение 10 дней; ампициллин или оксациллин внутримышечно по 1 г 4 р/сут в течение 28 дней.

При тоскариозном увеите применяют:

антигельминтные препараты:

тиабензол по 25—50 мг/кг/сут в течение 7—10 дней;

мебентазол (Вермокс) внутрь по 200—300 мг/сут в течение 1—4 нед;

карбендацим (Медамин) внутрь по 10 мг/кг/сут несколько

циклов по 10-14 дней;

алъбендазол внутрь по 10 мг/кг/сут в 2 приема в течение 7-14 дней.

При токсоппазмозном увеите применяют сочетание: пириметамина (Хлоридин) внутрь по 25 мг 2-3 р/сут; сульфадимезина по 1 г 2—4 р/сут.

Проводят 2-3 курса по 7-10 дней с перерывами 10 дней. Возможно применение комбинированного препарата — Фансидар, который содержит 25 мг пириметамина и 500 мг сульфодоксина. Его применяют внутрь по 1 таблетке 2 р/сут через 2 дня в течение 15 дней или по 1 таблетке 2 р/сут 2 раза в неделю в течение 3—6 нед. Внутримышечно вводят 5 мл препарата 1—2 р/сут через 2 дня в течение 15 дней.

Пириметамин применяют вместе с препаратами фолиевой кислоты (по 5 мг 2—3 раза в неделю) и витамина В₁₂. Вместо пириметамина можно применять аминохинол внутрь по 0,1—0,15 г 3 р/сут.

Также применяют антибиотики группы линкозаминов:

линкомицин субконъюнктивально или парабульбарно по 150-200 мг, внутримышечно по 300—600 мг 2 р/сут или внутрь по 500 мг 3-4 р/сут в течение 7-10 дней;

клиндамицин субконъюнктивально или парабульбарно по 50 мг в течение 5 дней ежедневно, далее 2 раза в неделю в течение 3 нед, внутримышечно по 300-700 мг 4 р/сут или внутрь по 150-400 мг 4 р/сут в течение 7—10 дней;

Используют антибиотик группы макролидов:

спирамицин внутривенно капельно медленно по 1,5 млн ME 3 раза в день или внутрь по 6—9 млн ME 2 р/сут в течение 7—10 дней.

Туберкулезный увеит.

При тяжелом активном увейте в течение первых 2—3 мес применяют сочетание изониазида (внутрь по 300 мг 2—3 р/сут, внут­римышечно по 5—12 мг/кг/сут в 1—2 введения, субконъюнкти­вально и парабульбарно 3% раствор) и рифампицина (внутрь по 450—600 мг 1 р/сут, внутримышечно или внутривенно по 0,25— 0,5 г в день). Затем в течение еще 3 мес сочетание изониазида и этионамида внутрь по 0,5—1 г/сут в 2-3 приема.

При первичном увеите средней тяжести в течение первых 1—2 мес применяют сочетание изониазида и рифампицина, затем в течение 6 мес — изониазида и этионамида или стрептомицина внутрь по 0,5 г 2 р/сут в первые 3—5 дней, а затем по 1 г 1 р/сут, субконъюнктивально или парабульбарно — раствор, содержащий 50 000 ЕД/мл.

При хронических увеитах применяют сочетание изониазида и рифампицина или этионамида, стрептомицина, канамицина и ГКС.

Вирусный увеит.

При инфекциях, вызванных вирусом простого герпеса, приме­няют ацикловир внутрь по 200 мг 5 р/сут в течение 5 дней или валацикловир внутрь по 500 мг 2 р/сут в течение 5-10 дней.

При инфекциях, вызванных вирусом Herpes zoster, применяют ацикловир внутрь по 800 мг 5 р/сут в течение 7 дней или валацик­ловир по 1 г 3 р/сут в течение 7 дней.

При тяжелой герпетической инфекции ацикловир применяют внутривенно капельно медленно по 5-10 мг/кг каждые 8 ч в тече­ние 7-11 дней или интравитреально в дозе 10-40 мкг/мл.

При инфекциях, вызванных цитомегаловирусом, применяют ганцикловир внутривенно капельно медленно по 5 мг/кг каждые 12 ч в течение 14-21 дня, далее проводят поддерживающую тера­пию ганцикловиром внутривенно по 5 мг/мл ежедневно в течение недели или по 6 мг/мл 5 дней в неделю или внутрь по 500 мг 5 р/сут или по 1 г 3 р/сут.

В случае ревматического увеита применяют феноксиметилпени-циллин по 3 млн ЕД/сут в 4-6 введений в течение 7-10 дней.

На фоне увеита при синдроме Рейтера существует несколько спосо­бов применения антибиотиков: прием в течение 1, 3 или 5 дней; прием в течение 7-14 дней; непрерывный прием в течение 21-28 дней; пульс-терапия — проводиться 3 цикла антибиотикотерапии по 7-10 дней с перерывами 7—10 дней.

Наиболее целесообразно использовать следующие антибиотики: кларитромицин (Кларицид) внутрь по 500 мг/сут в 2 приема в

течение 21—28 дней;

азитромицин (Сумамед) внутрь по 1 г/сут однократно;

доксициклин (Вибрамицин) внутрь 200 мг/сут в 2 приема в течение 7 дней; детям до 12 лет применять не рекомендуется;

рокситромицин (Рулид) внутрь по 0,3 г/сут в 1—2 приема; курс

лечения 10-14 дней;

офлоксацин (Офлоксацин) взрослым по 200 мг внутрь 1 р/сут

в течение 3 дней; детям не рекомендуется;

ципрофлоксацин (Ципробай) взрослым по 0,5 г/сут внутрь в 1-й день, а затем по 0,25 г/сут в 2 приема в течение 7 дней; детям

не рекомендуется.