Показания к фототерапии и заменному переливанию крови.

Масса тела при рождении, г	Фототерапия, мкмоль/л	Обменное переливание крови, мкмоль/л
<1500	85–140	220–275
1500–1999	140–200	275–300
2000–2500	190–240	300–340
>2500	255–295	340–375

Инфузионная терапия:

- При проведении фототерапии – 20-30 мл/кг массы ребенка, если невозможно выпаивание.

- При наличии сопутствующего или основного заболевания – по показаниям этого заболевания.

Инфузионную терапию проводят через вену пуповины, подключичную вену, периферические вены или интрагастрально через желудочный зонд. При интрагастральномвведении жидкости для профилактики развития холестаза добавляют 25% раствор магния сульфата 5 мл/кг, дротаверин 0,5 мл/кг. При интрагастральном введении жидкости нет необходимости уменьшать объем кормления.

Энтеросорбенты. Назначаются коротким курсом, поскольку селективных (связывающих только билирубин) адсорбентов нет.

Транзиторное повышение билирубина встречается практически у всех новорожденных. Это пограничное состояние не требует лечения и не выносится в диагноз. Любые отклонения от физиологической (транзиторной) желтухи должны рассматриваться, как признаки патологии.

Признаки патологической желтухи.

• Имеется при рождении;

• Появляется в первые сутки жизни;

• Появляется на 2-й нед. жизни;

• Длительность более 2-3 нед.;

• Протекает волнообразно;

• Темп прироста билирубина более 85 мкмоль/л в сутки;

• Уровень прямого билирубина более 25 мкмоль/л.

С практической точки зрения выделяют:

- Гемолитические (см. выше)

- Конъюгационные

- Механические

- Печеночные.

Конъюгационные желтухи.

1. Желтуха недоношенных и незрелых новорожденных.

2. Желтуха при диабетической фетопатии.

3. Наследственные заболевания – синдром Криглера-Найяра, транзиторная гипербилирубинемия Лицей-Дрискола, синдром Жильбера.

4. Желтуха, связанная с грудным вскармливанием (возникновение желтухи связывают с:

- высокой активностью фермента глюкуронидазы в грудном молоке;

- недостаточным калорийным обеспечением в первые 3-5 дней жизни ребёнка (12 ккал/кг в первый день жизни, 72 ккал/кг на 72-м часу жизни);

- замедленной перистальтикой кишечника и недостаточно быстрым удалением мекония;

- транзиторным дефицитом микрофлоры, превращающей свободный билирубин в уробилиноиды.

- торможением активности глюкуронилтрансферазной системы метаболитами прогестерона (3-20-прегнандиолом), содержащимися в молоке матери

- необычно высокой активностью фермента липопротеинлипазы, приводящей к резкому повышению содержания неэтерифицированных жирных кислот, способных вытеснять СБ из связи с альбумином.

Общая длительность желтухи, связанной с грудным кормлением составляет от 6 недель до 3 месяцев.

Несмотря на то, что не установлено достоверной взаимосвязи между данным типом желтухи и развитием билирубиновой энцефалопатии, необходимо проведение дифференциального диагноза с другими причинами затянувшейся желтухи. В сомнительных случаях целесообразно временно (на 48–72 ч) перевести ребёнка на вскармливание адаптированной молочной смесью и оценить степень снижения гипербилирубинемии. При снижении уровня билирубина крови за этот период времени более чем на 15% можно сделать вывод о том, что желтуха связана с изменением химического состава грудного молока и является прогностически благоприятной (т.е. ребенок не требует дополнительного обследования и лечения, а грудное вскармливание может быть продолжено).

Для уменьшения реабсорбции свободного билирубина из кишечника при грудном вскармливании следует в первые 3 дня увеличить количество кормлений грудью до 9-12 раз, так как больший объём питания способствует усилению перистальтики и быстрому удалению мекония.

В настоящее время не рекомендуется временно переводить доношенного новорожденного на вскармливание адаптированными молочными смесями или увеличивать энергетическую ценность питания путём добавления к грудному молоку адаптированной молочной смеси, если помимо желтухи для этого нет других показаний.

Если в процессе динамического наблюдения за ребенком в период ранней неонатальной адаптации патологические причины гипербилирубинемии исключены, проводить какие-либо лечебные мероприятия при данном виде желтухи нецелесообразно.

Группы детей высокого риска по тяжелой гипербилирубинемии, не связанной с ГБН, на этапе родильного дома:

· новорожденные с выраженными признаками морфо-функциональной незрелости;

· недоношенные дети;

· новорожденные с множественными подкожными кровоизлияниями и обширными кефалогематомами;

· новорожденные, нуждающиеся в проведении реанимации и интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде;

Дети данной группы требуют:

1. определение билирубина крови в динамике каждые 12-24 часа в первые дни ж изни

2. прикладывание к груди в род. зале

3. регулярное грудное вскармливание;

4. очистительная клизма при задержке отхождения мекония в первые часы жизни

5. соблюдение температурного режима при выхаживании

6. докорм ребенка при отсутствии молока у матери (особенно новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения)

7. выделение группы риска по гемолитической болезни новорожденного.

Клинические критерии конъюгационной желтухи:

· появляется не ранее 24 часов жизни;

· продолжает нарастать после 4-х суток жизни;

· не угасает после 3-й недели жизни;

· имеет оранжевый оттенок;

· общее состояние ребенка удовлетворительное, при выраженной гипербилирубинемии может ухудшаться;

· не увеличены печень и селезенка;

· обычная окраска кала и мочи.

Лабораторные критерии конъюгационной желтухи:

· билирубин пуповинной крови менее 51 мкмоль\л;

· Hb, эритроциты, ретикулоциты в анализе периферической крови – нормальные;

· билирубин на 3-4 сутки жизни более 171 мкмоль/л у недоношенных и 256 мкмоль\л у доношенных;

· прямой билирубин менее 10% от общего уровня.

Рекомендуемое обследование:

- Группа крови и Rh-принадлежность больного и матери – нет данных за Rh- и АВО-несовместимость.

- Клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов – показатели периферической крови нормальные.

- Уровень билирубина в крови и его фракции – повышение уровня билирубина с преобладанием непрямой фракции.

- Прямая проба Кумбса с кровью новорожденного ребенка – отрицательная (положительная прямая проба Кумбса является признаком гемолиза).

- Непрямая проба Кумбса с кровью матери – отрицательная.

- АЛТ, АСТ – изменения показателей не характерны.

- Щелочная фосфатаза, ГГТ – повышение показателей не характерно.

- Тесты для выявления внутриутробных инфекций – нет изменений.

- Общий белок, альбумин крови – снижение показателей свидетельствует о нарушении функции печени.

- УЗИ печени и желчевыводящих путей – патологии не выявляется.

Лечение – в условиях род. дома, отделения патологии новорожденных. Показание для госпитализации новорожденного ребенка с желтухой с участка в стационар является уровень билирубина крови более 270 мкмоль/л.

1. Соблюдение режима питания, питьевого режима.

2. Фототерапия (см. показания выше).

3. Лечение основного заболевания.

4. Энтеросорбенты (см. выше).