Результаты дополнительных методов исследования.
Расспрос больного.
Общие сведения ( паспортные данные):
1. Ф.И.О. Жданов Владимир Александрович
2. Дата рождения 03.12.1938.(71год)
3. Пол мужской
4. Национальность русский
5. Место пенсионер, инвалид II группы
6.Дата поступления 27.02.2010.
7.Диагноз направившего лечебного учреждения Остаточные явления ишемического инсульта (в январе 2009года)
Жалобы.
На момент курации жалоб не предъявляет.
История настоящего заболевания.
Считает себя больным в течение 1 года(с конца января 2009года), когда обратился за медицинской помощью в неотложном порядке по поводу головокружения, интенсивных болей в височно-затылочных областях, помутнения сознания. Появление болей ни с чем не связывает. Бригадой СМП был доставлен в стационар ГКБ №6, где был поставлен диагноз:Ишемический инсульт в бассейне левой ВСА правосторонним гемипарезом, прошел полный курс амбулаторного лечения и был выписан в удовлетворительном состоянии, с рекомендацией наблюдения у невропатолога по месту жительства.
Настоящая госпитализация-в плановом порядке(с 27.02.2010.)для лечения остоточных явлений ишемического инсульта(от января 2009 года): правостороннего гемипареза.
Дополнительный расспрос.
Носовое дыхание не затруднено.
Жалобы на кашель, боли в грудной клетке, связанные со вдохом и выдохом отсутствуют.
Болей в области сердца нет.
Жалоб на резь, жжение, болей при мочеиспускании не предъявляет. Непроизвольного мочеиспускания нет.
История жизни больного.
Пациент родился и вырос на Урале, старшим ребенком в семье.
Наследственность не отягощена.
Корь, краснуху, ветрянку, туберкулез, вирусные гепатиты, ВИЧ, гемотрансфузии, венерические заболевания отрицает.
Травмы, переломы, контузии, припадки отрицает.
Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь II ст.
Аллергических заболеваний нет.
Данные физических методов исследования.
Общий осмотр.
1. Осмотр в целом.
Внешний вид пациента соответствует полу и паспортному возрасту.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
2.Осмотр по частям тела.
Голова правильной формы, симметричная, средних размеров.
Лицо овальное, симметричное, мимика сохранена, разрез глаз европеоидный.
Нос средних размеров, правильной формы.
Ушные раковины без особенностей.
Щитовидная железа при осмотре не видна, при пальпации безболезненна, перешеек и дольки не пальпируются.
Продольный размер грудной клетки соотносится с продольным размером живота, как 1:1. Окружность грудной клетки-102см.
Живот средних размеров, не выступает над уровнем грудной клетки.
Верхние и нижние конечные развиты симметрично, их длина пропорциональна туловищу.
Рост-156 см, масса тела- 60 кг. ИМТ=24,6
Телосложение правильное, конституция нормостеническая.
3. Исследование «Снаружи-внутрь».
Кожа бледно-розового цвета, сухая, тургор немного снижен, эластичность соответствует возрасту. Температура тела нормальная- 36,6. Кожные высыпания отсутствуют. Очаговых гиперпигментаций нет.
Ногтевые пластинки овальной формы, розового цвета, блестящие, поперечная исчерченность отсутствует, край ровный, расслоения нет.
Волосы седые, повышенного выпадения нет, оволосенение по мужскому типу. Слизистые глаз, век, носа, губ, полости рта розового цвета, без высыпаний.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина складки над большими грудными мышцами 2,5 см, на животе (на уровне пупка)- 2см, на с-плече-2 см под углом лопатки-2см, распределена равномерно.
При пальпации подкожно-жировой слой безболезнен, крепитации нет.
При пальпации околоушные, подбородочные, поднижнечелюстные, затылочные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Исследование по системам.
1. Система органов дыхания
1.1. Состояние верхних дыхательных путей: Носовое дыхание не затруднено, выделений из носа нет. Крылья носа участия в дыхании не принимают. Придаточные пазухи при пальпации и простукивании безболезненны. Тембр голоса не изменен, зев чистый, без гиперемии.
1.2. Осмотр и пальпация грудной клетки: Грудная клетка правильной формы, симметричная, соответствует нормостенической конституции пациента. Длинник грудной клетки относится к ее поперечному размеру, как 1:0,7, над- и подключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика сглажен. Эпигастральный угол равен 90 градусов.. Плечи находятся на одном уровне. Признаки сколиоза не выявлены. Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, одинаково с обеих сторон. Частота дыхательных движений 16/мин. Ритм дыхания правильный, глубина средняя, тип дыхания брюшной, соотношение вдоха и выдоха правильное. Окружность грудной клетки:
-при спокойном дыхании-100см
-на высоте максимального вдоха-103см
-на высоте максимального выдоха-96см
Экскурсия грудной клетки=7см, что соответствует норме.
При пальпации грудная клетка безболезненна, визуально скрытых деформаций нет, эластичность и резистентность достаточная.
Голосовое дрожание в симметричных областях проводится одинаково.
1.3. Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии легких ми определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких.
Высота стояния верхушек легких над ключицами справа и слева по 2см, сзади на уровне остистого отростка 7ого шейного позвонка. Ширина перешейка полей Кренига 5 см справа и слева.
Нижние границы:
| Линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | 5-ое межреберье | V ребро |
| Среднеключичная | VI ребро | VI ребро |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего края правого легкого по средней подмышечной линии на вдохе 3см, на выдохе 3см, в сумме 6см.
Подвижность нижнего края левого легкого по средней подмышечной линии на вдохе 3см, на выдохе 3см, в сумме 6 см.
При аускальтации в минимальных обязательных точках: в над- и подключичных ямках, во вторых межреберьях по окологрудным линиям, в IV-ом по срединно-ключичным, в глубине подмышечной впадины, в VI-ом и VIII-ом межреберьях по средним подмышечным линиям, над лопатками, между лопатками, на уровне верхней, средней и нижней трети, под лопатками на двух уровнях выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов и хрипов нет.
2. Система органов кровообращения
2.1. Осмотр и пальпация области сердца: в области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок при осмотре не виден, пальпируется в V межреберье на 1,5см кнутри от средне-ключичной линии, ритмичный, отрицательный, ограниченный, средней высоты и силы. Сердечный толчок при осмотре не определяется, пальпируется слева от грудины. Дрожания над областью сердца нет. В области сосудистого пучка (аорты и легочного ствола) выбухания, пульсации и дрожания нет. Эпигастральная пульсация не видна и не пальпируется.
2.2. Ортоперкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости.
| межреберья | Правая граница | Левая граница |
| 2-е | 2,5см | 2,5см |
| 3-е | 3см | 4см |
| 4-е | 3см | 6см |
| 5-е | - | 9см(+1) |
Поперечник относительной тупости сердца:
Справа в IV межреберье+слева в V межререберье=3+9=12см.
Ширина сосудистого пучка на уровне второго межреберья: справа+слева=2,5+2,5=5см.
Конфигурация и положение сердца нормальные.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая граница-проходит по левому краю грудины, левая граница-на 1,5см кнутри от границы относительной тупости сердца по V межреберью по IV-на 2см. Верхняя граница-III ребро.
Аускультация сердца.
Ритм сердечной деятельности не нарушен. Тоны сердца приглушены. Характеристика тонов: над верхушкой сердца выслушивается два тона-первый громче и ниже второго, на основании сердца (во втором межреберье справа и слева) также выслушивается два тона-второй громче и выше первого. Раздвоения тонов и побочных шумов в указанных точках не обнаружено. Акцента второго тона нет. При аускультации по левому краю грудины, над мечевидным отростком шумов нет.
2.3. Осмотр, пальпация, аускультация кровеносных сосудов.
Пульсация в яремной ямке не видна, дуга аорты не пальпируется. Пульсация сонных артерий не видна, хорошо пальпируются, пульсация достаточной величины, одинаковая с обеих сторон. Височные артерии не видны, пальпируются с обеих сторон, стенка эластичная, гладкая. Пульсаций в левой и правой надключичных ямках нет. Подключичные артерии пальпируются в ямке Моренгейма с обеих сторон, пульсация их одинаковая. Пульсации подмышечных, плечевых, локтевых артерий не видны, артерии пальпируются с обеих сторон, пульсация одинакова, достаточной величины. Пульсация брюшной аорты, бифуркации аорты, общих подвздошных артерий не видна и не пальпируются в зоне их проекции на переднюю поверхность живота. Пульсации подколенных, задних большеберцовых и тыльных артерий стопы не видны, пальпируются одинаково с обеих сторон.
Пульс на правой и левой лучевых артериях синхронный. На правой лучевой артерии пульс ритмичный, частота 72уд/мин, достаточного напряжения и наполнения и силы, умеренной величины, правильной формы.
Артериальное давление на правой и левой руках одинаковое 130/80мм.рт. столба. Показаний для измерения артериального давления на ногах нет.
Исследование вен.
На тыле кистей, на передней поверхности предплечий и наружной поверхности плеч хорошо контурируются вены. Они мягкие, безболезненные. Видет венозный рисунок на тыле стоп. В положении лежа хорошо видна слегка набухшая поверхностная яремная вена, пульс на ней отрицательный.
3. Система органов пищеварения
3.1. Осмотр полости рта и зева:
Язык средней величины, симметричный, подвижный, влажный, розового цвета, сосочковый слой умеренно выражен, у корня языка-налет белого цвета, язв и трещин нет.
Десны розового цвета, повышенной кровоточивости нет, безболезненны. Слизистые оболочки губ, щек, дужек, миндалин, неба, задней стенки глотки розового цвета, блестящие.
Миндалины не увеличены, розового цвета.
3.2. Исследование живота:
Окружность живота-92см. В положении лежа на спине, живот равномерно участвует в дыхании, не выступает над уровнем грудной клетки. Пупок правильной формы, втянут, грыж нет, расхождения прямых мышц живота не обнаружено, пигментации и сыпи нет. Расширения поверхностных вен живота нет. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует.
3.3. Пальпация живота:
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, умеренно равномерно вздут, тонус передней брюшной стенки снижен, обнаружена активная резистентность в левом подреберье (в зоне Шоффара-Риве) резкая болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Отрицательные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского При поверхностной скользящей пальпации живота грыжевых дефектов не выявлено.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Исследование печени и желчного пузыря.
При осмотре в правом подреберье выбухания нет. Резистентности не выявлено. Край печени не выступает за пределы реберной дуги-острый, тонкий, мягкий. Желчный пузырь не пальпируется, его зона безболезненна. Размеры печени по Курлову 9(0)/8/7см.
Исследование селезенки.
При осмотре левого подреберья выбуханий нет, резистентности не выявлено, не пальпируется. Размеры селезенки по Курлову (0)6/5 см.
4. Исследование мочевыделительной системы.
4.1. В положении стоя и сидя поясничные области симметричны, кожа над ними не изменена, выбуханий нет, при пальпации безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицателен. Почки не пальпируются.Мочеточниковые точки безболезненные. При осмотре надлобковой области выбуханий нет, при пальпации безболезненна, местной резистентности не выявлено, перкуторный звук над лоном тимпанический.
Нервный статус:
Общемозговая симптоматика:
Головная боль, головокружение, вынужденное положение головы, тошнота, рвота, судорожные приступы, нарушение сна отсутствуют.
Менингеальные симптомы(регидность мышц затылка, Симптом Кернига, Брудзинского) отсутствуют.
Черепно-мозговые нервы.
I. Запахи различает, обонятельных галлюцинаций нет.
II. Острота зрения D=S, изменений поля зрения нет, цветоощущение сохранено.
III. Глазные щели D=S, движения глазных яблок в полном объеме. Нистагм, косоглазие, диплопия, нарушение конвергенции и аккомодации отсутствуют. Зрачки D=S, реакция на свет-живая.
IV. Глазное яблоко отводится вниз и кнаружи.
V. Болезненности в области выхода веточек нерва (f. supraorbitalis,f.canina, f. mentale) нет. Нарушений чувствительности на коже верхнего века, лба, волосистой части головы, в области угла глаза, кожи щеки и и слиз.оболочки пазух носа, в подбородочной области не выявлено. Чувствительность передних 2/3 языка сохранена, атрофии жевательных мышц нет. Нижнечелюстной рефлекс положительный. Роговичый рефлекс положительный.
VI. Глазное яблоко отводится кнаружи, диплопии нет, сходящееся косоглазие отсутствует. Движения глазных яблок сочетанные.
VII. Центральный паралич лицевого нерва отсутствует(носогубные складки не сглажены, улы рта не опущены). Симптомов периферического паралича также не выявлено( пациент нможет поднять и нахмурить бровь, закрыть глаз,при смехе рот не перекошен, симптом паруса отрицателен).
VIII. Шум в ушах отсутствует, снижения слуха не выявлено, атаксии нет.
IX. Дисфагии нет, чувствительность задней 1/3 языка не нарушена.
X. Дисфонии, паралича небной занавески, надгортаника не обнаружено.
XI. Поворот головы в стороны, вверх и вниз, поднятие плеч-без затруднений.
XII. Язык в полости рта по средней линии, атрофии нет, фибриллярных подергиваний языка нет.
Двигательная сфера.
Походка паретическая(с трудом отрывает правую ногу от пола).
Активные движения в полном объеме. При проверке пассивных движений нарушений не выявлено. Мышечная сила достаточная(одинаковая с обеих сторон). Проба Промо-Баре отрицательна, мышечный тонус незначительно повышен в правой ноге и руке. Сгибательно-локтевой рефлекс выше справа, разгибательно-локтевой рефлекс одинаковый с обеих сторон, карпо-радиальный рефлекс выше справа. Коленный, ахилловый, подошвенный рефлексы выше справа. Пат. Разгибательные рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера отсутствуют . Пат. сгибательные рефлексы Россолимо, Мендель-Бехтерева, Жуковского отсутствуют.
Чувствительная сфера.
Болевая, температурная, тактильная чувствительность сохранны. Мышечно-суставное, вибрационное чувства и чувство давления не нарушены.Стерееогностическое чувство сохранено. Болей и парестезии не выявлено.
Мозжечковый статус.
Мозжечковой атаксии нет. В позе Ромберга устойчив, ПНП, коленопяточную пробу выполняет с обеих сторон,адиадогокинез, гиперпронация отсутствуют. Речевой атаксиии нет.
Вегетативный статус.
Дермографизм красный, расстройств работы тазовых органов нет.
Высшие корковые функции.
Интеллект сохранен, моторной, сенсорной, амнестической афазии нет.Акалькулия, агнозия, алексия, припадки-отсутсвуют.
Предварительный диагноз.
Ишемический инсульт в бассейне левой височной артерии.
План обследования:
1. ОАК
2. Биохимический анализ крови
3. ЭКГ
4. ОАМ
5. Кал на гельминты
6. КТ головного мозгаФлюорография грудной клетки и сердца
7. Анализ на определение сахара в крови
8. Осмотр окулиста, невропатолога.
Результаты дополнительных методов исследования.
1.Общий анализ крови 2.03.2010.
Гемоглобин - 161 г/л
Лейкоциты – 6,7 Г/л
Эозинофилы - 1% Палочкоядерные - 7%
Сегментоядерные - 64%
Лимфоциты - 22%
Моноциты – 4%
Эритроциты 4,7х10 12
СОЭ - 5 мм/час
2.Общий анализ мочи 02.03.2010.
Цвет светло-соломенно-желтый
Реакция кислая, рН=5,5
Удельный вес - 1010
Прозрачная
Белок - отсутствует
Эритроциты-отсутствуют
Кетоновые тела-отсутствуют
Ацетон-отсутствует
Билирубин-отсутствует
Аммиак-отсутствует
Уробилиновые тела-отсутствуют
Глюкоза-отсутствует
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские – 1-2 в поле зрения
Лейкоциты – 25-повышено количество вдвое
Бактерии-отсутствуют
4.Исследование кала на гельминты и простейшие 02.03.2010.
Результат отрицательный
5.Биохимическое исследование крови 16.12.2009.
Общий белок 79г/л
Амилаза 46 МЕ/л
АСТ 4,6МЕ/л
АЛТ 33,3МЕ/л
Креатинин 72 мкмоль/л
Общий билирубин 19,5мкмоль/л-
10. ЭКГ 1.03.2010.
| Элементы | Продолжительность, с |
| Зубец P | 0,10 |
| Интервал P–Q Интервал Q–T Интервал R–R | 0,14 0,35 0,70 |
| Комплекс QRS | 0,10 |
| Комплекс QRSТ | 0,32 |
Синусовый ритм 62 уд/миин., дистрофические изменения миокарда.
Клинический диагноз и его обоснование.
1.На основании данных анамнеза( ишемический инсульт в январе 2009 года)
2.Данных объективного осмотра-правосторонний гемипарез. Высокие рефлексы в правой ноге и руке, повышенный мышечный тонус в правой ноге, в правой руке-в меньшей степени.
Мы можем поставить клинический диагноз:
Основное заболевание:
Ишемический инсульт в бассейне левой внутренней сонной артерии(остаточные явления).
Сопутствующие:
Гипертоническая болезнь II ст.
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика проводится с объемными процессами поражения головного мозга, геморрагическим инсультом, менингоэнцефалитом.
1. Наиболее часто опухоли головного мозга проявляются следующими симптомами:
Общая неврологическая симптоматика – к ней относится головная боль и ощущение тяжести в голове, нарушения сознания, потливость, тошнота и рвота, нервозность.
Очаговая симптоматика – зависит от сдавления той или иной области мозга. Сюда относится, например. нарушения речи, зрения, или всевозможные параличи, нарушения движений глазных яблок и функции зрачка, нарушение движений языка и т.д., то есть при поражении какой-либо области, отвечающей за тот или иной орган или функцию, говорят об очаговых симптомах.
Судороги – также являются нередким признаком опухолей головного мозга.
Менингеальные знаки. Данных симптомов нет, поэтому диагноз опухоли мозга можно исключить.
2. Клинические проявления геморрагического инсульта и ишемического инсульта отличаются друг от друга. Особенностью геморрагического инсульта является то, что развивается он обычно внезапно, днем, в момент физического или эмоционального напряжения, чаще у лиц работоспособного возраста (от 45 до 60 лет). В отдельных случаях развитию геморрагического инсульта предшествуют нарастающая головная боль, ощущение прилива крови к лицу, видение предметов в красном цвете или «как сквозь туман». Однако чаще начало заболевания острое, без предвестников; возникает внезапная головная боль («как удар»), больной теряет сознание, падает. При этом отмечаются рвота и психомоторное возбуждение. Глубина нарушения сознания при таком типе инсульта бывает разной – от оглушения, сопора до комы. У многих больных геморрагическим инсультом, помимо общемозговых, отмечаются оболочечные (менингеальные) симптомы, степень выраженности которых зависит от локализации инсульта. может наблюдаться очаговая симптоматика, особенности которой определяются локализацией кровоизлияния. При локализации кровоизлияния в полушариях, как правило, выявляются гемипарез или гемиплегия на противоположной пораженному полушарию стороне, мышечная гипотония или ранняя мышечная контрактура в пораженных конечностях, гемигипестезия, а также паралич взора с отведением глаз в сторону, противоположную парализованным конечностям (больной «смотрит на пораженное полушарие»). Если выявляются нерезко выраженные расстройства сознания, можно обнаружить гемианопсию, афазию (при поражении левого полушария), анозогнозию и аутотопогнозию (при поражении правого полушария). Данных симптомов у моего пациента не обнаруживается.Значит, диагноз геморрагический инсульт не может быть поставлен.
3. Клинической картине менингоэнцефалита различают понятие «менингеальный синдром», или симптомы менингита. Менингеальный синдром: головная боль, рвота, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского, общая гиперестезия, высокая температура, воспалительные изменения спинномозговой жидкости. Менингеальных симптомов у данного больного нет.
Этиология и патогенез ишемического инсульта.
Основной причиной развития ишемического инсульта является органичение кровотока в бассейне определенной мозговой артерии. Это ограничение кровотока может быть обусловлено множеством факторов и их сочетанием.
-Атеросклероз. В частности атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга. Непосредственное сужение просвета артерии с или без образования тромба.
-Патология сердца. Поражение клапанов и аритмии способствуют образованию тромбов с последующей эмболией; сердечная недостаточность.
-Гипертоническая болезнь.
Дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника (остеохондроз, деформирующий спондилез и пр.), приводящие к сдавлению позвоночных артерий (актуально для инсультов в вертебрально-базилярном бассейне).
Наибольшие изменения сосудистой стенки, приводящие кинсульту, наблюдаются при стойкой артериальной гипертензии различного генеза и атеросклерозе, затем следуют артерииты различной этиологии.
Основу эмболических поражений головного мозга (составляет кардиогенная патология: ИБС и различные формы ее проявления (аритмии, ОИМ и др.), и пороки сердца.
Клиника ишемического инсульта. Ишемический инсульт чаще возникает у пожилых людей. Наблюдается определенная взаимосвязь с психической и физической перегрузкой. Нередко ишемический инсульт развивается постепенно в течение нескольких часов и даже дней, может возникнуть во время сна.
Типичные предвестники инсульта: головокружение, кратковременное расстройство сознания, потемнение в глазах, общая слабость, преходящие парестезии конечностей и др.
Особенностью ишемического инсульта является преобладание очаговой симптоматики над общемозговой.
В момент развития ишемического инсульта, а нередко и после него, сознание, как правило, не нарушается, головной боли нет или она слабая, симптомов раздражения мозговых оболочек нет, кожа лица и видимые слизистые оболочки бледные, температура тела нормальная или субфебрильная, ликвор не изменен. Симптомы очагового поражения головного мозга зависят от того, какой сосуд поражен: передняя, средняя или задняя мозговые артерии, позвоночные артерии.
Лечение:
1. Базисная терапия
Необходимо провести санацию верхних дыхательных путей и обеспечить свободное дыхание . При угнетении сознания глубже сопора, необходима ингаляция кислорода, а при неадекватном дыхании – ИВЛ.
Стабилизация повышенного АД на уровне, превышающем на 20 мм рт.ст. привычный для больного уровень, а при отсутствии анамнестических данных не ниже 150–160/90 мм рт. ст., для чего используют медленное (в течение 7–10 мин и более) в/в введение 1000–2500 мг магния сульфата (как исключение, при невозможности обеспечить в/в введение, допустимо строго в/м введение в теплом виде с последующим прогреванием места инъекции). При противопоказаниях к применению магния сульфата показан нифедипин в дозе 5–20 мг п/я (разжевать), а при невозможности использовать такой путь введения (например, при коме) – бендазол в/в (в/м) в дозе 30–40 мг.
Регуляция водно-солевого обмена проводится инфузионной терапией под контролем рН-метрии, осмолярности мочи и крови, электролитов и биохимического анализа крови.
В борьбе с отеком мозга и в целях профилактики повышения внутричерепного давления предпочтителен дексазон (8+4+4+4 мг в/в) — при отсутствии тяжелых форм сахарного диабета, внутренних кровотечений, злокачественной артериальной гипертензии — или осмотические диуретики (2 раза в сутки реоглюман, маннитол 15% — 200 мл в/в капельно, через 10-15 минут лазикс 20 мг в/в).
2. Лечение ишемического инсульта в остром периоде
а) Антикоагулянты. Вводят гепарин по 5000-10000 ЕД каждые 4 часа в/в струйно, можно капельно 1000 ЕД/час. Дозу коррегируют так, чтобы время свертывания или активное тромбопластиновое время увеличилось в два раза. Показатели свертывания определяются ежедневно. В случае передозировки гепарина, определяемого лабораторно или клинически (петехии, микрогематурия), вводят протамин (5 мл 1% р-ра протамина в 20 мл физ. р-ра).
Через 1-2 суток с отменой гепарина переходят на непрямые антикоагулянты: фенилин, синкумар, варфарин, дикумарин. Нужен ежедневный контроль протромбинового времени. Назначают эти препараты на протяжении 3-4 недель. Влияние непрямых антикоагулянтов устраняют в срочных случаях плазмой (20 мл/кг) или в/в введением 50 мг витамина К. После выписки больного протромбиновое время можно определять 1-2 раза в месяц.
б) Антиагреганты. Применение антиагрегантов обусловлено тем, что агрегация тромбоцитов запускает процесс свертывания крови. Они назначаются уже с 3-5 дня инсульта и могут применяться годами и даже пожизненно курсами или постоянно. Наибольший клинический опыт накоплен в отношении аспирина, дипириданола и тиклида. Аспирин, избирательно подавляющий синтез тромбоксана А-2, назначается в основном в дозе 1 мг/кг. Тиклид назначается по 250 мг 2 раза в сутки. Необходим контроль состояния желудочно-кишечного тракта с возможной профилактикой и лечением антацидами, минеральной водой, фитотерапией, и контроль периферической крови.
Индивидуальная антиагрегантная терапия предполагает назначение сосудистых препаратов, обладающих антиагрегантной активностью: трентала, бета-блокаторов, антагонистов кальция, стугерона, кавинтона, эуфиллина. Можно вводить в/в в остром периоде гордокс и контрикал.
в) Сосудорасширяющие препараты. Амилнитрит, папаверин, изоксуприн могут повысить мозговой кровоток, однако они не очень эффективны. Кроме того, вазодилятация может привести к снижению кровоснабжения именно в зоне ишемии (“обкрадывание”).
г) Нейропротекторная терапия. Нейро- или цитопротекторная терапия необходима для воздействия на основные звенья “ишемического каскада”. С первого же дня в/в капельно можно назначать церебролизин (10-20 мл), ноотропил (12 г в сутки), глицин (1-2 г сублингвально), семакс (6-9 мг интраназально). Эффективен аплегин по 5 мл в сутки в/в капельно. После 10-15 дней можно перейти с парентерального на пероральное введение препаратов.
Эпикриз.
Пациент Жданов Владимир Алекстандрович(71год), поступил в ГКБ №6 на плановую госпитализацию 27.02.2010. по поводу лечения последствий ишемического инсульта от января 2009года(гемипарез справа). При поступлении и на момент курации активных жалоб не предъявлял. Проведены-ЭКГ, ОАК, ОАМ, Бх исследование крови, исследование кала на гельминты. Назначена терапия, направленная на улучшение мозгового кровообращения. Состояние удовлетворительное. Планируется осмотр окулиста для изучения функции глазного дня и КТ для уточнения зоны инсульта.