Характеристика современных антимикотиков
В последние годы в литературе появилось много сообщений о высокой эффективности синтетического антимикотического средства - аллиламинового производного - тербинафина в лечении микроспории у детей и взрослых
Одним из первых сообщил об удачном опыте лечения микроспории тербинафином, T.C. Jonec (1995). Под его наблюдением было 152 ребенка с поражением волосистой части головы (113) и гладкой кожи (39). Излечение наступило в 96% случаев.
Тербинафин – системный антимикотик, из класса аллиламинов. Зарегистрирован в России под разными торговыми марками: «Ламизил» (Швейцария) - таблетки по 14 штук в упаковке, дозировка по 125 мг и 250 мг (оригинальный препарат). И «генерики» или «дженерики» – аналоги фирменного препарата «Ламизил»: «Бинафин» (Индия) - таблетки по 10, 14 или 20 штук в упаковке, дозировка по 125 мг и 250 мг, «Тербизил» (Венгрия) - таблетки по 14 и 28 штук в упаковке, дозировка по 250 мг, «Онихон» (Чехия) – таблетки по 7 и 14 штук в упаковке, дозировка по 125 мг и 250 мг., «Тербинокс» (Индия) – таблетки по 14 штук, в дозировке по 250 мг, «Термикон» (Россия - США) – таблетки по 7 штук, в дозировке 250 мг, «Экзифин» (Индия) – таблетки по 4 штуки, в упаковке 250 мг.
Тербинафин был впервые синтезирован швейцарской фирмой «Sandos» в 1983г. Обладает широким спектром противогрибкового действия. Специфическим образом изменяет ранний этап биосинтеза стеролов, происходящего в грибах. Это ведет к дефициту эргостерола и к внутриклеточному накоплению сквалена, что вызывает гибель клетки гриба. Действие тербинафина осуществляется путем ингибирования фермента скваленэпоксидазы, расположенного на мембране грибка. Тербинафин не оказывает влияние на метаболизм гормонов и других лекарственных препаратов, и не вступает с ними во взаимодействие.
Тербинафин не действует негативно на эндокринные органы даже при длительном (до 7 лет) применении, практически не связывается с цитохромом Р- 450 и поэтому не влияет на метаболизм различных медикаментозных средств.
Препарат тербинафин не обладает эмбриотоксичностью, тератогенным и мутагенным эффектами. В концентрации, в 5 раз превышающей терапевтическую, тербинафин не действует отрицательно на метаболическую активность лейкоцитов, хемотаксиса, фагоцитоз. На биотрансформацию тербинафина не влияют пол и возраст, но она замедляется при печеночной и почечной недостаточности.
Тербинафин хорошо переносится большинством пациентов. Редко возникающие побочные эффекты представлены диспепсическими явлениями – тошнотой, болью и ощущением переполнения в желудке, потерей аппетита, иногда потерей вкуса. У части пациентов отмечены аллергические реакции, чаще в виде крапивницы. Не рекомендуется назначать данный препарат беременным женщинам и во время лактации.
Тербинафин также эффективен в наружных лекарственных формах (крем, гель, спрей) при лечении микроспории гладкой кожи без поражения пушковых волос. Препарат наносится на кожу 1-2 раза в сутки тонким слоем на пораженную кожу и прилегающие участки, и слегка втирают. Спрей распыляют на пораженные и прилегающие участки кожи. Средняя продолжительность лечения 1-2 недели. В месте нанесения препарата в редких случаях отмечается покраснение, ощущение зуда или жжения.
В последние годы для лечения микроспории с успехом используется антимикотическое средство - препарат Итраконазол (Itraconazole, торговое название – орунгал, фирма «Янссен Фармацевтика», син.: споранокс, триспорал). Это водорастворимый, липофильный, триазольный антимикотический препарат, отличающийся высокой степенью биодоступности.
Итраконазол позволяет проводить более короткие курсы лечения микроспории, которые обеспечивают высокую частоту клинического и микологического излечения. Итраконазол обладает самым широким спектром активности. К достоинству итраконазола относятся его иммуномоделирующие и противовоспалительные свойства
Итраконазол выпускается в форме для приема внутрь, в капсулах, содержащих 100 мг итраконазола. Упаковка содержит 6 или 14 капсул. С 2003 г. стал выпускаться пероральный раствор (10 мг/мл флаконы 150 мл). Инъекционный раствор итраконазола (с циклодекстрином) проходит стадию клинических испытаний. Итраконазол хорошо переносится большинством пациентов. Изредка отмечаются тошнота, рвота, аллергические кожные реакции, головокружение. У ряда пациентов отмечается преходящее повышение ферментов печени. Применение итраконазола не желательно у беременных и детей до 14 лет.
Таблица 1. Дозировка и продолжительность лечения тербинафина и итраконазола рекомендованные производителями препаратов
| Препарат | Суточная доза | Продолжительность лечения, нед. |
| Тербинафин | < 20 кг – 62,5 мг \ сут.(половина 125 мг таблетки) | 2-6 |
| Тербинафин | > 20 кг, но < 40 кг - 125 мг / сут. (одна таблетка по 125 мг) | 2-6 |
| Тербинафин | > 40 кг – 250 мг / сут. (2 таблетки по 125 мг или 1 таблетка по 250 мг) | 2-6 |
| Итраконазол | 100 мг / сут. | 2-4 |
Профилактика микроспории
Профилактика микроспории предполагает совместную и координированную работу дерматовенерологов, педиатров, работников санитарно-эпидемиологической, ветеринарной и коммунальной служб.
Важной мерой профилактики является своевременное выявление, изоляция и лечение заболевших этим микозом детей. В организованных детских коллективах следует проводить осмотры детей не реже двух раз в год – до и после летних каникул. В загородных детских домах, садах, пионерских лагерях целесообразно проведение регулярного осмотра детей с использованием люминесцентной лампы. При выявлении заболевшего ребенка его следует изолировать от других детей и направить на лечение в специализированный микологический стационар (КВД). При этом на каждого заболевшего заполняется извещение по учетной форме 281 с обозначением локализации грибкового процесса, его клинической разновидности, распространенности, поражения жестких и/или пушковых волос. О каждом случае заболевания извещается СЭС по форме 58.
Все вещи, принадлежащие больному, подлежат дезинфекции. Головные уборы, одежда, книги, игрушки, постельное и нательное белье подлежат дезинфекции в параформалиновой или в паравоздушной камере, а при их отсутствии – кипячению и глажению.
Квартиру, где было больное животное, нужно дезинфицировать с помощью 5% хлорамина, хлорной извести или 0,5-1% хлоргексидина (гибитана). Этой обработке подвергаются мебель, уборочный инвентарь, полы, ковры, подстилки для животных. После обработки вещей дезинфектантами их моют горячей водой с мылом.
Во избежание заражения дома детей и родителей, а в больнице для профилактики внутрибольничного распространения грибковой инфекции больные должны постоянно носить защитные матерчатые шапочки (косынки). Нельзя разрешать детям пускать животных, особенно кошек и собак в постель, греть их под рубашкой. После игры с ними следует сразу же вымыть руки теплой водой с мылом. Особенно опасен контакт с бродячими и, как правило, больными микроспорией в 50-70% случаев кошками (собаками). Иногда источником заражения могут стать подобранные на улице птицы с подбитым крылом, т.к. за ней, видимо охотилась больная кошка, обезьянки, хомячки, морские свинки, которые, хоть и чрезвычайно редко, тоже болеют этим микозом.
В детских учреждениях, особенно в детских садах и яслях запрещается содержать каких-либо животных.
Дети должны иметь строго индивидуальные постельные принадлежности, нательное белье, головные уборы, полотенца, расчески, заколки, бантики и др.
Машинки для стрижки, ножницы, расчески в парикмахерских необходимо дезинфицировать после каждого клиента. Для этого их опускают в спирт, а за тем обжигают над пламенем горелки.
Для профилактики важно в каждом конкретном случае не только выявить источник заражения, но и с помощью соответствующих служб осуществить дератизационные, дезинфекционные и противоэпидемические мероприятия.
Т Р И Х О Ф И Т И Я
Трихофития (trix, trichos греч. – волос; phyton, греч. – растение) – микоз, входящий в группу дерматофитий, вызываемых грибами рода Trichophyton, отличающийся высокой контагиозностью и поражающий кожу, волосы и ногти.
Несмотря на то, что клинические характеристики трихофитии были известны еще в древности, грибковое происхождение заболевания впервые доказал Gruby в 1842 году. Он подробно описал микроскопическую картину пораженных волос, выявив 2 типа изменений: trichophyton endothrix и trichophyton ectothrix. Большой вклад в развитие учения о трихофитии внес французский миколог Sabouraud, который на основании многочисленных исследований выделил разновидности трихофитонов, описал их и классифицировал. В своей книге «Les teignes» Sabouraud приводил более 40 различных видов гриба рода Trichophyton.
Основным возбудителем трихофитии в настоящее время является антропофильный гриб Trichophyton tonsurans, реже встречается Trichophyton violaceum. При антропофильной трихофитии заражение происходит при контакте с больным человеком, а также его вещами (головные уборы, расчески, ножницы, пастельные принадлежности и т.д.). Возможна передача в парикмахерских, детских садах, интернатах, школах. В настоящее время увеличились случаи заражения детей и подростков, а иногда и взрослых в спортивных залах через маты, татами, борцовские ковры, ринги. Наибольшую опасность представляют больные со свежими поражениями кожного покрова. В настоящее время весьма распространен внутрисемейный путь передачи трихофитии. Поскольку антропофильной трихофитией чаще страдают дети, то следовательно, они являются основным источником заболевания взрослых членов семьи. С другой стороны дети нередко заражаются от матерей или бабушек, страдающих хронической формой заболевания.
Зоофильная трихофития встречается главным образом у сельских жителей, где основным источником заражения являются животные. Носителями гриба Tr. gypseum обычно служат грызуны (мыши, крысы), мелкие дикие, домашние и лабораторные животные. Чаще это кошки и собаки, которые охотятся на мышевидных грызунов; крупный рогатый скот может инфицироваться из почвы, сена, зерна по которому бегали больные грызуны. Наиболее часто болеют молодые особи, они же становятся и наиболее частым источником инфицирования. В настоящее время насчитывается около 50 видов животных, с кожи которых был выделен Tr. gypseum. Заражение человека, как правило, происходит при контакте с сеном, пылью, загрязненных пораженной грибом шерстью мышей, реже при непосредственном контакте с животными. Трихофития, обусловленная Tr. gypseum, регистрируется чаще в осеннее время года, что соответствует периодам сельскохозяйственных работ, когда увеличивается возможность опосредованного контакта (через сено, солому) с мышевидными грызунами. В настоящее время в городских условиях заражение людей Tr. gypseum происходит при контакте с домашними крысами и мышами, хомяками, кроликами, животными из живых уголков в детских домах, интернатах, школах, детских садах – ежами, морскими свинками. Нередко может произойти инфицирование и от экзотических животных - обезьяны, щиншилы, тигра, верблюда и даже лошади. Часто болеют работники библиотек, заражение которых реализуется от книг, по которым бегали мыши. Опытным путем была доказана возможность длительного сохранения Tr. gypseum на растениях, в почве, а также переноса их с помощью насекомых, обитающих на животных. В зверосовхозы, конные заводы, фермы чаще всего грибы завозятся с фуражом. В городе основным рассадником зоонозной трихофитии становятся городские свалки. П.Н.Пестерев (1988), обследовал на миконосительство грызунов из сельской местности и грызунов, отловленных на свалках и выявил, что у последних частота миконосительства Tr. gypseum была выше в четыре раза. Сырье мясокомбинатов, кожевенных и меховых производств также может стать источником инфицирования трихофитией.
Основным носителем зоофильного гриба Tr. verrucosum является крупный рогатый скот (преимущественно телята). Возбудитель, находящийся в обломках волос и чешуйках кожи, рассевается в помещении и на территории пастбища. Наибольшая заболеваемость вызванная Tr. verrucosum, наблюдается в зимнее время года, что связано с эпизоотиями у домашних животных и прежде всего крупного рогатого скота.
По происхождению трихофитоны разделяются на следующие группы:
- Антропофильная группа - Trichophyton tonsurans, Trichophyton violaceum.
- Зоофильная группа - Tr. gypseum, Tr. verrucosum.
Возбудителей трихофитии различают также по характеру поражения волоса:
- Трихофитоны типа endothrix (возбудители антропофильной трихофитии) – споры гриба располагаются внутри волоса.
- Трихофитоны типа ectothrix (возбудители зоофильной трихофитии) – споры гриба располагаются снаружи волоса.
По величине спор трихофитоны разделяются на две группы:
- Мелкоспоровые – Trichophyton microides (Tr. verrucosum).
- Крупноспоровые – Trichophyton megasporon (Tr. violaceum, Tr. tonsurans, Tr. gypseum).
В патогенезе трихофитии важную роль играют нарушения иммунной, гормональной системы, соматическая патология заболевшего. У некоторых больных поверхностной трихофитией, грибы могут распространяться гематогенным путем и вызывать поражение любого органа. Способствуют внедрению гриба избыточная потливость, высокая температура и влажность среды, длительный контакт с инфицированным материалом. Нередко очаги микоза располагаются на местах с нарушенной целостностью кожных покровов. Имеются сведения, что у больных с выраженным гуморальным ответом на грибковые антигены обычно формируются нагноительные формы трихофитии, а при выраженных реакциях клеточного типа и высокой фунгицидной активности нейтрофилов – преимущественно инфильтративные ее варианты (Медведев Ю.А. и соавт., 1994; Thompson R., 1988). Не менее важную роль играет нарушение экологии (химическое, биологическое и радиационное загрязнение внешней среды). Колебание экологического фона повышает контагиозность и патогенность грибов, что ведет к увеличению заболеваемости трихофитией.
Различают поверхностную, хроническую и инфильтративно-нагноительную трихофитию.
Поверхностная трихофитиявызывается антропофильными грибами Trichophyton tonsurans и Trichophyton violaceum. Болеют чаще дети. Инкубационный период составляет одну неделю. В зависимости от локализации выделяют поверхностную трихофитию волосистой части головы и поверхностную трихофитию гладкой кожи. Поражение ногтей при поверхностной трихофитии почти не встречается.
Поверхностная трихофития волосистой части головывстречается в детском возрасте. Как исключение, бывает у грудных детей и взрослых. Заболевание характеризуется вначале единичными, а позднее множественными очагами величиной 1-2 см, с неправильными очертаниями и нечеткими границами. Очаги располагаются изолированно, без тенденции к слиянию друг с другом. Кожа в области очагов слегка отечна и гиперемирована, покрыта отрубевидными чешуйками серовато-беловатого цвета, наслоения которые могут придавать очагу белесоватый вид. Иногда гиперемия и отечность нарастают, присоединяются пузырьки, пустулы, корки, особенно на периферических участках. В пределах очагов пораженные волосы теряют свой цвет, блеск, эластичность, частично сгибаются и закручиваются. Отмечается их поредение за счет обламывания на уровне 2-3 мм от поверхности кожи. Порой волосы обламываются у самого корня и тогда они имеют вид «черных точек», важное диагностическое значение которых было подчеркнуто еще В.Г.Захарьиным (1858). «Пеньки» волос тусклые, покрыты серовато-белым «налетом». Иногда на пораженном участке наблюдается только шелушение, напоминающее себорейное и даже псориатическое. В подобных ситуациях при внимательном осмотре удается выявить «пеньки» волос. При перифолликулярной форме вокруг фолликулов встречаются темно-серые плотноватые чешуйки, обломанные волосы обнаруживаются изредка. В первое время субъективные ощущения отсутствуют, и пациент не знает, что болен трихофитией. Тем более, что шелушение кожи можно принять за перхоть.
Поверхностная трихофития гладкой кожиможет быть изолированной или сочетаться с поражением волосистой части головы. Ее преимущественной локализацией являются открытые участки кожного покрова – лицо, шея, предплечья, а также туловище. Встречается поверхностная трихофития гладкой кожи в любом возрасте, одинаково часто у мужчин т женщин. Заболевание начинается с появления одного или нескольких отечных и поэтому слегка выступающих над уровнем окружающей кожи пятен розово-красного цвета. В отличии от очагов на волосистой части головы пятна имеют правильно округлые очертания и резкие границы . Поверхность их покрыта чешуйками и мелкими пузырьками, быстро подсыхающими в корочки. Со временем воспалительные явления в центральных участках ослабевают, и очаг поражения приобретает вид кольца. Зуд отсутствует или слабо выражен. Иногда воспалительные реакции столь незначительны, что поражение проявляется лишь в мелком отрубевидном шелушении, при этом очаги напоминают разноцветный лишай или эритразму. При поверхностной трихофитии гладкой кожи могут поражаться волосяные фолликулы, что характеризуется формированием мелких узелков, сопровождающихся впоследствии нагноением и развитием фолликулитов. При сильном воспалении в периферической зоне очагов могут возникать пузыри, которые, сливаясь друг с другом, как вал окружают центральную часть.
Хроническая трихофитиявстречается у подростков и взрослых, преимущественно у женщин (80%) и отличается скудными клиническими проявлениями. Этот факт объясняется тем, что возникнув в детском возрасте, при отсутствии терапии, в период полового созревания у лиц мужского пола происходит спонтанное излечение трихофитии. У девочек течение заболевания принимает затяжной хронический характер. Взрослые больные хронической трихофитией обычно длительно не выявляются, что обусловлено, с одной стороны, незначительной выраженностью клинических симптомов заболевания и в связи с этим малой обращаемостью больных, с другой – редкостью этого микоза в настоящее время. Как правило, хроническая трихофития выявляется при обследовании «эпидемиологической цепочки» для установления источника заражения детей в условиях семьи. При хронической трихофитии изолированно или в различном сочетании друг с другом поражаются волосистая часть головы, гладкая кожа и ногти, обычно пальцев рук.
Хроническая трихофития волосистой части головылокализуется преимущественно в затылочной и височной областях и проявляется лишь незначительным диффузным отрубевидным белесоватым шелушением, напоминающим сухую себорею. У некоторых больных наблюдается мелкоочаговое шелушение на других участках головы. Местами чешуйки располагаются на едва заметном сиреневатом фоне. Характерными признаками хронической трихофитии являются многочисленные «атрофические плешинки» и «черные точки». Обломанные волосы в виде «черных точек» обнаруживаются с трудом. Вместе с тем «черные точки» могут быть единственным клиническим признаком заболевания. Эту форму хронической трихофитии волосистой части головы именуют черноточечной. Зачастую на участках выпавших волос сохраняются нежные атрофические рубчики.
Для хронической трихофитии гладкой кожихарактерно поражение голеней, ягодиц, коленных суставах, предплечий и локтей, реже лица и туловища. Изредка процесс принимает универсальное распространение. Очаги представлены пятнами розовато-синюшного цвета без четких границ, с шелушением и узелками на поверхности. Периферический валик, пузырьки, гнойнички отсутствуют. Центральная часть очагов – без признаков обратного развития. Пораженные пушковые волосы служат обычно постоянным источником рецидива заболевания. Очаги хронической трихофитии могут напоминать высыпания при псориазе, себорейной экземе или бляшечном парапсориазе. При поражении ладоней и подошв наблюдается слабовыраженная гиперемия, пластинчатое шелушение, усиление кожного рисунка. Возможно сплошное утолщение рогового слоя, вследствие чего на ладонях и подошвах образуются глубокие борозды, и даже трещины в местах кожных складок. При трихофитии ладоней и подошв никогда не образуются пузырьки.
При хронической трихофитии нередко встречается поражение ногтевых пластинок, чаще на кистях, позже вовлекаются в процесс и ногти стоп. В начальном периоде заболевания в дистальном, латеральном и проксимальном участке ногтя появляется одно или несколько пятен или полос беловато-серого цвета, которые постепенно увеличиваются в размерах. В дальнейшем ногтевая пластинка становится тусклой, грязно-серого цвета с желтоватым оттенком, поверхность становится бугристой. В результате подногтевого гиперкератоза ногти утолщаются, деформируются, легко крошатся. Реактивные изменения со стороны кожи ногтевого валика, как правило, не наблюдаются. Лишь у взрослых, больных хронической трихофитией с длительным поражением ногтей, Г.К.Андриасян наблюдал явления застойной паронихии.
К редким клиническим проявлениям хронической трихофитии, возникающим на фоне иммунной недостаточности, относят глубокие формы заболевания – фолликулярная (фурункулоподобная) гранулема Майокки. Фолликулярная трихофития формируется за счет образования инфильтратов вокруг пораженных волос в шелушащихся очагах, с последующим развитием пустул. Со временем перифолликулярные инфильтраты становятся более глубокими и представляют собой фурункулоподобные узлы. Глубокие фурункулоподобные инфильтраты, не сопровождающиеся видимыми признаками воспаления, именуют трихофитийной гранулемой, которую впервые описал Майокки в 1883 году. Имеются наблюдения распространенной хронической трихофитии с поражением лимфатических узлов. Возбудитель Trichophyton violaceum выявляется при микроскопическом и культуральном исследовании гноя лимфатических узлов.
Инфильтративно – нагноительная трихофития вызывается зоофильными грибами Tr. gypseum, Tr. verrucosum. Инкубационный период при трихофитии, обусловленной Tr. gypseum, составляет – 1-2 недели, Tr. verrucosum – до 1-2 месяцев. Следует отметить, что зоофильные трихофитоны не всегда вызывают бурную воспалительную реакцию. Этой способностью грибы обладают лишь при непосредственном переносе их от больных животных к человеку. В дальнейшем, при передаче инфекции от человека к человеку, зоофильные трихофитоны обуславливают клиническую картину поверхностной формы трихофитии.
Инфильтративно – нагноительная трихофития начинается с появления одного или нескольких бледно-розовых шелушащихся пятен с округлыми очертаниями и четкими границами. Периферический валик выполнен фолликулярными папулами, мелкими везикулами, ссыхающимися в корочки. В дальнейшем очаги увеличиваются в размерах за счет периферического роста, нарастает воспаление, вследствие усиливающейся инфильтрации они возвышаются над уровнем здоровой кожи. При слиянии очаги формируют причудливые фигуры, поверхность их покрыта фолликулярными папулами, везикулами, пустулами и корочками. В процесс вовлекаются пушковые волосы. При локализации очагов в зоне роста длинных волос наблюдаются пеньки обломанных волос. В дальнейшем нарастают воспалительные явления в очагах, локализованных в области волосистой части головы, роста бороды и усов. Усиливается гиперемия, отечность, образуются резко ограниченные полушаровидные узлы синюшно-красного цвета, бугристая поверхность которых покрыта многочисленными фолликулитами, эрозиями, а иногда и изъязвлениями. Волосы частично выпадают, расшатаны и легко удаляются. Весьма характерным признаком являются резко расширенные устья волосяных фолликулов, наполненных гноем, выделяющимся при надавливании в виде обильных капель и даже струек. Вначале плотная консистенция узлов становится со временем тестовато-мягкой. Эти очаги на волосистой части головы напоминают медовые соты (kerion Celsi), а в области бороды и усов винные ягоды. На гладкой коже преобладают плоские бляшки, порой весьма обширные с изолированными перипиллярными папулами на поверхности, трансформирующимися постепенно в пустулезные элементы. Развивающееся нагноение приводит к гибели грибов. Они сохраняются лишь в чешуйках по периферии очагов поражения, где и обнаруживаются при микроскопическом исследовании. При инфильтративно – нагноительной трихофитии нередко наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов, иногда отмечается общее недомогание, головные боли, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
В исходе инфильтративно – нагноительной трихофитии формируется рубец. В результате стойкого иммунитета рецидивы не возникают.