Операции на нисходящей грудной аорте

Для доступа к нисходящей грудной аорте приме­няют левостороннюю торакотомию. ИК не ис­пользуют. Если наряду с нисходящей грудной поражена и брюшная аорта, то показан торакоаб-доминальный доступ. Однолегочная ИВ Л (гл. 24) значительно облегчает проведение операции и уменьшает ретракционную травму легких. Анато­мические аномалии иногда затрудняют интуба­цию трахеи, в этом случае применяют детский фибробронхоскоп.

Аорту пережимают выше и ниже повреждения. Выше пережатия развивается острая артериаль­ная гипертензия, а ниже — гипотензия. Для мони­торинга АД используют правую лучевую артерию, поскольку может потребоваться пережатие левой подключичной артерии. При наличии сопутству­ющей дисфункции ЛЖ и ИБС резкое повышение постнагрузки ЛЖ после наложения зажима на аорту может вызвать развитие острой левожелу-дочковой недостаточности или ишемии миокарда. Сердечный выброс снижается, тогда как КДДЛЖ растет. Выраженность этих неблагоприятных ге-модинамических сдвигов обратно пропорциональ­на функции ЛЖ. Чем дистальнее наложен аор­тальный зажим, тем слабее гемодинамические сдвиги. Для предотвращения сильного повыше­ния АД и снижения сердечного выброса почти всегда необходима инфузия нитропруссида. При хорошей функции ЛЖ целесообразно увеличить глубину анестезии непосредственно перед пере­жатием аорты.

Основное осложнение при операциях на нисхо­дящей грудной аорте — массивное интраопераци-онное кровотечение. Для его профилактики целесообразно использовать апротинин. Стандарт­ной практикой является применение cell-saver'oB. Очень важную роль играют адекватный венозный доступ и Интраоперационный мониторинг. Необ-

ходимо установить несколько в/в катетеров боль­шого калибра (14 G); две линии для инфузий нуж­но снабдить приспособлениями для согревания крови. Мониторинг ДЗЛА позволяет оптимизиро­вать инфузионную терапию и следить за функцией сердца, особенно если проводить одновременно чреспищеводную ЭхоКГ. Чреспищеводная ЭхоКГ, кроме того, позволяет достоверно выявить ише­мию миокарда (гл. 20). Период максимальной ге-модинамической нестабильности наступает после снятия зажима с аорты (гипотензия снятия зажи­ма);резкое снижение постнагрузки в сочетании с кровопотерей и высвобождением сосудорасши­ряющих метаболитов из ишемизированной ниж­ней половины тела могут спровоцировать возник­новение выраженной артериальной гипотензии. Уменьшение глубины анестезии, объемная инфузи-онная нагрузка и частичное (постепенное) или мед­ленное снятие зажима позволяют предупредить возникновение выраженной гипотензии. Может по­надобиться введение вазопрессорного средства в малых дозах. При устойчивом метаболическом ацидозе (рН < 7,2), сочетающимся с артериальной гипотензией, вводят бикарбонат натрия. После массивной трансфузии препаратов цитратной кро­ви (гл. 29) может понадобиться введение хлорида кальция.

Параплегия.Основное осложнение при пере­жатии грудной аорты — ишемия спинного мозга и последующая параплегия. Частота преходящей послеоперационной ишемии спинного мозга и по­слеоперационной параплегии составляет 11 и б % соответственно. Факторы риска возникновения данного осложнения включают пережатие аорты более чем на 30 mpih, хирургическое выделение аорты на большом протяжении, экстренный харак­тер операции. Классическая клиническая кар­тина — это синдром передней спинномозговой артерии, который характеризуется утратой дви­гательной функции и болевой чувствительности, но сохранением вибрационной и проприоцептивной чувствительности. Непредсказуемость возникно­вения неврологического дефицита объясняется анатомической вариабельностью кровоснабжения спинного мозга, которое осуществляется через по­звоночные артерии, грудную и брюшную аорту. Вдоль позвоночника спускаются одна передняя и две задние спинномозговые артерии. В верхне­грудных сегментах спинного мозга с передней и задними спинномозговыми артериями анастомо-зируют многочисленные сегментарные ветви меж­реберных артерий. В нижнегрудных и поясничных сегментах практически единственной сегментар-ной ветвью является артерия Адамкевича. Она от-

ходит от аорты практически всегда слева; в 15 % случаев на уровне T₅-T₈, в 60 % — между T₉ и T₁₂ и в 25 % случаев — между L₁ и L₂. Артерия Адамке­вича может быть повреждена в ходе хирургических манипуляций на аорте или пережата при наложе­нии зажима. Мониторинг соматосенсорных выз­ванных потенциалов (CCВП, см. гл. 6 и 25) позво­ляет предотвратить параплегию, но он может давать ложноположительные и ложноотрицатель-ные результаты.

Временный гепаринизированный шунт или ча­стичное ИК обеспечивают перфузию дистальнее уровня пережатия, а также снижают риск парапле­гии, артериальной гипертензии и недостаточности ЛЖ. Парциальное ИК применяют редко, потому что гепарин увеличивает кровопотерю. Гепарино-вое покрытие шунта устраняет необходимость гепаринизации. Проксимальный конец шунта ус­танавливают в восходящую аорту, левую подклю­чичную артерию или верхушку ЛЖ, а дисталь­ный — в общую бедренную артерию. Помимо шунтирования, для защиты спинного мозга приме­няют умеренную гипотермию, введение маннито-ла и дренирование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Маннитол уменьшает продукцию ЦСЖ, что приводит к снижению давления, оказываемого ею. Спинномозговое перфузионное давление — это АДср минус давление ЦСЖ. Экспериментально установлено, что пережатие аорты сопровождается увеличением давления ЦСЖ, из чего становится ясно, почему маннитол увеличивает спинномозго­вое перфузионное давление. Защитное действие удаления ЦСЖ через поясничный катетер имеет аналогичный механизм.

Использование нитропруссида для уменьше­ния прессорной реакции на пережатие аорты усу­губляет ишемию спинного мозга, поскольку его гипотензивный эффект проявляется и дистальнее места наложения зажима. Не рекомендуется зна­чительно снижать АД проксимальнее места пере­жатия аорты, поскольку это чревато возникнове­нием выраженной гипотензии дистальнее данного участка.

Почечная недостаточность.Факторы риска почечной недостаточности после операций на аор­те включают экстренный характер операции, дли­тельный период пережатия аорты и продолжи­тельную артериальную гипотонию, особенно при сопутствующем заболевании почек. Инфузия ман-нитола (0,5 г/кг) перед наложением зажима на аорту позволяет снизить риск почечной недо­статочности. Малая (почечная) доза дофамина дает меньший эффект, но препарат назначают в ка­честве вспомогательного лечения при устойчиво

низком диурезе после снятия зажима. Необходимо также поддерживать адекватную функцию сердца (преднагрузку, сократимость pi системное перфу-зионное давление).

Операции на брюшной аорте

Для доступа к брюшной аорте используют передний чрезбрюшинный и переднелатеральный забрюшин-ный доступы. В зависимости от локализации по­вреждения, аорту пережимают проксимальнее места отхождения чревного ствола, проксимальнее или дистальнее места отхождения почечных арте­рий. Перед пережатием проводят гепаринизацию. Показан инвазивный мониторинг АД, для чего кате­теризируют лучевую артерию с любой стороны. Чем дистальнее наложен аортальный зажим, тем меньше увеличивается постнагрузка ЛЖ. Наложе­ние зажима на аорту дистальнее места отхождения почечных артерий у пациентов с хорошей функцией ЛЖ нередко сопровождается лишь минимальными изменениями гемодинамики. Снятию зажима часто сопутствует артериальная гипотензия, методика предотвращения которой описана выше. Большой разрез и забрюшинное выделение аорты на значи­тельном протяжении существенно повышают по­требность в поддерживающей инфузии (до 10-12 мл/кг/ч), а также увеличивают интраоперацион-HYK) кровопотерю. Для поддерживающей инфузии применяют коллоидные и кристаллоидные раство­ры (гл. 29). Инфузию проводят под контролем ЦВД и ДЗЛА. Мониторинг ДЗЛА — обязательное мероп­риятие при дисфункции ЛЖ и тяжелой ИБС. Этой группе больных также выполняют чреспищевод-ную ЭхоКГ.

Профилактику почечной недостаточности осу­ществляют маннитолом, особенно при исходной дисфункции почек. Установлено, что пережатие брюшной аорты проксимальнее места отхождения почечных артерий значительно уменьшает почеч­ный кровоток, что увеличивает риск развития послеоперационной почечной недостаточности. Эпидуральная анестезия pi блокада ренин-ангио-тензиновой системы не предотвращают снижение почечного кровотока.

В некоторых центрах при операциях на брюш­ной аорте в дополнение к общей анестезии исполь­зуют длительную эпидуральную анестезию. При таком подходе снижается потребность в общих ане­стетиках и, по-видимому, подавляется высвобож­дение стрессовых гормонов. Кроме того, появляет­ся возможность проведения высокоэффективной послеоперационной эпидуральной анальгезии. К сожалению, из-за системной интраоперационной гепаринизации имеется риск возникновения пара-

плегии, обусловленной эпидуральной гематомой. Доказано, что тщательная установка эпидурально-го катетера перед гепаринизацией снижает опас­ность развития эпидуральной гематомы.

Послеоперационный период

В подавляющем числе случаев после операций на аорте пациентов сразу не экстубируют и продол­жают ИВЛ в течение 2-24 ч. Как и после операций на сердце, самое серьезное внимание в ближайшем послеоперационном периоде уделяют поддержа­нию стабильной гемодинамики и выявлению кровотечения. Как правило, таким пациентам на протяжении нескольких часов после операции требуется инфузия больпшх объемов растворов.