Карцинома поджелудочной железы и периампулярная карцинома

Заболеваемость.Мужчины подвержены заболеванию больше, чем женщины. Средний возраст больных — 60 лет. Этиология неизвестна. Развитие болезни связывают с курением и злоупотреблением кофе.

Аденокарциномы возникают из протоков в 90% случаев, в 10% —из ацинусов. Часто отмечают, что главная часть опухоли состоит из фиброзной стромы с зоной панкреатита. Наиболее распространена опухоль, локализованная в головке поджелудочной железы и обусловленная билиарной обструкцией. Может прорастать портальную вену и соседние органы. Вовлечение лимфатических узлов отмечают в 90% случаев, метастазирование в печень — в 80%.

Ампулярные и дуоденальные карциномы можно диагностировать так же, как и панкреатические. Ранним симптомом является желтуха и, следовательно, в период постановки диагноза эти опухоли могут иметь небольшие размеры. Цистаденома и цистаденокарцинома обладают медленным ростом, имеют лучший прогноз и должны быть подвергнуты более настойчивому лечению.

Клинические проявления.Наиболее часто отмечают потерю массы тела, тупую продолжительную боль, локализованную в середине эпигастральной области и спине, которая облегчается при сидении в согнутом положении. Цистаденокарцинома может быть бессимптомной. Прогрессирующую желтуху наблюдают у 75% больных, страдающих карциномой, расположенной в головке железы. Анорексию, слабость отмечают в 50% случаев. К типичным симптомам относится зуд. Данные физикального обследования: желтуха, при пальпации определяют увеличение печени (50-70%) и желчного пузыря (30%). При безболезненной пальпации желчного пузыря у больного с желтухой следует подумать о диагностике рака поджелудочной железы — правило Курвуазье (Courvoisier). Наличие диабета отмечают у 10% больных. При периампулярной карциноме боль непостоянна, часто носит спастический характер; свойственна интермиттирующая желтуха.

Лабораторная и инструментальная диагностика.При обструктивной желтухе наблюдают увеличение уровня билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы, только небольшое увеличение активности трансаминаз (в противоположность гепатиту). Повышение активности амилазы нетипично. У 50-60% больных отмечают изменения на рентгенограммах: компрессию антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, расширенную дуоденальную петлю. Сканирующая компьютерная томография — более точный способ, особенно в сочетании с аспирацией, осуществляемой с помощью иглы, и взятием пробы на цитологический анализ (отрицательный результат этой пробы еще не определяет диагноз). Чреспеченочная холангиография — более оптимальный метод для диагностики обструктивной желтухи, чем РХПГ. РХПГ может быть полезной в идентификации новообразований, локализованных в теле/хвосте поджелудочной железы, или патологии дуоденально-ампулярного региона. Цитологический анализ пробы, полученной во время операции с помощью аспирации, оказывает значительную помощь в трудных случаях. Маркеры опухоли отличаются вариабельностью, лучшим является СА 19—9. Лапароскопия может быть использована для выявления стадии заболевания и определения показаний к проведению резекции.

Лечение и прогноз.Лечение включает быструю коррекцию питания, анемии, водно-электролитного баланса и осуществляется под контролем функции почек. Чреспеченочный билиарный дренаж обычно не гарантирует облегчения состояния больного. Только панкреатодуоденэктомия дает надежду на излечение и обладает наибольшей эффективностью при карциноме, локализованной в дуоденально-ампулярном регионе или в дистальном сегменте желчного протока. Кроме того, эта операция может быть полезной при небольшой аденокарциноме, ограниченной областью головки поджелудочной железы. В целом только 13% больных, имеющих карциному поджелудочной железы, потенциально излечимы и обладают 1-, 2-, 5-летним периодами выживания соответственно в 54, 29, 10% случаев. Период выживания при ампулярной локализации карциномы в два раза выше, чем при локализации ее в поджелудочной железе. У больных, не подлежащих резекции, могут быть полезными паллиативные холецисто- или холедоходуоденостомия и гастроеюностомия (дуоденальная обструкция в 20% случаев). Иньъекция в область чревного сплетения может облегчить боль. Чреспеченочное дренирование редко может оказать эффект на больного из группы высокого риска. Сочетание лучевой терапии и 5-фторурацила может иметь некоторую ценность (табл.).

Таблица. Прогноз периампулярных опухолей

Локализация	Частота 5-летнего периода выживания (%)
Поджелудочная железа
Фатерова ампула
Двенадцатиперстная кишка
Желчный проток

Панкреатодуоденальная резекция.Включает резекцию антрального отдела желудка с двенадцатиперстной кишкой, дистального сегмента желчного протока и головки поджелудочной железы до области шейки, как раз на уровне мезентериальных сосудов. Реконструкцию осуществляют путем проведения холедохо-, панкреато- и гастроеюностомии с созданием желудочного анастомоза, расположенного ниже других, для предотвращения изъязвления краев. В ваготомии нет необходимости. После операции развивается некоторая малабсорбция и большинство больных теряют массу тела. Могут быть крайне важны экзокринные добавки. Выполнение полной панкреатэктомии относится к спорным вопросам, так как она сопровождается тяжелыми осложнениями и не обладает документально установленным увеличением периода выживания.

КИСТОЗНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

Источником происхождения кистозных новообразований служат клетки протока поджелудочной железы. Серозное/микрокистозное новообразование — это доброкачественное образование, тогда как муцинозная цистаденома представляет собой состояние, предшествующее злокачественному процессу, и может трансформироваться в цистаденокарциному. Для больного в этом случае характерны чувство неясного дискомфорта, ано-рексия, потеря массы тела; желтуху отмечают менее чем у 10% больных. Хирургическое лечение показано в случае симптоматического заболевания и решения вопроса о малигнизации. Все макрокистрзные образования должны быть иссечены.

Другие опухоли -островково-клеточные: Инсулинома, Гастринома.

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА (1-й источник литературы)

Данное явление — нарушение нормального аборального движения кишечного содержимого; классификационно разделяется на механическую и функциональную непроходимость (илеус). В табл. отмечены этиологические факторы, встречающиеся чаще всего.

Таблица. Механизмы кишечной непроходимости

Механическая обструкция просвета: -Закупорка просвета кишки; -Меконий;
-Инвагинация; -Желчные камни; -Плотное содержимое — кал, барий, безоар, глисты;

Патология кишечника: -Врожденная; -Атрезия и стеноз; -Атрезия анального отверстия; -Удвоение; -Дирертикул Меккеля; -Травматическая; -Воспалительная; -Региональный энтерит; -Дивертикулит; -Хронический язвенный колит; -Новообразование

Прочие: К*-индуцированное сужение; Радиационное сужение; Эндометриоз

Внекишечные причины:-Сужение или изгиб кишечника, обусловленный спайкой; -Грыжа и открытая рана; -Предлежащие ткани; -Кольцевидная поджелудочная железа; -Аномальные сосуды; -Абсцесс и гематома; -Опухоль; -Заворот.

Нарушение перистальтики кишечника: Нейромышечная патология; Мегаколон; Паралитическая непроходимость.

Внутрибрюшные причины:Растяжение стенки кишки; Перитонит;
Ретроперитонеальная патология.

Общие (системные) причины:Нарушения электролитного баланса;
Интоксикация; Спастическая непроходимость;

Сосудистая:Артериальная; Венозная.