Операции на шейном отделе пищевода
При малейших подозрениях в отношении ранения пищевода необходимо безотлагательно принять следующие лечебные и профилактические меры: 1) запрещение проглатывания чего бы то ни было, за исключением назначаемых в малых количествах растворов антибиотиков или сульфаниламидов; 2) внутримышечное введение антибиотиков в значительных дозах (например, стрептомицина по 250 000 ЕД 2—3 раза в сутки и пенициллина по 100 000—150 000 ЕД 6—8 раз в сутки); 3) полоскание и очистка рта с применением слабых дезинфицирующих растворов; 4) при обезвоживании ректальное и подкожное введение физиологического раствора; 5) внутривенное вливание раствора глюкозы с витамином С, крови, плазмы, гидролизатов белков (А. Н. Филатов и М. Е. Депп).
Следует отметить, что в таких случаях введение желудочного зонда через нос для обеспечения питания должно производиться с осторожностью и под рентгенологическим контролем во избежание травмирования пищеводной раны при попадании в нее зонда Все эти меры способны задерживать развитие осложнений, однако не заменяют хирургической обработки ранений пищевода, которая производится тем же путем, что и типичная эзофаготомия. Разрез делается от угла нижней челюсти до ключицы по внутреннему краю грудино-ключично-сосковой мышцы на стороне ранения, а при двустороннем припухании шеи целесообразно дренирование околопищеводного пространства и с другой стороны. Рассечение и расслойка тканей проводятся между капсулой щитовидной железы, оттесняемой кнутри вместе с гортанью и трахеей, и сосудисто-нервным пучком, отодвигаемым кнаружи вместе с грудино-ключично-сосковой мышцей. Лопаточно-подъязычная мышца и лицевая вена, а иногда и щитовидные артерии пересекаются. При необходимости более широкого подхода к верхней части заглоточного пространства пересекается между двумя лигатурами и наружная сонная артерия.
Прохождение в околопищеводное пространство, а в случае нужды и в медиастинальное осуществляется тупым путем. При этом открывается предпозвоночная фасция и тела позвонков. При флегмонозно пораженной околопищеводной клетчатке средостение защищают от попадания в него гноя или содержимого пищевода тампонами, пропитанными антибиотиками. Дренирование раневого канала на всем его протяжении и удаление инородных тел обязательны. Рана заполняется тампонами, смоченными антибиотиками, и в нее вводится мягкий резиновый катетер для дренирования и повторного вливания пенициллина. Проводится также общее лечение антибиотиками в больших дозах. Питание обеспечивается только через желудочный зонд, введенный через нос. Частота перевязок должна варьироваться в зависимости от состояния раненого и количества раневых выделений.
Через 1 — 2 недели при хорошем гранулировании раны и отсутствии карманов в ней зонд можно извлечь и, закрыврану вазелинной повязкой, начинать естественное питание сначала жидкой пищей, а затем и полужидкой. При хорошем самочувствии через неделю можно позволить больному есть и более плотную, но не грубую и не раздражающую пищу. Это способствует заживлению раны; лишь изредка требуется пластическое ее закрытие. При больших повреждениях пищевода во избежание его последующего рубцового сужения после заживления наружной раны следует оставлять или периодически вводить желудочный зонд, сначала ежедневно, а затем 2—3 раза в неделю для дилятации по правилам лечения лослеожоговых сужений.
Показами к операции является ранение пищевода, вхождение в его стенки посторонних тел, сужение пищевода.
Положение больного – на спине с валиком под лопатками, голова повернута вправо.
Доступ делают вдоль переднего края левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки грудины к верхнему краю щитовидного хряща. Послойно вскрывают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию вместе с подкожной мышцей шеи. Вскрывают переднюю, а потом и заднюю стенки влагалища грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, мышцу оттягивают в сторону. Надсекают париетальный листок четвертой фасции, перевязывают нижнюю щитовидную артерию и основной сосудисто-нервный пучок вместе с окружающими тканями оттягивают латерально. В трахейно-пищеводной бороздке находят и оттягивают в сторону левый поворотный нерв. Грудинно-подъязычную и грудинно-щитовидную мышцы вместе с трахеей отводят вправо. Оголяют пищевод. При ранении его стенок, в желудок через рот вводят зонд, а рану пищевода над зондом зашивают (двурядным швом: кетгут, шелк). Послойно зашивают рану шеи.
Довольно часто в врачебной практике встречают прирожденные кости и фистулы шеи, которые образовались вследствие неполной облитерации первичных протоков зобной и щитовидной желез, реже – в результате нарушения развития жаберных щелей, из остатков зачаточного эпителия. Прирожденные фистулы и кости могут локализоваться вдоль средней линии или на боковой поверхности шеи.
Срединные кости и фистулы возникают при неполной облитерации щитовидного протока, а боковые - при нарушении обратного развития зобно-глоткового протока. Средние фистулы соединяются со слепым отверстием корня языка, внешнее отверстие помещается немного ниже подъязычной кости, иногда впереди нее.
Боковые фистулы встречаются реже: они соединяются с боковой поверхностью глотки. Иногда фистула не имеет внешнего отверстия, но чаще всего оно расположено возле переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. С фистул выделяется небольшое количество слизистого секрета. При нагноениях выделения приобретают слизисто-гнойный характер. Срединные кости локализируются выше щитовидного хряща, боковые – между гортанью и краями грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, круглой или яйцевидной формы.
Лечение оперативное. При удалении срединных кист проводят косой разрез, при фистуле – окружающее (облямовуючий) внешнее отверстие. После разреза кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции с подкожной мышцей шеи препарируют кисту или фистулу до подъязычной кости. Возле корня языка фистулу перевязывают и отсекают. Мышцы и фасции сшивают кетгутовыми швами, края кожи – шелковыми.
В случае боковых кист делают два разреза. Первый – вертикальный вдоль медиального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Разрезают поверхностные ткани и в краниальном направлении препарируют фистульный ход до подъязычной кости. Второй разрез проводят под углом нижней челюсти. Через него оттягивают отпрепарированный фистульный ход и продолжают его выделение до боковой стенки глотки. Тут надо быть очень внимательным, поскольку (нориця) проходит недалеко от общей сонной артерии и ее ветвей над подъязыковым нервом. Возле глотки ход перевязывают, пересекают и удаляют. Рану шеи зашивают послойно.