Возраста, либо иностранному гражданину, признанному

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ

ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ 1, НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО

ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ, ПРИЗНАННОМУ

НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ИЛИ ОГРАНИЧЕННЫМ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ ²

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер
	(заполняется уполномоченным должностным лицом)

Разрешение на временное проживание выдано

г.

Место

Начальник

для

(наименование территориального органа ФМС России)

фотографии

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.2

(35 х 45 мм)

г.

Прошу выдать разрешение на временное проживание моему сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или попечительство в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"(ненужное зачеркнуть).

Разрешение на временное проживание получает совместно с родителями (одним из родителей), усыновителем, опекуном, попечителем/без них (ненужное зачеркнуть).

Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)

Сидоров Артём Сергеевич

Фамилию, имя и отчество не изменял

(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов; в случае изменения указать прежние

SIDOROV ARTYOM

фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)

2. Число, месяц, год рождения

01.12.2012 года

3. Пол:

мужской

4. Место рождения

Украина, Донецкая область город Донецк

5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в настоящее

время (имел прежде)

Украины

6. Документ, удостоверяющий личность

Свидетельство о рождении I-НО 123456

(номер и серия документа, кем и когда выдан,

от 08.12.2012, выдано Исполнительным комитетом городского совета города Донецка Донецкой области

если сведения о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты этого документа)

7. Национальность

украинец

8. Вероисповедание

православие

(указывается по желанию)

9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо

тяжкого преступления за пределами Российской Федерации

Не имеет

(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания дату отбытия наказания),

10. Адрес предполагаемого места жительства в Российской Федерации

Россия 394074 город Воронеж, улица Ленинская дом 30

г.

(подпись)

ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:

11. Фамилия, имя, отчество

Сидорова Татьяна Владимировна

(в случае изменения указать прежние

По свидетельству о рождении Иванова Татьяна Владимировна, после заключения брака 18.06.2011 Сидорова Татьяна Владимировна______________________________________________

12. Число, месяц и год рождения

29.08.1984 года

13. Пол

женский

14. Место рождения

Украинская ССР Донецкая область город Донецк

15. Место жительства (пребывания) Россия 394074 город Воронеж, улица Ленинкая дом 30_

(индекс, республика, край, область,

Телефон: 8- 961-123-45-67

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира,

номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)

16. Документ, удостоверяющий личность

паспорт ВК 123456 от 26.08.2011, выдан

(номер и серия документа,

Донецким ГО ГУМВД Украины в Донецкой области

кем и когда выдан)

17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть)

Не имею

(серия, номер и дата выдачи)

18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть)

Не имею

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Копия свидетельства о рождении и перевода, нотариально заверенные; копия

миграционной карты; медицинские справки; квитанция об уплате госпошлины

С основаниями отказа в выдаче разрешения на временное проживание ознакомлен. С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание, согласен. Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.

(подпись законного представителя)

Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в

(наименование территориального органа ФМС России)

сертификат об отсутствии заболевания у лица, в отношении которого подано заявление, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации".

(подпись заявителя, Ф.И.О.)

Заявление принято к рассмотрению

г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

(подпись уполномоченного должностного лица, принявшего документы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)