II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. Подагрический артрит

Подагрический артрит

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Подагрический артрит

2. Код протокола:

3. Коды по МКБ-10:

М10 Подагра

4.Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ –аланинаминотрансфераза

АСТ –аспартатаминотрансфераза

ГКС-глюкокортикостероиды

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты;

ОАМ- общий анализ мочи

ОАК- общий анализ крови

РФ- ревматоидный фактор

СРБ- – С-реактивный белок

УЗИ- ультразвуковое исследование

ФГДС-фиброгастродуоденоскопия

ЦОГ-циклооксигеназа

ЭКГ- электрокардиограмма

5. Определение:Подагра — системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

6. Дата разработки протокола: 2012год

7. Категория пациентов: больные с Подагрой

8. Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.

9. Указание на отсутствие конфликта интересов

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

10. Классификация:

Клиническая классификация

1. Острый подагрический артрит.

2. Межприступная («интервальная») подагра и рецидивирующий по­дагрический артрит.

3. Хроническая тофусная подагра.

Факторы риска:ожирение, артериальная гипертензия, прием лекарственных препаратов, генетические дефекты, приводящие к гиперпродукцииуратов, другие сопутствующие болезни, прием алкоголя.

11. Показания к госпитализации:

· Первичное установление диагноза

· Затянувшийся приступ подагрическо­го артрита, неэффективность НПВП.

· Подбор антигиперурикемической терапии

12. Диагностические критерии:Для постановки диагноза применяют классификационные критерии, разрабо­танные Wallaceetal.

А. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости.

Б. Наличие тофусов, содержание крис­таллов мочевой кислоты в которых под­тверждено химически или поляризаци­онной микроскопией.

В. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе.

2. Воспаление сустава достигает макси­мума в 1 -й день болезни.

3. Моноартрит.

4. Гиперемия кожи над поражённым су­ставом.

5.Припухание и боль в первом плюсне-фаланговом суставе.

6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава.

7. Одностороннее поражение суставов стопы.

8. Подозрение на тофусы.

9. Гиперурикемия.

10.Асимметричный отёк суставов.

11.Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография).

12.Отрицательные результаты при по­севе синовиальной жидкости.

Шесть и более клинических критериев выявлялись у 88% пациентов с подаг­рой, <3% пациентов с септическим ар­тритом и 11 % больных с пирофосфатнойартропатией.

12.1. Жалобы, анамнез, физикальное обследование:

ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

•Внезапное начало, быстрое нарастание интенсивных болей, как правило, в од­ном суставе, гиперемия кожи над сус­тавом, припухлость и нарушение фун­кции поражённого сустава.

•Чаще развивается в ночное время или ранние утренние часы, длительность атаки без лечения варьирует от 1 до 10 дней.

•Острый подагрический артрит может быть спровоцирован травмой, при­ёмом алкоголя, погрешностями в ди­ете, хирургическими процедурами, обострением сопутствующих заболе­ваний, локальным воспалением (на­пример, при остеоартрозе).

•Более чем у половины больных первая подагрическая атака проявляется по­ражением первого плюснефалангового сустава стопы (эта локализация по­дагрического артрита характерна для 90% больных).

•Общие проявления: лихорадка и лей­коцитоз.

•Характерная особенность острого по­дагрического артрита - полное спон­танное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами до раз­вития хронического подагрического артрита. Без лечения наблюдаются уча­щение атак, более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов.

• Особенности подагрического артрита в зависимости от пола и возраста:

♦У мужчин преимущественно поража­ются суставы стопы, особенно боль­шого пальца (артрит большого паль­ца в 50% случаев является первым проявлением подагры; в целом раз­вивается более у 80% пациентов).

♦У женщин в начале заболевания чаще развивается олиго- и полиарт­рит (по-видимому, это связано с воз­растными особенностями, поскольку у женщин подагра развивается в бо­лее пожилом возрасте), чаще пора­жаются суставы кистей.

♦У лиц пожилого возраста чаще на­блюдается полиартрикулярный вари­ант начала подагрического артрита: поражение суставов верхних конеч­ностей (включая мелкие суставы ки­стей), быстрое развитие тофусов. Развитие артрита часто ассоциирует­ся с приёмом диуретиков.

МЕЖПРИСТУПНАЯ ПОДАГРА И РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

•В отсутствие лечения повторный при­ступ обычно развивается в течение 1-го года у 62%, 2 лет - у 78% пациентов.

•Характерно сокращение продолжи­тельности бессимптомного периода, приступы становятся более тяжёлыми, затрагивают новые суставы, иногда имеют полиартикулярный мигрирую­щий характер.

•Воспаление периартикулярных тканей (связки, суставные сумки), образова­ние единичных тофусов в тканях, обыч­но безболезненных.

ХРОНИЧЕСКАЯ ТОФУСНАЯ ПОДАГРА

• Развитие тофусов (часто множествен­ных), хронического артрита, пораже­ния почек, мочекаменной болезни.

• Локализация тофусов: подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах, хотя тофусы могут образовываться практически в любых участках тела и во внутренних органах. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узел­ков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы. Раннее появление тофусов наблюдает­ся при некоторых формах ювенильной подагры, у принимающих диу­ретики женщин пожилого возраста, при миелопролиферативных заболе­ваниях, при некоторых заболеваниях почек, приводящих к выраженной гиперурикемии.

Почечные осложнения хроническойгиперурикемии. Мочекаменная болезнь и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия являются частыми проявле­ниями хронической подагры. У 20-40% пациентов наблюдаются протеинурия и «мягкая» артериальная гипертензия, реже нефросклероз, тяжёлая артери­альная гипертензия, нарушение функ­ции почек.

Скудный мочевой синдром (небольшая протеинурия с цилиндрурией, микрогематурией и лейкоцитурией) долгое время может оставаться единственным проявлением подагрической нефропатии, пока не возникают признаки почечной недостаточности с более или менее длительным периодом снижения концентрационной способности почек, а затем азотемией и артериальной гипертонией

Подагрическая почка (подагрическая нефропатия) - общее понятие, объединяющее многообразные поражения почек при подагре. В основе возникающих при подагре изменений в почках лежит нарушение взаимозависимости гиперурикемии (повышение уровня мочевой кислоты в крови более 0,325 ммоль/л) и гиперурикозурии: при сохранной способности почек удалять избыток мочевой кислоты ее концентрация в крови снижается, но возникает угроза конечной внутриканальцевой задержки мочевой кислоты (например, при дегидратации), что приводит к уменьшению выделения ее почками, а следовательно, появлению гиперурикемии. Такая ситуация возникает прежде всего при первичной подагре- заболевании, при котором первично усилен синтез мочевой кислоты в результате нарушенного обмена нуклеопротеидов и дефицита фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозил-трансферазы, что приводит к гиперурикемии.

Поражение почек может возникнуть и при вторичной подагре, когда гиперурикемия обусловлена применением различных лекарств (тиазидовые диуретики, салицилаты, цитостатики), употреблением алкоголя, вызывающего гиперлактатацидемию, которая тормозит выделение мочевой кислоты почками, а также рядом заболеваний (эритремия, миелолей-коз, гемолитические состояния, миеломная болезнь). При этом и собственно болезни почек еще до стадии ХПН, которым свойственна задержка мочевой кислоты, также могут усугубляться гиперурикемией.

ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

•Осложнения фармакотерапии.

•Осложнения, связанные с сопутству­ющей патологией

♦ ожирение

♦ арте­риальная гипертензия

♦ гиперлипидемия, особенно гипертриглицеридемия

♦ атеросклеротическое поражение сосудов

♦ миелопролиферативные забо­левания

♦ тяжёлый псориаз

♦ редкие генетические дефекты - недостаточ­ность гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы.

12.2. Лабораторные исследования:

• Определение сывороточного уровня мочевой кислоты

o гиперурикемия определяется у подавляющего большинства больных

o в период острой подагрической атаки имеет ограни­ченное диагностическое значение, так как почти у половины больных в этот период отмечается нормальный уровень.

• Определение концентрации мочевой кислоты в суточной моче не рекомен­дуется.

• Исследование синовиальной жид­кости. В период острого приступа подагри­ческого артрита происходит увеличе­ние количества лейкоцитов (преиму­щественно нейтрофилов) до 10 — 20x10⁹/л.

• Более информативный метод для под­тверждения диагноза — поляризаци­онная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов), позволяющая обнаружить кристаллы уратов (размеры 3—30 мкм, характерная иглообразная форма, от­рицательное двойное лучепреломле­ние. Однако чувствительность и специфичность этого теста низки (вы­сокая частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов) вследствие недостаточной стандарти­зации метода.

• Биохимическое исследованиедо на­значения антигиперурикемической те­рапии: общий анализ крови, креатинин и глюкоза, печёночные пробы.

12.3. Инструментальные исследования:рентгенография поражённых суставов

• симптом «пробойника» является ти­пичным, но поздним рентгенологическим феноменом (рентгеннегативный внутрикостный тофус)

• в начале болезни мо­гут выявляться неспецифические при­знаки - сужение суставной щели, дес­трукция суставной поверхности

12.4. Дифференциальный диагноз:следует проводить с сеп­тическим артритом (в связи с высоким риском осложнений и летальностью при подозрении на септический артрит по Грамму и исследования культуры СЖ необходимо выполнять при любой нозологической принадлежности артрита, в том числе и в случае идентификации кристаллов моноурата натрия; при подтверждении септического характера артрита больного переводят в отделение гнойной хирургии), пирофосфатнойартропатией, реактивным артритом, ревматоидным артритом, обострением остеоартроза (эти заболевания часто сочетаются), псориатическим артритом.

13. Перечень основных диагностических мероприятий:

Необходимый объем обследований перед плановойгоспиталиазцией:

1. ОАК

2.Биохимический анализ крови (креатинин, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, липидный спектр, глюкоза, мочевая кислота, СРБ, РФ)

3.Микрореакция

4.ОАМ

5.Флюорография

6.ЭКГ

7.УЗИ почек

8.Рентгенография вовлеченных суставов, обязательно рентгенография стоп при первичном установлении диагноза

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1.Суточная протеинурия

2.ФГДС