Ii. методы, подходы, процедуры диагностики и лечения

Внебольничная пневмония у взрослых

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:

1. Название протокола: Внебольничная пневмония у взрослых

2. Код протокола:

3. Код (-)ы МКБ -10:

J13 – Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J14 – Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae

J15 – Бактериальн.пневмония, не классифицирован. в других рубриках (исклю чены: пневмония, вызван.Chlamydia spp-J16.0 и «болезнь легионеров»-А48.1)

J15.0 - Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

J15.1 - Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.

J15.2 - Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.

J15.3 - Пневмония, вызванная стрептококками группы В

J15.4 - Пневмония, вызванная другими стрептококками

J15.5 - Пневмония, вызванная Escherichia coli

J15.6 - Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицател. бактериями

J15.7- Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

J15.8 - Другие бактериальные пневмонии

J15.9 - Бактериальная пневмония неуточненной этиологии

J16 - Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не

классифицированная в других рубриках

J16.0 - Пневмония, вызванная Chlamydia spp.

J16.8 - Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями

J17* - Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках

J17.0* - Пневмония при бактериальных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе-А42.0, сибирской язве-А22.1, гонорее – А54.8, нокардиозе-А43.0, сальмонеллезе – А022.2, туляремии – А721.2, брюшном тифе – А031., коклюше – А37.)

J17.1*- Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни – В25.0, кори – В05.2, краснухе – В06.8, ветряной оспе – В01.2)

J17.2* -Пневмония при микозах

J17.3*- Пневмония при паразитозах

J17.8* -Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других

рубриках (пневмония при: орнитозе – А70, Ку-лихорадке –А78, острой ревматической лихорадке – 100, спирохитозе –А69.8)

J18 – Пневмония без уточнения возбудителя

* Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику «Пневмония»

4. Сокращения, используемые в протоколе:

Уровень А, В, С, D – уровни доказательности

АБП - антибактериальные препараты

АБТ - антибактериальная терапия

АД - артериальное давление

ВП - внебольниная пневмония

ГКС - глюкокортикостероиды

ДВС - диссеминированное внутрисосудистой свертывание

ДН - дыхательная недостаточность

ИБЛ - интерстициальные болезни легких

ИВЛ - инвазивная вентиляция легких

КИ - клиническое исследование

КТ - компьютерная томография

КЩС - кислотно-щелочное состояние

ЛФ - лекарственная форма

МБТ - микобактерии туберкулеза

МКБ - международная классификация болезней

НИВЛ - неинвазивная вентиляция легких

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПРП - пенициллинрезистентный пневмококк

ПЦР - полимеразно цепная реакция

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ЦВД - центральное венозное давление

ЦМВ - цитомегаловирус

РаО2 - парциальное напряжение кислорода (в крови)

РаСО2 - парциальное напряжение углекислого газа (в крови)

SаO2 - сатурация (процентное насыщение) крови кислородом

5. Дата разработки протокола: 2013 г.

6. Категория пациентов:амбулаторные и стационарные взрослые пациенты с диагнозом внебольничная пневмония.

7. Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, семейные, пульмонологи амбулаторных учреждений и стационаров, реаниматологи.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

8. Определение:Внебольничная пневмония – острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

9. Клиническая классификация:

9.1 Наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилась пневмония, а также особенности инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности организма (табл.1). Подобный подход позволяет с высокой вероятностью предсказать этиологию заболевания, что упрощает выбор антибактериальной терапии.

Таблица 1 - Классификация пневмонии (R.G.Wunderink,G.M.Mutlu,2006; с изменен)

Внебольничная пневмония Нозокомиальная пневмония Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи
I. Типичная (у пациентов с отсутствием нарушений иммунитета): а. бактериальная; б. вирусная; в. грибковая; г. микобактериальная; д. паразитарная. II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а. синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); б. прочие заболевания/ патологические состояния. III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого. I. Собственно нозокомиальная пневмония. II.Вентилятор-ассоциированная пневмония. III. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а. у реципиентов донорских органов; б. у пациентов, получающих цитостатическую терапию. I. Пневмония у обитателей домов престарелых. II. Прочие категории пациентов: а. антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес; б. госпитализация (по любому поводу) в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней; в. пребывание в других учреждениях длительного ухода; г. хронический диализ в течение ≥ 30 суток; д. обработка раневой поверхности в домашних условиях; е. иммунодефицитные состояния/заболевания.

Наиболее значимым является деление пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Данное деление не связано с тяжестью заболевания, основным критерием разграничения является окружение, в котором развилась пневмония. В отдельную категорию выделены пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи (healthcareassociated pneumonia). Они рассматриваются как внебольничные, однако отличаются от последних структурой возбудителей и профилем антибиотикорезистентности.

9.2 ВП делятся по степени тяжести. Критерии тяжести пневмонии:

1. Легкое течение – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 109/л, нет сопутствующих заболеваний.

2. Средняя степень тяжести ВП: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют.

3. Тяжелое течение ВП: выраженные симптомы интоксикации, температура тела <35,5°С или >38°С; дыхательная недостаточность II-III ст (SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом), нарушения гемодинамики (АД<90/60 мм рт. ст, ЧСС>100 уд/мин), инфекционно-токсический шок, лейкопения ˂4,0х109/л или лейкоцитоз 20,0х109/л; инфильтрация более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 час наблюдения), абсцедирование, мочевина >7,0 ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих и/или фоновых заболеваний.

9.3 Этиология.ВП обычно вызывается следующими возбудителями:

Streptococcus pneumoniae (пневмококк) – 30-50% случаев заболевания.

Атипичные микроорганизмы (от 8 до 30% случаев ВП):

Chlamydophila pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumophila.

Реже: Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, еще реже – другие энтеробактерии.

В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, или при наличии бронхоэктазов).

Нередко при ВП выявляется смешанная или ко-инфекция.

Среди других возбудителей ВП упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа А и B, парагриппа, аденовирус, респираторный синцитиальный вирус), хотя чаще они рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь «проводником» для бактериальной инфекции.

Некоторые микроорганизмы не вызывают бронхолегочного воспаления: Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis и другие стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp. Выделение их из мокроты свидетельствует о контаминации материала флорой верхних дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.

9.4 Осложнения ВП:

- Плевральный выпот (неосложненный и осложненный);

- Эмпиема плевры;

- Деструкция/абсцедирование легочной ткани;

- Острый респираторный дистресс-синдром;

- Острая дыхательная недостаточность (определяемая по клиническим данным, сатурации и газам артериальной крови): I, II, III степени (табл.2)

Таблица 2 - Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести

Степень РаО2, мм рт. ст. SаO2, % РаСО2
Норма > 80 > 95 36-44
I 70—79 90—94 < 50
II 50—69 75—89 50-70
III < 50 < 75 > 70

- Инфекционно-токсический (септический) шок;

- Вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева;

- Перикардит, миокардит;

- Нефрит и др.

10. Показания для госпитализации:

Выбор места лечения – основной вопрос при наличии диагноза ВП. Согласно современным принципам, значительное число взрослых пациентов с ВП может лечиться на дому.

В этой связи актуальны критерии (показания) для госпитализации.

Наши рекомендации