Методы обследования беременных и рожениц

АКУШЕРСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ

При исследовании беременных и рожениц определяют члено­расположение, положение, позицию, вид позиции плода.

ЧЛЕНОРАСПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА - отношение его конечностей к го­ловке и туловищу. При нормальном членорасположении плода туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки плода согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животику, руки скрещены на грудной клетке Движения плода при водят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения.

ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА - отношение продольной оси плода к про­дольной оси матки.

Различают следующие положения плода:

· Продольное – продольная ось плода совпадает с продольной осью матки.

· Поперечное – продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом.

· Косое – продольная ось плода пересекает продольную ось матки под острым углом.

ПОЗИЦИЯ ПЛОДА - отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки. Различают: первую (спинка слева), и вторую (спинка справа) позиции плода. При поперечных и косых положениях позиция определяется не по спинке, а по го­ловке: головка слева - первая позиция, спра­ва - вторая позиция.

ВИД ПОЗИЦИИ - отношение спинки плода к передней или зад­ней стенке матки. Если спинка обращена кпе­реди - говорят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА - отношение крупной части плода (голов­ки или тазового конца) ко входу в таз. Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание головное, если тазовый конец - предлежание тазовое.

ПРЕДЛЕЖАЩАЯ ЧАСТЬ - называется крупная часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. При головном предле­жании ко входу в малый таз могут быть обра­щены затылок (затылочное предлежание), темя (переднеголовное), лоб (лобное), личико (лицевое предлежание). При тазовом предле­жании ко входу в таз матери могут быть об­ращены ягодицы плода (чисто ягодичное пред­лежание), ножки (ножное предлежание), яго­дицы вместе с ножками (смешанное предлежание).

ВСТАВЛЕНИЕ ГОЛОВКИ - отношение саггитального шва к симфи­зу и крестцовому мысу. Различают

· синклитические вставления головки – вертикальная ось головки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, стреловидный шов расположен на одинаковом расстоянии от симфиза и крестцового мыса,

· асинклити­ческие вставления головки – вертикальная ось головки стоит не строго перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов смещен к симфизу или к мысу. При смещении стреловидного шва к крестцовому мысу диагностируют передний асинклитизм (вставляется передняя теменная кость), если стреловидный шов располагается ближе к лону – задний асинклитизм (вставляется задняя теменная кость).

Нормальным является синклитическое вставление головки.

В создании продольного положения плода главную роль играют его двигательная активность и ответные рефлекторные реакции матки. Двигательная активность плода и возбудимость матки возрастают по мере развития беременности. при движениях плода происходит раздражение рецепторов матки, приводящие к ее сокращениям, коррегирующим положение плода. При сокращениях матки уменьшается ее поперечный размер, что способствует образованию продольного положения. Головка, имеющая меньший объем по сравнению с тазовым концом, опускается книзу, где пространства меньше, чем в дне матки.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ

Специальному акушерскому обследованию всегда предшествует СБОР АНАМНЕЗА, во время которого особое внимание нужно обратить на возраст беременной или роженицы. У юных женщин (моложе 18 лет) и у женщин старшего возраста (старше 30 лет) чаще воз­никают осложнения беременности.

Необходимо внимательно выслушать и оценить ЖАЛОБЫ , предь­являемые беременной, на основании которых можно судить об осо­бенностях течения беременности, о состоянии здоровья женщины. Обязательны сведения об условиях труда и быта женщины, которые могут влиять на здоровье беременной и развитие плода. Представляют большой интерес для акушера сведения о наследственности пациентки и отца ребенка. Важно получить данные о перенесенных ранее заболеваниях . Например, перенесенный в детстве рахит может приводить к деформации костного таза. Острые и хронические инфекционные заболевания в период становления менструальной функции у девочек могут приводить к отстава­нию общего и полового развития и способствовать осложненному течению беременности и родов.

Информация о характере менструальной функции (возраст ме­нархе, характер цикла, дата последней менструации) помогает судить о функции полового аппарата, наличии гинекологических заболеваний, сроке беременности.

Подробные сведения о репродуктивной функции помогут прог­нозировать возможность осложнений настоящей беременности и родов и своевременно провести профилактические мероприятия.

Важное значение имеет начало и характер половой жизни, время от начала половой жизни до наступления беременности без применения противозачаточных средств.

ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ. Обследование беременной женщины или роженицы начинают с общего осмотра. Оценивают рост, телосложение и массу тела женщины, состояние кожных покровов. Женщины, рост которых составляет 150 см и менее, относятся к группе по­вышенного риска по невынашиванию беременности, по осложнению течения родов развитием функционально узкого таза. У них часто выявляется наличие сужения и деформации таза. Женщины имею­щие до родов массу тела более 70 кг и рост более 170 см, от­носятся к группе риска возможного рождения крупного плода. Из­быточная масса тела (ожирение) может быть определена различны­ми способами. Наиболее распространен показатель Брока: рост (в см) минус 100 равен нормальной массе тела. У женщин с ожирени­ем чаще наблюдаются осложнения во время беременности (поздний гестоз, перенашивание беременнности) и в родах (аномалии родо­вой деятельности, кровотечения в последовом и раннем послеро­довом периодах).

Обращают внимание на характер роста волос на лобке, по белой линии живота, на нижний конечностях. При избыточном росте волос можно думать о гормональных нарушениях в организ­ме, связанных с гиперфункцией коры надпочечников (адреногени­тальный синдром). У таких женщин чаще наблюдаются явления угро­зы прерывания беременности, аномалии сократительной деятель­ности матки в родах.

Большое значение имеет определение формы живота. При про­дольных положениях плода живот имеет овоидную форму. При косых или поперечных положениях плода он оказывается растянутым в поперечном или косом направлении.

ИЗМЕРЕНИЕ И ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА . Сантиметровой лентой изме­ряют окружность живота на уровне пупка, при доношенной бере­менности она составляет 90-95 см. У женщин при наличии крупного плода, многоводия, многоплодия, ожирения окружность живота превышает 100 см. Измеряют высоту стояния дна матки, т.е. расстояние от верхнего края лобкового сочленения до дна матки. Величина окружности живота и высота стояния дна матки помогают определить срок при недоношенной беременности. При доношенной беременности – для определения предполагаемой массы плода (умножают величину окружности живота на высоту стояния дна матки).

Пальпация живота является основным методом наружного аку­шерского исследования о второй половине беременности и в родах. Методом пальпации определяют состояние брюшной стенки, эластичность кожи, толщину подкожного слоя, состояние прямых мыщц живота, состояние послеоперационных руб­цов. При наличии миомы определяют величину и состояние миома­тозных узлов.

Для уточнения расположения плода опреде­ляют положение, позицию, вид и предлежание плода, отношение предлежащей части плода ко входу в малый таз,. Пальпацию живота производят по определенному плану, последовательно применяя приемы наружного исследования.

ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА-ЛЕВИЦКОГО.

Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и крупную часть плода, которая находится в дне матки, для чего ладони обеих рук располагают на дне матки. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть. Тазовый конец опреде­ляется как крупная, мягковатая и не баллотирующая часть. При поперечных или косых положениях плода дно матки оказывается "пустым", а крупные части плода определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подв­здошных областях (при косом положении плода).

С помощью второго приема определяют положение, позицию и вид плода, а также судят о тонусе и возбудимости матки. Обе руки со дна матки перемещают до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода проводят поочередно правой и левой рукой. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной – мелкие части плода.

Третьим приемом определяют предлежащую часть плода. Одну руку кладут немного выше лонного сочленения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, а четыре остальных – на другой стороне нижнего сегмента матки и обхватывают предлежацую часть. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине головки плода.

Четвертый прием,являющийся дополнением и продолжением третьего,. позволяет определить не только характер предлежащей части но и ее местоположение по отношению к плоскости входа в малый таз. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз, фиксированной малым или большим сегментом ко входу в малый таз.

ИЗМЕРЕНИЕ ТАЗА имеет важное значение. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях в течение родов,

о возможности самопроизвольных родов при данном тазе. Боль­шинство внутренних размеров таза недоступно для измерения. По­этому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизи­тельно судят о величине и форме малого таза. Обычно измеряют 3 поперечных и один прямой размеры большого таза.

а. Distantia spinarum - 25-26 см

б. Distantia cristarum - 28-29 cm

в. Distantia trochanterica - 31-32 см

г. Сonjugata externa - 20-21 см

Можно измерить прямой (11 см) и поперечный (9,5 см) раз­меры плоскости выхода из малого таза.

Измеряя большой таз, можно получить ориентировочное представление об истинной коньюгате. Из величины наружной коньюгаты (20-21см) вычитают 9-10 см, получают размер истинной коньюгаты (11см). Однако следует учитывать, что при одних и тех же наружных размерах таза его емкость может оказаться раз­ной в зависимости от толщины костей. Чем толще кости, тем ме­нее емким оказывается таз и наоборот. Для получения представ­ления о толщине костей в акушерстве пользуются индексом Соловьева: окружность лучезапястного сустава, измеренная санти­метровой лентой. У женщин с нормальным телосложением индекс равняется 14,5-15,0 см.

АУСКУЛЬТАЦИЮ СЕРДЕЧНЫХ ТОНОВ ПЛОДА производят во второй половине беременности (начиная с 18-20 недели беременности) и

в родах с помощью акушерского стетоскопа. Место, где выслуши­вается сердцебиение, зависит от положения, позиции, вида и предлежания плода. Частота сердцебиения плода в норме 120-160 уд/мин. Замедление сердцебиения плода до 100-110, а также уча­щение до 160 и более в минуту указывают на внутриутробную гипоксию плода.

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

При влагалищном исследовании в 1 триместре беременности определяют величину, консистенцию, форму матки. Во второй по­ловине беременности и особенно перед родами оценивают состоя­ние влагалищной части шейки матки (консистенция, длина, распо­ложение по отношению к проводной оси таза, проходимость церви­кального канала), состояние нижнего сегмента матки. В родах определяют степень раскрытия наружного зева, оценивают состоя­ние его краев. Плодный пузырь определяется, если цервикальный канал проходим для исследующего пальца. Выше плодного пузыря располагается предлежащая часть . Ею может быть головка или тазовый конец плода. В случае поперечного или косого положения при влагалищном исследовании предлежащая часть не определяется.

Во время беременности и в родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой ко входу в таз, фиксированной ма­лым или большим сегментом к плоскости входа в малый таз, может находиться в узкой, широкой части полости малого таза, в полости малого таза или на тазовом дне.

Исследуют стенки таза: определяют высоту симфиза, наличие или отсутствие костных выступов на нем. Определяют наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза, пальпируют переднюю поверхность крестца, определяют форму и глубину крестцовой впадины.

Измеряют диагональную коньюгату - расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса крестца (13 см). Измерив величину диагональной коньюгаты, врач определяет величину истинной коньюгаты. Для этого из величины диагональной конь­югаты вычитают 1,5-2 см.