Смешанное и искусственное вскармливание

Введение докорма или полный перевод ребёнка на искусственное вскармливание должны быть строго обос­нованными и могут осуществляться только в том случае, когда весь арсенал средств, направленных на профилак­тику гипогалактии и стимуляцию лактации, оказывается неэффективным. Под смешанным вскармливанием в нашей стране пони­ мают кормление ребенка первого года жизни грудным молоком в количестве не менее 1/5 суточного объема (150-200 мл) в сочетании с детскими молочными смесями. При искусственном вскармливании грудное молоко либо полностью отсутствует, либо его доля составляет менее 1/5 суточного рациона ребенка, а в качестве замены женс­кого молока используются его заменители. Перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые месяцы жизни для него далеко не без­ различен, являясь своеобразным «метаболическим стрес­сом». Ни одна даже самая современная искусственная смесь не может являться полноценной заменой материн­ского молока. В связи с этим большое внимание врачей и среднего медицинского персонала должно уделяться правильному выбору «заменителей» женского молока с учетом индивидуальных особенностей здоровья, физи­ческого развития и аппетита. В соответствии с Федеральным законом РФ от 12 июня 2008г. № 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молоч­ную продукцию» адаптированными молочными смесями (заме­нителями женского молока) — называют пищевые продук­ты в жидкой или порошкообразной форме, изготовленные на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйс­твенных животных, предназначенные для использования в качестве заменителей женского молока и максимально приближенные к нему по химическому составу с целью удовлетворения физиологических потребностей детей пер­вого года жизни в пищевых веществах и энергии. Последующие молочные смеси — адаптированные (мак­симально приближенные к составу женского молока) или частично адаптированные (частично приближенные к составу женского молока) смеси на основе коровьего моло­ка, молока других сельскохозяйственных животных, пред­ назначенные для вскармливания детей старше 6 месяцев жизни в сочетании с продуктами прикорма. В питании детей первого года жизни преимущество отдается адаптированным молочным смесям, создан­ным с учетом современных требований к их составу. Существует несколько видов адаптированных молочных смесей • «начальные» или «стартовые» смеси — для детей пер­вых 6 месяцев жизни; • «последующие» смеси» — для детей второго полугодия жизни • смеси от «0 до 12 месяцев» — могут применяться на протяжении всего первого года жизни ребенка. Состав «начальных» смесей максимально адаптирован к физиологическим потребностям и особенностям обмена веществ и пищеварения детей первого полугодия жизни. В последнее время наблюдается тенденция к снижению уровня белка в современных молочных продуктах с целью его количественного приближения к таковому в женском молоке. Это стало возможным благодаря улучше­нию качества белкового компонента. Так, в большинс­тве «начальных» смесей количество белка составляет 1,4—1,6 г/100 мл, а минимальный уровень — 1,2 г/100 мл (содержание белка в 100 мл зрелого женского молока составляет 0,9—1,2 г). Белковый компонент таких продуктов представлен легкоусвояемыми сывороточными белками (с полным набором заменимых и незаменимых аминокислот) и казе­ином в соотношении 60:40, 50:50, в отдельных смесях 70:30. Все адаптированные молочные смеси обогащены таурином, в состав некоторых дополнительно введены отдельные аминокислоты и а-лактальбумин. Все боль­ шее количество искусственных смесей содержит в своем составе нуклеотиды. Жировой компонент женского молока значительно отличается от липидов коровьего молока. В первую оче­редь это связано с наличием в нем незаменимых ПНЖК, чрезвычайно важных для правильного роста и развития ребенка, формирования центральной нервной системы, адекватного иммунного ответа. Для адаптации жирового компонента «начальных» смесей в их состав вводятся рас­тительные масла, богатые полиненасыщенными жирными кислотами. Соотношениелинолевой и а-линоленовой жир­ных кислот в смесях последнего поколения приближается к таковому в женском молоке, составляя 10:1. Для улучшения усвоения жира в молочную смесь вводят небольшое коли­чество природных эмульгаторов (лецитина, моно- и диглииеридов), которые способствуют образованию мелких жировых глобул и более легкому усвоению жира.

В состав большинства смесей добавлен L-карнитин, способствую­щий ассимиляции жирных кислот на клеточном уровне. Современной тенденцией является обогащения смесей длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (арахидоновой и докозагексаеновой), которые являются предшественниками эйкозаноидов (простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов), необходимых для миелинизации нервных волокон, дифференцировки кле­ ток сетчатки глаза, участвующих в формировании и стаби­лизации клеточных мембран и др. В качестве углеводного компонента используется, в основном, лактоза или ее комбинация с мальтодекстрином (до 25%), обладающим бифидогенным действием и снижающим осмолярность продукта. Ряд смесей содержит галакто- и фруктоолигосахариды, обладающие пребиоти- ческими свойствами и способствующие избирательному росту в кишечнике индигенной флоры, преимущественно бифидобактерий. Некоторые продукты содержат лактулозу, также являющуюся пребиотиком. Во все смеси включен необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первых месяцев жизни, обеспечива­ющих оптимальное формирование и функционирование различных органов и систем ребенка. Это в первую очередь железо, медь, цинк, йод. В ряд смесей введен селен, облада­ющий выраженными антиоксидантными свойствами. Соотношение кальция и фосфора в смесях находится в диапазоне 1,5:1—2,0:1, что обеспечивает правильное раз­витие костной ткани и предупреждает появление рахи­та. Предусматривается также оптимальное соотношение калия и натрия, равное 3:1. Для улучшения усвоения железа и его использования в процессах кроветворения очень важно наличие в продукте достаточного количес­тва аскорбиновой кислоты (5—10 мг в 100 мл), а также оптимальное соотношение железа и цинка — 2:1 и железа и меди — 20:1, поскольку при таком балансе всасывание этих микроэлементов оптимально. Уровень витаминов в адаптированных молочных сме­сях превышает таковой в женском молоке в среднем на 15—20%, так как их усвояемость более низкая, чем из женского молока. При этом большое внимание уделяет­ся достаточному введению витамина D, участвующего в процессах обмена кальция и минерализации костной ткани. Его содержание в 100 мл готовой смеси составляет 40—50 ME. Во все смеси добавлены витамины группы В, витамин Е, обладающий антиоксидантной активностью, витамин А, принимающий участие в иммунных реакциях организма, а в некоторые смеси введен В-каротин. Содержание белка, жиров, углеводов, минераль­ных веществ и витаминов в смесях должно соответс­твовать отечественным («Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов», СанПиН 2.3.2.1078-01, п. 3.1.1.1.) и международным (CodexAlimentariusCommissionof FAO/WHO; EuropeanSocietyofPaediatricGastroenterology, HepatologyandNutrition / ESPGHAN/, Директива ЕС 2006 г) стандартам для адап­тированных молочных смесей. Важным показателем адекватности смеси физиологи­ческим особенностям детей первого года жизни являет­ся ее осмоляльность (сумма растворимых компонентов, определяющих ее осмотическое давление). Избыточная осмоляльность смеси может создать дополнительную нагрузку на энтероциты слизистой оболочки тонкой кишки и незрелые почки ребенка и поэтому не должна превышать 290—320 мОсм/л. «Последующие» смеси, в отличие от «начальных», содер­жат более высокое количество белка (1,5—1,8 г в 100 мл). Преобладание сывороточных белков над казеином уже не является обязательным, но при составлении композиции белкового компонента все большее число производителей отдают предпочтение преимущественному содержанию сывороточной фракции. Продукты для детей этой возрас­тной группы содержат весь необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с рекомендуемыми нормами потребления и отличаются более высоким содер­жанием железа, кальция, цинка по сравнению с «началь­ными» смесями. Поскольку у детей к 4 — 5 месяцам жизни, полученные внутриутробно запасы железа истощаются, требуется дополнительное введение в смесь этого важного микронутриента (1,1—1,4 мгжелеза в 100 мл.). Смеси «от 0 до 12 месяцев» могут использоваться в питании детей на протяжении всего первого года жизни. Однако эта группа продуктов немногочисленна и в сов­ ременных условиях применяется ограничено, в связи с широким ассортиментом начальных и последующих формул. В ряд сухих пресных смесей введены пробиотики: бифидо- и лактобактерии, являющиеся основной физио­ логической флорой кишечника ребенка («Агуша- GOLD 1» «Агуша- GOLD 2», «НутрилакБифи», «НАН 1», «НАН 2» и «ХиПП 2»). Современные технологии позволяют обеспечивать сохранность микроорганизмов в продукте на протяжении всего срока годности. Кроме сухих адаптированных молочных смесей, существуют аналогичные им по составу жидкие продук­ты, как пресные, так и кисломолочные. Их использование имеет несомненные преимущества: они готовы к упот­реблению, исключается неправильная дозировка порош­ ка, гарантировано качество используемой воды. Однако их производство налажено только в Европейской части России, поэтому целесообразно наладить выпуск таких продуктов на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке. В настоящее время в питании грудных детей широко и успешно используются адаптированные кисломолочные про­дукты «Нутрилак кисломолочный» и «НАН кисломолоч­ный»! и 2. Для их приготовления подбирают специальные штаммы лактобактерии: bulgaricus, helvetics, acidopfillus, a также Str. termophylus. Закваски могут быть монокомпонен­тными и комбинированными. В процессе молочнокислого брожения продукты приобретают ряд важных свойств: в них снижается уровень лактозы, накапливаются бактери­цидные вещества, молочная кислота, происходит частичное расщепление молочного белка, что облегчает переваривание продукта и его усвоение, а также несколько снижает антигенность белкового компонента. После сквашивания в про­дукты вводят пробиотические штаммы B.lactis (BB 12). Адаптированные кисломолочные смеси могут вводиться в питание детей наряду с пресными молочными формулами с первых недель жизни. При этом возможно комбинировать их в соотношении 2:1 — 1:1, особенно при нарушениях процессов пищеварения и риске развития алиментарно-зависимых заболеваний. Применение только кисломолочных смесей (особенно с высокой кислотностью) может вызвать срыгивания, отказ ребенка от продукта. Кефир и другие неадаптированные кисломолочные продукты недопустимо вводить в питание детей первого полугодия. В настоящее время рекомендовано их исполь­зование, начиная с 8 месяцев. Алгоритм выбора адаптированной молочной смеси При гипо- и агалактии у матери выбор наиболее адек­ватной для вскармливания ребенка смеси зависит от: • возраст ребенка (чем моложе ребенок, тем в большей степени он нуждается в смесях, максимально прибли­женных по составу к грудному молоку)- детям первых 6 месяцев жизни назначают «начальные» или «старто­вые» смеси; с 6 мес. — «последующие» формулы; • социально-экономические условия семьи. Все дети груд­ного возраста нуждаются в современных адаптирован­ных молочных продуктах. Дети из социально незащи­щенных семей должны получать питание бесплатно (адресная поддержка); • аллергоанамнез.

При отягощенной наследственности первым продуктом выбора должна быть гипоаллергенная смесь; • индивидуальную переносимость продукта. Критерием правильного выбора смеси является хорошая толерантность ребенка к данному продукту: ребенок с удо­вольствием ест смесь, у него отсутствуют диспепсические расстройства (срыгивания, рвота, жидкий, плохопереваренный стул или запоры), проявления атопического дерматита, дефицитные состояния (железодефицитная анемия, гипот­рофия). Необходимо контролировать прибавку массы тела. Среднесуточные нормы физиологических потребнос­тей в основных пищевых веществах и энергии и способы расчета необходимого суточного количества пищи приве­дены в приложениях 1 и 2.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИКОРМА

Под прикормом подразумеваются все продукты, вводимые в рацион детям грудного возраста в качестве допол­нения к женскому молоку, его заменителям или после­ дующим смесям, изготовленные на основе продуктов животного и/или растительного происхождения с уче­том возрастных физиологических особенностей детского организма. Расширение рациона питания ребенка вызвано необ­ходимостью дополнительного введения пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком или детской молочной смесью становится недостаточным. Ребенок начинает испытывать потребность в широком комплексе минеральных веществ (железо, цинк, кальций и др.) и витаминов, других нутриентах (белке, углеводах, пищевых волокнах и др.), а также поступлении дополни­ тельного количества энергии, необходимых для его даль­нейшего роста и развития. Кроме того, своевременное введение прикорма способствует формированию жева­тельного аппарата и адекватных вкусовых привычек. В последнее время в нашей стране активно дискутиру­ются вопросы, связанные со сроками введения прикорма, особенно при естественном вскармливании. Согласно Резолюции Всемирной Ассамблеи Здравоохранения № 54.2 от 18 мая 2002 г. и № 59.13 от 4 мая 2006 г. детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании, рекомендуется продолжать его до 6-ти месяцев и, следова­тельно, вводить прикорм с этого возраста. Отечественные ученые считают, что это возможно только в отношении здоровых детей, родившихся с нормальной массой тела (без гипотрофии или задержки внутриутробного разви­тия) при полноценном питании матери с использованием специализированных обогащенных продуктов или ком­плексных витаминно-минеральных препаратов. В этом случае первым видом прикорма должны быть не тради­ционно используемые в России в настоящее время фрук­товые соки и пюре, а продукты с высокой энергетической плотностью — каши промышленного производства, обо­гащенные всеми необходимыми ребенку в этом возрасте минеральными веществами и витаминами. До настоящего времени в Российской Федерации действует схема введения прикорма, утвержденная Минздравом РФ в 1999 г., приведенная в Методических указания №225 «Современные принципы и методы вскар­мливания детей первого года жизни».

Проведенные науч­ные исследования и накопившийся опыт позволяют пред­ложить внесение некоторых корректив и дополнений в указанную схему. Установлено, что минимальный возраст, при котором возможно введение первых продуктов прикорма — 4 меся­ца. Ранее этого срока ребенок еще не готов к усвоению иной пищи, чем женское молоко или детская молочная смесь. К 4-х мес. возрасту гастроинтестинальный тракт ребенка становится более зрелым: снижается изначально повышенная проницаемость слизистой оболочки тон­ кой кишки, созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень местного иммунитета, ребенок приобретает способность проглатывать полу­ жидкую и более густую пищу, связанную с угасанием «рефлекса выталкивания ложки». В тоже время поздний прикорм (после 6 мес.) может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.) и необходимость быстрого введения большо­го ряда продуктов, что приводит к повышенной антиген­ ной нагрузке, а также к задержке формирования навыков жевания и глотания густой пищи. Введение прикорма детям целесообразно проводить в возрасте 4—6 месяцев. Сроки введения прикорма уста­навливаются индивидуально для каждого ребенка, с уче­том особенностей развития пищеварительной системы, органов выделения, уровня обмена веществ, а также сте­пенью развития и особенностями функционирования центральной нервной системы, то есть, его готовности к восприятию новой пищи. Учитывая, что современ­ные адаптированные молочные смеси содержат в своем составе достаточно большой набор витаминов и мине­ральных веществ, нет необходимости проводить коррек­цию по этим веществам продуктами прикорма в более ранние сроки, чем при вскармливании грудным молоком, поэтому схема введения прикорма может быть единой. Последовательность введения отдельных продуктов и блюд прикорма зависит от состояния здоровья, нутритивного статуса ребенка и функционального состояния его пищеварительной системы. Так, детям со сниженной мас­сой тела, учащенным стулом в качестве первого основного прикорма целесообразно назначать каши промышленного производства, обогащенные железом, кальцием, цинком, йодом, при паратрофии и запорах — овощное пюре. В питании ребёнка можно использовать продукты и блюда, приготовленные как в домашних условиях, так и промышленного производства, которым отдается пред­ почтение, так как они изготавливаются из высококачественного сырья, соответствуют строгим гигиеническим требованиям и показателям безопасности, имеют гаран­тированный химический состав, втом числе витаминный, независимо от сезона, различную степень измельчения. Характеристика продуктов прикорма Зерновой прикорм (каша) — один из основных источ­ников углеводов, растительных белков и жиров, пищевых волокон, железа, селена, витаминов В,, В2, РР и др. Прикорм на основе злаков следует начинать с безглютеновых круп (рисовой, гречневой, позднее кукурузной). Каши могут быть молочными или безмолочными Последние разводят грудным молоком, детской смесью, получаемой ребёнком. В дальнейшем могут использоваться глютенсодержащие каши (овсяная, ячневая, пшеничная, манная) и каши из смеси круп. Овощное пюре— источникорганических кислот, калия, железа и пищевых волокон, включая пектины. Отдельные виды овощей (морковь, тыква, шпинат и др.) богаты В-каротином, предшественником витамина А. Вначале овощное пюре должно состоять из одного вида овощей, обладающих нежной клетчаткой, например, кабачков. Далее целесообразно использовать комбинацию из 3—4 овощей. Цельное коровье молоко может использоваться в питании детей первого года жизни только для приготовления каш. Творог и яичный желток — ценные источники живот­ного белка и жира, минеральных веществ (кальций, фос­фор и др.), а также витаминов A, D, группы В. Мясо содержит полноценный животный белок, коли­чество которого в говядине, нежирной свинине, мясе кро­лика, кур, цыплят, индейки, конины доходит до 20—21%. Мясо содержит хорошо усвояемое гемовое железо, магний, цинк, а также витамины А, В,, В2, В6 В12. Мясное пюре в рацион рекомендуется вводить детям старше 6 мес. Рыба — полноценный источник белка и жира, содер­жащего большое количество полиненасыщенных жирных кислот в том числе класса ш-3, а также витаминов В2, В12, D, минеральных веществ. Рыбу вводят в питание детей с 8—9 мес. с осторожностью, учитывая индивидуальную переносимость. Её используют 1—2 раза в неделю вместо мясного блюда. Соки содержат природные сахара (глюкозу, фруктозу, сахарозу), органические кислоты (яблочную, лимонную и др.), положительно влияющие на процессы пищеварения. Они богаты калием (до 150 мг/100 мл и содержат железо (до 2 мг/100 мл). В соки промышленного производства могут быть добавлены витамин С, лимонная кислота, отдельные минеральные вещества, натуральные фруктовые ароматизаторы. Первым рекомендуют назначать яблочный или грушевый соки, которые традиционны для россиян и реже вызывают аллергические реакции. Фруктовые пюре сходны по составу и пищевой цен­ности с фруктовыми соками, особенно с мякотью. В тоже время они содержат сахара, органические кислоты и пищевые волокна в большем количестве, чем соки. Кисломолочные продукты детского питания (детский кефир, бификефир, йогурт «Агуша» и др.) в рацион ребён­ка можно вводить не ранее 8-месячного возраста в коли­честве не более 200 мл в сутки. Вода входит в состав всех пищевых продуктов, большое количество воды (около 85%) содержится в грудном моло­ке и детских молочных смесях. С «твёрдой» пищей (хлеб, каша, пюре и др.) ребёнок получает 30% воды. В настоящее время, как для питья, так и для приготовления смесей и блюд прикорма рекомендуют использовать специальную бутилированную воду для детского питания, посколь­ку она безопасна в бактериологическом отношении, не содержит вредных химических и радиоактивных веществ, обладает хорошими органолептическими свойствами, не требует кипячения, имеет низкую минерализацию. Детские травяные чаи промышленного производства представляют собой сухие порошки и гранулы, содер­жащие экстракты лекарственных трав, растений, плодов (ромашка, укроп, фенхель, мелисса, мята, анис, черника, шиповник, брусника, малина и др.). В некоторые травя­ные чаи для улучшения вкусовых качеств введены фрук­товые или ягодные добавки (смородина, малина, апель­син, шиповник, яблоки и др.). В состав травяных чаёв могут входить сахар, глюкоза, фруктоза, декстрин-маль­тоза, витамины. Гранулированные чаи на основе Сахаров (сахарозы, глюкозы и др.) назначаются детям не ранее 4 мес. жизни, а далее дифференцировано, в зависимости от индивидуальной переносимости. При назначении прикорма следует придерживаться следующих правил: • введение каждого нового продукта начинают с неболь­шого количества, постепенно (за 5—7 дней) увеличивают до необходимого объёма; при этом внимательно наблюдают за переносимостью; • новый продукт (блюдо) следует давать в первой поло­ вине дня для того, чтобы отметить возможную реак­цию на его введение; • овощной прикорм начинают с одного вида овощей, затем постепенно вводят другие продукты данной груп­пы, образуя многокомпонентное пюре. Аналогично вводят фруктовых пюре и каши; • прикорм дают с ложечки, до кормления грудью или детской молочной смесью; • новые продукты не вводят, если ребёнок болен и в период проведения профилактических прививок. Представляет большой интерес современная точка зрения на формирование вкусовых привычек. Доказано, что пренатальный и ранний постнатальный вкусовой и обонятельный опыт влияют на пищевые привычки в детском и взрослом возрасте. Поэтому беременным жен­щинам и кормящим матерям следует рекомендовать упот­реблять те продукты, которые она хотела бы предложить своему ребенку позже. Принципиально важным моментом для матери явля­ется тот факт, что следует настойчиво предлагать ребенку сначала пробовать, а лишь затем съедать новые продукты разнообразного вкуса и состава. Мать должна предлагать новую пищу, показывать новые продукты, принимать пищу в присутствии ребенка, повторять предложение в случаях первоначального отказа. Установлено, что для «принятия» нового вкуса может потребоваться до 8—10 попыток введения нового блюда, а в отдельных случаях 12—15 «встреч». Для сохранения лактации, в период введения продук­тов и блюд прикорма необходимо после каждого кормле­ния прикладывать ребенка к груди.