А) Настоящее состояние больного.
Дата обследования: ...
1. Общий вид больного:
- состояние (удовлетворительное, средне-тяжелое, тяжелое-за счет чего?(за счет одышки, высокой температуры, нестерпимых болей и т.д.));
- самочувствие больного (с его слов-хорошее, плохое);
- сознание (ясное, спутанное, копор, кома);
- выражение лица (спокойное, возбужденное, страдальческое и т.д.);
2. Температура тела - ...
3. Антропометрические данные:
- масса тела - ... (кг.)
- рост (длина тела) - ... (см.)
- оценка физического развития (проводится по центильным таблицам)
Например:
нормосомия, нормотрофия; гипосомия, гипотрофия – для детей до 3 лет; избыток массы тела – для детей старше 3 лет.
- окружность грудной клетки при:
*спокойном состоянии ... в см.
*глубоком вдохе ... в см.
*глубоком выдохе ... в см.
- окружность головы ... в см.
4. Исследование кожных покровов:
- цвет кожи: физиологический, желтушный, цианотичный, землистый, бронзовый, бледный, с участками гиперпигментации или депигментации (на каких частях тела, их размеры), кожа гиперемирована т.д.;
- эластичность кожи (эластичная, дряблая);
- влажность кожи (умеренная, повышенная, пониженная влажность с шелушением);
- чистота кожи (чистая или на коже выявляется экзантема(сыпь-характер сыпи: геморрагическая-не исчезает при надавливании, не геморрагическая-исчезает при надавливании; локализация сыпи: количество элементво сыпи; вид сыпи: пятна, папулы, везикулы, пустулы, волдыри, чешуйки, корочки, эрозии и т.д.; размеры элементво сыпи: мелкие размером до 3 мм. в диаметре, крупные));
- расположение элементво сыпи: симметричное, несимметричное, склонны к сиянию, не сливающиеся и т.д.;
- наличие рубцов: их размеры и локализация;
- наличие шрамов: их размеры и локализация;
- наличие родимых пятен: их размеры и локализация;
- волосы и ногти: наличие изменений со стороны этих придатков кожи ( например: рост волос нарушен), волосы тусклые, секутся; ногти ломкие, деформированные, растут медленно и т.д.;
- слизистые оболочки (губ, глаз, полости рта), цвет слизистых – бледно-розовый, желтушный, бледный, цианотичный, гиперемированы, наличие энантемы(высыпаний на слизистых), характер сыпи на слизистых; внешний вид языка – обложенность (каким налетом: светлым, желтым). Наличие налетов на слизистых полости рта, миндалин, распространенность налетов, их цвет, цвет слизистой оболочки рядом с налетом; если на языке нет налетов, вид языка: ярко-красный, лакированный.;
- определение кожных проб (дермографизм, проба жгута, манжеточная проба).
5. Исследование подкожно-жировой клетчатки:
- развитие подкожно-жировой кетчатки (умеренное, чрезмерное, слабое или недостаточное);
- измерение толщины кожных складок:
*в вертикальном направлении (над бицепссом - .... в см.; над трицепсом - ... в см.)
*в горизонтальном направлении (на уровне сосков - ... в см.; на уровне пупка - ... в см.; на уровне гребешка подвздошной кости - ... в см.; на уровне углов лопаток - ... в см.)
- распределение подкожно-жировой клетчатки (равномерное, неравномерное, указать места избыточного отложения жира – на животе, на бедрах и т.д. и наименьшего отложения жира на лице, на руках и т.д.
- наличие уплотнений в подкожно-жировой клетчатке (склерема), локализация их (лицо, веки, живот, ноги и т.д.), размеры уплотнений
- наличие отечности подкожно-жировой клетчатки (склередема), размеры, локализация
- тургор мягких тканей (сохранен, снижен, отсутствует)
6. Исследование лимфатической системы
Видны ли лимфоузлы на глаз. Если лимфоузлы не прощупываются, то можно написать:
Например: Лимфатические узлы на глаз не видны и не пальпируются.
Пальпирующиеся лимфатические узлы описывают по следующим характеристикам:
- локализация (шейные, заушные, переднезаднешейные, паховые и т.д.)
- размеры (лучше указывать в мм. или см. Например: 0,5 см. в диаметре (не сравнивать с бобами, орехами и т.д.)
- форма (округлая, овальная, неправильная)
- количество (единичные не более 3-х, множественные более 3-х)
- подвижность (подвижные или неподвижные)
- спаянность с окружающими тканями (спаяны или не спаяны с окружающими тканями)
- консистенция (эластичная, твердая, мягкая)
- болезненность при пальпации (болезненные или безболезненные)
7. Исследование мышечной системы:
- степень развития мускулатуры (хорошая, слабая, наличие атрофии мышц)
- тонус мышц (хороший, гипертонус мускулатуры сгибателей ил разгибателей – ригидность, например, затылочных мышц)
- наличие контрактур (указать в каких суставах и т.д.)
- сила мышц (одинакова справа и слева, соответствует возрасту либо снижена): если есть возможность силу мышц измерить динамометром
- болезненность мышц при пальпации
8. Исследование костной системы:
-конституция пациента ( нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), указать эпигастральный угол в градусах
- наличие костных деформаций, определяемых при осмотре
- форма грудной клетки – обычная, бочкообразная, рахитическая, воронковидная, деформация грудной клетки и т.д.
- наличие акромегалии (чрезмерное увеличение ступней, кистей, челюстей либо всего скелета)
- деформации пальцев – искривление, либо пальцы в виде “барабанных палочек”
- наличие рахитической деформации скелета (башенный череп, олимпийский лоб, “куриная”, “килевидная” грудь. Гариссонова юорозда, “О” или “Х”образные искривления ног и т.д.)
- деформация позвоночника патологический кифоз, лордоз, сколиоз, определение при пальпации рахитических “четок”, “браслетов”, краниотабесса и т.д.
- наличие болезненности при пальпации и покалачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков
9. Исследование суставов:
-конфигурация суставов (обычная, наличие припухлости, утолщений, шаровидные суставы)
- наличие гиперемии над суставами и местного повышения температуры в области суставов и т.д., с указанием суставов)
- движения в сутсавах – в полном объеме, либо ограниченные, болезненные, либо безболезненны, свободные или скованные (хруст в суставах при движениях)
Б) Исследование органов дыхания
1) Голос (обычный, сиплый и пр.).
Носовое дыхание (свободное, затрудненное, дышит ртом, наличие цианоза носогубного треугольника).
Наличие кашля (кашель сухой, влажный, грубый, лающий, приступообразный и т.д.)
Осмотр зева.
2) Осмотр и пальпация грудной клетки:
- западение или выпячивание над- и подключичных ямок, одной стороны грудной клетки, ширина межреберных промежутков
- положение лопаток (прилетают, отстают от грудной клетки – “крыловидные лопатки”)
- симметричкность грудной клетки при дыхании – равномерные движения, симметричные, отставание той или другой половины грудной клетки
- тип дыхания – грудной, брюшной, смешанный
- характер дыхания – стенотическое, стонущее, хатрудненное, обычное
- глубина и ритм дыхания (дыхание глубокое, поверхностное, ритмичное, неритмичное, биотвское, чейн-стоковское и т.д.)
- висло дыханий в 1 мин. (ЧДД)
- наличие одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (раздувание крыльев носа, втяжение над- и подключичных ямок, межреберных промежутков, диафрагмы)
- определение резистентности грудной клетки, болезненности ее
- определение голосового дрожания (описывают, одинаково ли оно справа и слева)
- окрудность грудной клетки в см. (в спокойном состоянии, при глубоком вдохе, при глубоком выдохе)
3) Перкуссия легких:
- данные сравнительной перкуссии (характер перкуторного звука: легочный, ясный, коробочный, тупой), изменения его в отдельных областях
-данные топографической перкусси:
*определение верхушек легких спереди и сзади (у детей до 7 лет не определяются), ориентиром при описании границ служат части скелета-ключица и лопатки;
*определение нижних границ легких (ориентиром для их определения служат ребра и межреберья). Нижние границы легких у детей определяют по следующим линиям:
| Линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Средне-ключичная линия | Не определяется | |
| Передне-подмышечная линия | Не определяется | |
| Средне-подмышечная линия | ||
| Лопаточная линия |
(справа можно определить нижнюю границу легких и по передне-подмышечной линии, так как по этой линии необходимо будет определить нижнюю границу печени)
*определение подвижности нижнего края легких в см. при глубоком вдохе и выдохе (по одной из линий средне-подмыщечной, либо лопаточной)
4) Аускультация легких:
- вид дыхания (везикулярное, жесткое, наличие хрипов – сухих или влажных, мелко-, средне- или крупнокалиберных; в какую фазу на высоте выдоха или вдоха они слышатся лучше)
- определение бронхофонии (аускультация при произношении больным шепотом шипящих звуков или слов, содержащих шипящие звуки – чаша, чаща и т.д.), одинакова ли бронхофонияя справа и слева
- функциональные пробы: проба Штанге в сек. (задержка дыхания на фазе глубокого вдоха), проба Генче в сек. (задержка дыхания на фазе глубокого выдоха
В) Исследоваине сердечно-сосудистой системы.
1) Осмотр и пальпацияобласти сердца:
- наличие деформации грудной клетки (“сердечный горб”)
- наличие видимых пульсаций в области сердца, в области шейных вен (шейная пульсация)
- верхушечный толчок – его локализация, характер (положительный, отрицательный), сила его (сильный или слабый), ширина его (локализованный или разлитой). Площадь верхушечного толчка (например: 1,5см. х 1,5 см.). Ощущение при пальпации – наличие систолического дрожания и т.д.
2) Перкуссия сердца:определение относительной тупости
| Границы относительной сердечной тупости | Линии, по которым граница определялась |
| Верхняя | Для детей до 7 летнего возраста по средне-ключичной линии слева на уровне ... Для детей старше 7 летнего возраста по парастернальной линии слева на уровне ... |
| Правая | В V межреберье на ... см. справа (или слева) от правого края грудины |
| Левая | В VI (или V) межреберье на … см. кнутри или кнаружи от левой средне-ключичной линии |
Абсолютная сердечная тупость указвается в виде площади, например: 2см. х 2см. (если ее не определили, то описывать не нужно)
3) Аускультация сердца(выслушивается сердце в 5 классических точках)
- тоны сердца (их характеристика: глухие или громкие, ритмичные или аритмичные, чистые или с шумами)
- наличие шумов описывают по их характеру (грубый, нежный, “машинный” и т.д.), по отношению к фазам сердечной деятельности (систалический, диасталический), указывают точки максимального выслушивания шума, проводимость при перемене положения тела больного или при физической нагрузке.
4) Исследование сосудов:наличие пульсаций еремных артерий, артерий конечностей, пульсации в надчревной области; пульс – сравнение на обеих руках:
- наполнение пульса ....
- напряжение ....
- величина ....
- высота ....
- частота (ЧСС) .... уд. в 1 мин.
- ритмичность ....
Данные аускультаций артерий – АД на обеих руках и ногах в мм.рт.ст. и в кПа ... ...
Возрастное АД – вычислить по формуле ...
Г) Исследоваине органов пищеварения.
1) осмотр полости рта, языка (влажный, сухой, с налетами и т.д.), зубов (наличие налетов, кариеса зубов и т.д.).
2) осмотр живота – кофигурация, состояние пупка (выпячивание, наличие подкожной венозной сети, грыж, вздутия живота и т.д.)
Симметричность живота, участие в акте дыхания, наличие видимой перистальтики.
3) пальпация живота позволяет определить:
-наличие свободной жидкости (асцит), ее уровень;
- перкуссия печени (для определения нижних границ печени) по следующим линиям:
*срединная линия живота ...
*правая средне-ключичная линия ...
*правая передне-подмышечная линия ...
*правая средне-подмышечная линия ...
Границы и размеры печени
| Линия | Уровень верхнего края печени | Уровень нижнего края печени | Размер печени в см. | |
| Срединная линия живота | Например: основание мечевидного отростка | Например:на ... см. ниже мечевидного отростка грудины | о | |
| Правая средне-ключичная линия | Например:на уровне 5 ребра | Например:на уровне 10 ребра | Например: 10 см | |
| Правая передне-подмышечная линия | Например:на уроыне 6 ребра | Например: на уровне 11 ребра | Например: 9 см. | |
| Правая средне-подмышечная линия | Например:на уровне 7 ребра | Например:на уроыне 12 ребра | Например: 12 см. |
Указать размеры печени по М.Г.Курлову
I размер - ... см.
II размер - ... см.
III размер - ... см.
4) определение симптомов, характеризующих заболевания желчевыделительной системы (Керра, Ортнера, Мерфи и др.), указать какие из них положительные
5) перкуссия селезенки (указывают размеры селезенки):
например: 4см. х 6см. в левом подреберье
6) аускультация:
аускультация живота (слышна ли перистальтика кишечника)
характеристика стула (сколько раз в день, характер стула)
Д) Исследоваине мочевыделительной системы.
1) осмотр области почек (наличие припухлости)
2) пальпация: пальпируются ли почки, смещаются ли они при пальпации, пальпация мочевого пузыря (болезненная или нет)
3) перкуссия почек – симптом Пастернацкого отрицательный или положительный, перкуссия мочевого пузыря (болезненная или нет)
4) характеристика мочеиспускания (частые или редкие, свободные или затрудненные, болезненные или безболезненные, количество за сутки)
5) характеристика мочи: цвет мочи, прозрачность, наличие примесей и т.д.
Е) Исследоваине эндокринной системы.
1) щитовидная железа: ее величина, безболезненность при пальпации, косистенция, наличие глазных сипмтомов и т.д.
2) половые железы: выраженность вторичных половых признаков (волосы, рост щитовидного хряща и т.д.)
3) нарушения роста (гигантизм, карликовость), нарушение веса (ожирение, истощение), пропорциональность тела
4) др. расстройства со стороны эндокринной системы
IV. Предварительный диагноз:
- основное заболевание ...
- сопутствующие заболевания ...
- осложнения ...
V. План дополнительного обследования:
Необходимые диагностические исследования:
- лабораторные (б\х анализ крови)
- инструментальные (УЗИ, ФЭГДС, RO-графия и т.д.)
-консультация врачей-специалистов (каких, если в этом есть необходимость)
VI. Результаты дополнительных методов исследования и их оценка:
Описываются результаты анализов и инструментальных методов исследования (УЗИ, ФЭГДС и т.д.)
Например:
-УЗИ печени и желчного пузыря от 12.12.03 – заключение: Патологий не выявлено.
-RO-графия органов грудной клетки от 14.12.03 – заключение: Острый бронхит
-ан. крови клинический 10.12.03:
L – 8,9*109
E – 4,0*1012
Hb – 110 г/л
СОЭ – 15 мм./ч
ЦП – 0,85
L-формула:
VII. Дифференциальный диагноз:
Проводится путем сравнения 2-х заболеваний, имеющих общиесимптомы и сходную клиническую картину с данным заболеванием.
Например:
| симптом | Диагноз пациента: пиелонефрит | Диагноз, похожий на диагноз пациента: гломерулонефрит |
| Повышение температуры | Характерно (у П 38) | Может быть |
| Отеки | Нет | Характерны |
| Изменения в моче: суточный диурез | полиурия | олигурия |
| Лейкоциты в осадке мочи | В большом количестве | Могут быть в большом количестве |
| Эритроциты в моче | Единичные или микрогематурия | Множественные или макрогематурия |
| Бактерии в моче | Характерна бактериурия | Нехарактерна |
| Белок в моче | Невысокая протеинурия | Высокая протеинурия |
| Цилиндры в моче | Отсутствуют | Могут быть |
| Плотность мочи | Снижена: гипоизостенурия | Повышена |
VIII. Окончательный диагноз и его обоснование:
Например: окончательный диагноз (указать диагноз) поставлен:
- на основании жалоб больного:
1) ...
2) ...
3) ... (перчисляются характерные жалобы при данном заболевании)
-на основании следующих симптомов:
1) ...
2) ...
3) ... (перечисляются самые характерные симптомы данного заболевания)
- на основании объективного исследования:
1) ...
2) ...
3) ... (перечисляются выявленные при иследованияя больного изменения)
- на основании лабораторных данных:
1) ...
2) ...
3) ...(перечисляются изменения в анализах, характерные для данного заболевания)
IX. Этиология и краткий патогенез данного заболевания:
Провести анализ характерных причин и предрасполагающих факторов, имевших место у данного больного.
Например: Заболевание у пациента развилось после перенесенной ангины, на фоне снижения иммунитета. Основным звеном развития заболевания является развитие иммунокомплексного процесса.
X. Особенности клиники и течения заболевания у данного больного:
Провести анализ симптомов данного больного (имеет ли место нетипичная клиническая картина заболевания, в чем она), указать нетипичные признаки.
Например: у пациента заболевание протекает нетипично:
- нет выраженной интоксикации;
- температура тела субфебрильная;
- сон и аппетит не нарушен и т.д.
XI. План лечения больного (с обоснованием каждого назначения):
1) Режим.
2) Диета.
3) Медикаментозное лечение (с указанием дозы, кратности приема, методов введения препаратов и курса лечения каждому препарату).
- этиотропное;
- патогенетическое;
- симптоматическое.