Изменение кислотно-основного состояния мочи
Участие почек в поддержании оптимального кислотно-щелочного состония:
-фильтрация в клубочках бикарбоната, сульфатов и фосфатов
-реабсорбция бикарбоната в проксимальных канальцах
-секреция ионов водорода в дистальных канальцах, кортикальной собирательной трубке
-обеспечение процессов формирования кислот и азотистых оснований в канальцах
В норме КЩ-реакция мочи слабокислая, pH 4,5-7,5
Кислая реакция: преимущественное употребление белковой пищи; ацидоз; гипокалиемия; обезвоживание и голодание; сахарный диабет; большие дозы аскарбиновой кислоты
Щелочная реакция: овощи, молоко, черный хлеб, лимоны; мочевая инфекция; алкалоз; ХПН; почечный канальцевый ацидоз; гиперкалиемия; гиперпаратиреоидизм
ПОЧЕЧНО-КАНАЛЬЦИЕВЫЙ АЦИДОЗ (ПКА) -нарушение секреции ионов водорода в дистальных канальцах, а также нарушение реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах
Проявления: гиперхлоремический ацидоз, щелочная реакция мочи, низкий уровень бикарбонатов в сыворотке крови, снижение экскреции с мочой титруемых кислот и ионов аммония
ПКА I типа (дистально-канальцевый)
-наследственный - синдром Лайтвуда-Баттлера-Олбрайта, синдром Элерса-Данлоса, болезнь Фабри
-приобретенный - при системных аутоиммунных заболеваниях
* неспособность эпителия дистального отдела нефрона секретировать ионы водорода в просвет канальца
* в крови накапливаются кислоты — увеличение нагрузки на некарбонатные буферы, особенно костную ткань —высвобождение большого кол-ва Ca — остеомаляция и патологические переломы
* гиперкальциемия, щелочная реакция мочи, гипоцитратурия — нефрокальциноз
* нарушение реабсорбции К — полиурия и гипокалиемия
ПКА II типа
* нарушение реабсорбции бикарбоната в проксимальных почечных канальцах — высокий pH мочи и низкий уровень бикарбоната в плазме
* часто сочетается с другими нарушениями функции проксимальных канальцев (синдром Фабри): гипофасфатемия, дефицит витамина D с проявлениями рахита и остеомаляции
* вторичный - при галактоземии,тирозинемии,цистинозе, непереносимости фруктозы, множественной миеломе и амилоидозе, а также при приеме ингибиторов карбоангидразы, тетрациклина, сульфаниламидов, отравлении солями тяжелых металлов (медикаментозная тубулопатия)
ПКА III типа- дистально-канальциевый ацидоз с потерей бикарбоната (у детей)
ПКА IV типа (почечный гиперкалиемический дистально-канальцевый ацидоз)
* нарушение секреции ионов водорода и калия в дистальных канальцах — ацидоз и гиперкалиемия
* при заболеваниях со снижением выработки альдостерона (диабетическая нефропатия, хронический интерстициальный нефрит, хроническая реакция оттордения трансплантата) + прием препаратов, вызывающих резистентность к альдостерону (спиронолактон, амилорид, триамтерен)
ПРОТЕИНУРИЯ
В норме у взрослых с мочой выделяется до 150 мг белка в сутки (20-30% - альбумин, 10-15% - низкомолекулярные протеины, 40-60% - секретируемые белки)
Причины:
* нарушение барьерных свойств клубочкового фильтра, регулирующего проницаемость белков в зависимости от их заряда и размера (изменения базальной мембраны, эндотелии, подоцитах)
* особенности гемодинамических факторов фильтрации
* присутствие в плазме крови патологически большого количества определенных белков, которое превышает способность канальцев к их реабсорбции
* неспособность проксимальных канальцев реабсорбировать белки из ультрафильтрата
Методы определения белка в моче:
-тест-полоска: быстрый результат - низкая чувствительность, не определяются глобулины, белок Бенс-Джонса
-метод с сульфасалициловой кислотой - определяет все белки, но часто ложноположительные результаты при наличии метаболитов сульфаниламидов, пенициллинов, йодистых контрастных веществ
«Золотой стандарт» - суточная протеинурия (СПУ)
* до 0,5 г/сут - низкая протеинурия
* 0,5-3 г/сут - умеренная протеинурия (пренефротическая)
* более 3,5 г/сут - высокая протеинурия (нефротическая)
Индекс селективности - соотношение низкомолекулярных и высокомолекулярных белковых фракций [ИС=CIgG/Cальбх100%]
* ИС <15% - высокоселективная протеинурия (преимущественно альбумины)
* ИС 15-30% - умеренно-селективная протеинурия (альбумины + гаптоглобин)
* ИС >30% - неселективная протеинурия (свидетельствует об утрате барьерных свойств клубочка по отношению к размеру молекул)
Уточнение типов белков - ИФА, электрофорез и др. методы
МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ - выделение более 20 мг альбуминов за сутки
Не выявляется обычными методами исследования
Специальные методы: экспресс тест-полоски «Micaral-Test», «Micro-Bumintest»
NB! Существует прямая взаимосвязь между величиной микроальбуминурии и прогрессирвоанием почечной недостаточности вне зависимости от причин и морфологического типа
Длительная протеинурия — экспрессия генов воспаления — превращение клеток мезангиума в миофибробласты и трансформация интерстициальных клеток канальцев в миофибриллы — гломерулосклероз и интерстициальный фиброз
Высокоспецифичный прогностический признак поражения почек у больных с сахарным диабетом и АГ
>20 мг/л альбумина в однократном анализе — >30 мг в сутки в течение 12 нед — нефропатия
Маркер системной эндотелиальной дисфункции - фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний