Ушиб и гемартроз коленного сустава
Гемартроз может быть при ушибе, разрыве связок, мениска, переломе надколенника, мыщелков бедра или большеберцовой кости, вывихе голени.
Клиника:
Боль в колене, в основном ощущается по передней поверхности, часто с локализацией в пораженном отделе;
|
Симптом выпячивания при умеренном количестве, симптом баллона (флюктуации) при значительном количестве крови в полости сустава.
Коленный сустав обследуется клинически и рентгенологически (при необходимости артроскопия) для диагностики повреждений.
Тактика лечения определяется характером внутрисуставного повреждения. В острый период производится пункция коленного сустава
Пункцию сустава осуществляют обычно на уровне середины надколенника, отступя 1-1,5 см от наружного или внутреннего края его. После прокола кожу сдвигают и лишь затем продвигают иглу через остальные слои тканей. Это делают с той целью, чтобы канал после удаления иглы оказался изломанным (для лучшей изоляции сустава от поверхности кожи). Давлением на верхний заворот жидкость перемещают в полость сустава, чем облегчается отсасывание его содержимого.
Пункцию верхнего заворота производят у латерального края надколенника на уровне верхнего края его, причем давлением на надколенник жидкость перемещают в верхний заворот сустава. Затем при необходимости накладывают давящую повязку.
«Золотым стандартом» определения тактики лечения при гемартрозах коленного сустава является ранняя лечебно-диагностическая артроскопия.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ
Наиболее часто повреждаемыми (от 55 до 85%) среди элементов коленного сустава являются мениски. Частота этих повреждений обусловлена большой долей нагрузки, приходящейся на мениски, а также и особенностями их анатомического расположения и функций. Повреждения менисков чаще встречаются в результате насильственных ротационных сил, действующих на коленный сустав, в то время когда голень нагружается весом тела.
Роль менисков (рис. 19):
§ 
стабилизационная роль – равномерное распределение нагрузки на большую поверхность;
§ аммортизаторная роль – уменьшение толчков и сотрясений при движении;
§ устранение несоответствия суставных поверхностей;
§ предупреждение ущемления капсулы при движениях;
§
|
§ обеспечение “смазывания” при движениях элементов сустава за счет перераспределения суставной жидкости.
Клиника.
Диагностические мероприятия при повреждениях мениска складываются из изучения механизма травмы, клинической диагностики (применение тестов и симптомов), рентгенологической и лучевой диагностики, и обычно, завершающим методом, служит диагностическая артроскопия.
В хроническом периоде: болезненность при надавливании на суставную щель (рис. 20).
Рис. 20 . Точка болезненности при повреждении внутреннего мениска.
Тест MacMurray: большой палец одной руки устанавливают на область внутренней суставной щели коленного сустава. Коленный сустав в среднем положении между сгибанием и разгибанием. Противоположной рукой обхватывается стопа, производится разгибание и наружная ротация с одновременным давлением по оси голени. Больной отмечает усиление боли (рис. 21).
Рис. 21. Тест MacMurray
Тест Apley: пациент на животе. Колено сгибается под прямым углом. Осуществляется давление по оси голени и ротация. Возникновение боли снаружи предполагает повреждение внутреннего мениска, кнутри – внутреннего (рис. 22).
Рис. 22. Тест Apley.
Положительный симптом «разгибания» Н.И. Байкова: надавливание пальцем на суставную щель при одновременном разгибании голени усиливает боль.
Портняжный симптом В.Д. Чаклина: атрофия медиальной широкой мышцы бедра и компенсаторное утолщение портняжной мышцы.
Симптом Г.И. Турнера: повышение болей и температурной чувствительности в области медиальной щели коленного сустава.
Симптом «лестницы» В.П. Перельмана: усиление болей при спускании с лестницы.
Конечная блокада Généty определяется дефицитом разгибания в коленном суставе в 5-10 градусов (рис. 23).
Рис. 23. Конечная блокада Généty.
Симптом «ладони» А.М. Ланда: между коленным суставом и плоскостью стола можно провести ладонь.
Усиление болей при ротации голени кнаружи (симптом Штейнмана) и кнутри (симптом Бурхарда).
Симптом мышечного тормоза: при быстром пассивном разгибании голени больной тормозит движения резким сокращением мышц.
Приведение и отведение выпрямленной голени усиливает боль (положительный симптом «щелчка» В.Д. Чаклина).
Известно, что ни один из клинических тестов и симптомов не патогномоничен разрыву мениска и их диагностическая ценность колеблется в широких пределах. Клиническая диагностика повреждений менисков остается актуальной и на сегодняшний день, но в большинстве случаев для решения диагностической задачи требуются дополнительные методы исследования.
Функциональные методы исследования:
1. Пневмоартрография. Определенную помощь в диагностике повреждений менисков оказывает контрастная рентгенография коленного сустава. Введенный в полость сустава газ заполняет свободное пространство и образует на рентгенограмме тень меньшей интенсивности, чем мягкотканных образований. Производится стандартная рентгенография в двух проекциях после введения в полость сустава кислорода (пневмоартрография).
Рис. 24. Пневмоартрогафия.
Однако диагностическая точность при повреждениях менисков с использованием контрастной артропневмографии оставляет желать лучшего. Так, по данным разных авторов, несоответствие клинико-рентгенологического и постоперационного диагнозов составляло от 10 до 60%. Кроме того, при использовании этого метода возможны такие осложнения как подкожная эмфизема бедра, гнойный гонит, воздушная эмболия, синовит.
2. Магнитно-резонансная томография (рис. 25).При проведении магнитно-резонансной томографии при исследовании менисков коленного сустава используется 5 мм срезы, дающие от 16 до 18 проекций сустава. Исследование начинают с периферической области медиального мениска и двигаются к центру через межмыщелковое возвышение. Тело медиального мениска определяется гомогенным темным образованием изогнутым в виде дуги между суставными поверхностями мыщелков бедра и большеберцовой кости. Высота периферического края мениска на МРТ составляет 3-5 мм, по направлению к центру мениск плавно конусообразно истончается. Третий срез МРТ проходит через свободный край мениска, передний и задний рога мениска можно оценить соответственно на второй и третьей плоскости МРТ.
Рис. 25. Магнитно-резонансная томография
Как и на артрограмме, мениск имеет треугольную форму с острым центральным краем. В области межмыщелкового возвышения рога мениска практически незаметно сливаются со своей областью прикрепления. На МРТ ткань мениска гомогенна, темная без дополнительных внутренних сигналов. Будучи неинвазивным методом, по своим диагностическим возможностям МРТ при патологии менисков приближается к диагностической артроскопии, что дает возможность практически в 50% случаев решить диагностические задачи.
3. Артроскопия (рис. 26).Недостаточная распространенность методов лучевой диагностики в клинической практике, сложная интерпретация данных исследования, имеющийся существенный процент неправильной диагностики, оставляют решающим видом диагностики патологии менисков коленного сустава артроскопический метод. Артроскопия - это метод визуального обследования структур и содержимого суставной полости, а также лечебного воздействия на них с помощью тонких оптических и механических устройств. Малоинвазивные операции, использующиеся в артроскопической хирургии, намного превосходят технику традиционной открытой артротомии. Возможность исследовать все отделы сустава без нарушения взаимоотношений его структур, максимально высокая диагностическая эффективность и малая травматичность манипуляций, основанных на точном знании анатомии повреждения, планирование объема операций, минимальные доступы в полость сустава и прецизионные методики артроскопических реконструктивных операций - вот далеко неполный перечень преимуществ артроскопии перед традиционной хирургией коленного сустава.
Рис. 26. Артроскопический метод коленного сустава
Виды повреждений.
Из большого количества распространенных классификаций повреждений менисков нет такой, которая бы достаточно лаконично определяла не только тип повреждения, но и наиболее целесообразный характер оперативного вмешательства в каждом конкретном случае. В данных обстоятельствах важен не только вид анатомического разрыва ткани мениска, но и отношение анатомии разрыва мениска к его кровоснабжению для определения потенциальных возможностей к восстановительной операции.
В зависимости от локализации различают повреждения
· тела,
· заднего рога,
· переднего рога.
Кроме того, отношение анатомии разрыва мениска к его кровоснабжению может иметь значение для определения потенциальных возможностей к восстановительной операции (шов мениска). В связи с этим различают зоны (Кузнецов И.А):
· аваскулярная, центральная часть;
· граница аваскулярной и кровоснабжаемой зоны;
· васкулярная часть мениска;
· васкулярная часть капсулы сустава.
Для определения типа повреждения наиболее распространена классификация Kohn (1991)(рис 27).
А б в
Г д е
Ж з
Рис. 27. Классификация повреждений менисков: а – горизонтальный, б – радиальный (поперечный); в – сложный (комплексный); г – продольный (в т.ч. ручуа лейки»); д – лоскутный; е – дегенеративный; ж – лоскутный разрыв «ручки лейки»; з – лоскут на ножке (по Kohn D., 1991).
Дифференциальная диагностика:
Травматический синовит – острый или хронический. Скопление выпота в полости коленного сустава. Боль в суставе проходит через 2-3 недели.
Повреждение крестообразных связок – симптом «выдвижного ящика» положительный.
Повреждение боковых связок – неустойчивость, боковое качание голени.
Болезнь Гоффа – фиброзное перерождение жировой ткани крыловидных складок коленного сустава в результате острой однократной или повторяющейся мелкой травмы.
Болезнь Кенига – асептический некроз участка суставного хряща и кости медиального мыщелка бедра.
Повреждение суставного хряща – упорно рецидивирующие блокады. До обызвествления тени в суставе не видны рентгенологически.
Суставные мышцы – отрыв куска суставного хряща с костью или без нее, уплотнение выпавшего фибрина при гемартрозе, в результате перенесенной болезни Кенига.
Киста мениска – поражается чаще наружный мениск. Ноющие боли усиливаются при ходьбе. Приводит к развитию деформирующего артроза.
Лечение:
Наиболее частым осложнением повреждений менисков является прогрессирующее разрушение суставных поверхностей костей артикулирующих с поврежденным мениском. По данным Е.Д. Белоенко с соавт (1997) уже через первые 3 месяца после повреждения мениска возникала патологическая реакция окружающего хряща у 32% больных, через 3-6 месяцев - уже у 45,2%, а спустя 6-12 месяцев - у 71%. Это обстоятельство необходимо учитывать при выборе лечебной тактики. В сомнительных случаях диагностическая артроскопия позволяет решить эти проблемы с минимальными потерями для здоровья пострадавшего.
Мениск является жизненно важной структурой в распределении и амортизации нагрузки в коленном суставе и если он отсутствует, то это обстоятельство способствует быстрому прогрессированию дегенеративно-дистрофических процессов в суставе, причем сумма дегенеративных изменений суставного хряща прямо пропорциональна размеру удаленной части мениска.
Виды операций.
Шов мениска (рис. 28). Убедительные доказательства возможности заживления поврежденной ткани мениска сформировали многочисленную группу исследователей по разработке различных методов шва мениска в практике артротомических и артроскопических операций.
|
Определено, что шов мениска будет более успешен, если лечению подлежит продольный свежий разрыв в васкуляризированной зоне мениска у молодого индивидуума в условиях стабильного коленного сустава. Таким образом, рациональной эта операция может явиться при повреждении мениска в периферической кровоснабжаемой зоне, особенно если он будет выполнена с применением артроскопической техники. Замещение мениска.Не всегда имеются возможности сохранить мениск при его массивном травматическом повреждении. Одним из возможных решений в данных ситуациях является трансплантация мениска. Новый вариант решения поставленной задачи вызывает много вопросов, касающихся выбора, подготовки и сохранения трансплантата, техники хирургического вмешательства, послеоперационного ведения подобных больных и пр. Между тем, экспериментальные данные говорят о том, что трансплантируемый мениск не повреждается энзимами и иммуногистохимической реакцией и может «приживать» по типу заживления при его сшивании. Немногочисленные клинические наблюдения также показали возможность выживания трансплантируемых менисков после пересадки в течение нескольких лет. Тем не менее, этот вопрос дальнейшего изучения.
Артроскопическая резекция мениска (рис. 29). Все известные преимущества артроскопических методов диагностики и хирургии в полной мере реализовались в клиниках, владеющих эндоскопическими методами хирургии, на примере совершенствования оперативного лечения при повреждениях менисков. Первое удобство для хирурга при использовании эндоскопических методов хирургии - это улучшенный осмотр мениска по сравнению с ревизией его через один или более артротомические доступы.
а б
Рис. 29. Артроскопическая резекция мениска: а - контуры резекции лоскутного разрыва; б – резекция радиального разрыва.
С применением артроскопа хирург имеет возможность осмотреть полностью весь мениск, включая его задние отделы и примыкающую синовиальную оболочку, а также оценить все особенности коленного сустава, где предстоит произвести операцию, что значительно повышает точность. С помощью эндоскопического инструментария возможно произвести максимально бережную резекцию только поврежденной зоны мениска, сохранив все другие жизнеспособные отделы. При выполнении в полном необходимом объеме операции внутри сустава сохраняются оболочки, иннервация и кровоснабжение сустава, что обеспечивает быстрое восстановление его функции. На рис. 30 представлены основные этапы артроскопической резекции внутреннего мениска при его разрыве в виде «ручки лейки».
. 
Рис. 30. Этапы артроскопической резекции внутреннего мениска при его разрыве в виде «ручки лейки»: 1- диагностика; 2- вправление; 3 - отсечение лоскута у заднего рога; 4 – отсечение у переднего рога; 5 – извлечение резецированной части.