Принципы лечения трихофитии
При лечении трихофитии гладкой кожи без поражения пушковых волос применяются наружные антимикотические препараты. На очаги микоза утром наносят 2-5% настойку йода, а вечером смазывают противогрибковой мазью. Назначаются: 10-20% серная, 10% серно-3% салициловая или 10% серно-дягтярная мази. Широко используются современные противогрибковые мази – ламизил, микоспор, экзодерил, клотримазол и др. При явлениях значительного воспаления применяют комбинированные препараты, содержащие помимо антимикотиков кортикостероидные гормоны.
При множественных очагах на коже, особенно с вовлечением в патологический процесс пушковых волос, а также при поражении волосистой части головы необходимо комплексное лечение, включающее системный противогрибковый препарат, наружные антимикотические средства, сбривание волос 1 раз в 7-10 дней.
До недавнего времени основным антимикотиком, применяемым при лечении трихофитии являлся гризеофульвин. При отсутствии противопоказаний назначают гризеофульвин внутрь из расчета 12,5 мг\кг\сут (но не более 1 г\сут) взрослым и 18 мг\кг\сут детям. Антибиотик принимают в 3 приема с чайной ложкой растительного масла, ежедневно до первргр отрицательного анализа на грибы, после чего в течении 2 недель через день, а затем еще 2 недели с интервалом в 3 дня.
Наружно для волосистой части головы и гладкой кожи применяют перечисленные выше препараты, а так же: бифоназол крем 1р\сут в течение 4-6 нед или кетоконазол крем 1-2 р\сут в течение 4-6 нед или оксиконазол крем 1 р\сут в течение 4-6 нед. При поражении пушковых волос проводится эпиляция с предварительной отслойкой рогового слоя эпидермиса. Для отслойки применяют молочно-салицилово-резорциновый коллодий (Ac. lactici, Ac. salicylici, Resorcini aa 15,0, Kolodii 55,0). При хронической трихофитии волосистой части головы для удаления «черных точек» отслойку рогового слоя осуществляют по методу Ариевича: на 2 дня под компресс накладывается молочно-салициловая мазь (Ac. lactici 6,0; Ac. salicylici 12,0; Vaselini ad 100,0), затем повязка снимается и также под компресс накладывается 2-5% салициловая мазь. Тупым скальпелем удаляют роговой слой эпидермиса, а при помощи пинцета – «черные точки». Отслойку проводят 2-3 раза. При инфильтративно-нагноительной трихофитии производится удаление корок при помощи 2-3% салициловой мази. Используются дезинфицирующие растворы (фурацилин, риванол, калия перманганат, раствор ихтиола), а также рассасывающие мази, в частности серно-дегтярная (Sulfuris pp 5,0; Picis liguidae (Ol. Rusci) 1,5; Vaselini ad 50,0).
Ламизил и его аналоги применяется при лечении трихофитии в дозировках аналогичных таковым при микроспории.
Профилактика трихофитии
Профилактика трихофитии, также как и микроспории, заключается в своевременном выявлении, изоляции и лечении больных этим заболеванием. Необходимы периодические медосмотры в детских учреждениях. Обязательно обследуются родственники и контактировавшие с больным лица. При зоонозной трихофитии особое внимание следует уделять санации домашних животных (коровы, телята), поскольку именно они часто служат источником инфекции.
Вопросы для самоподготовки
1. Псевдомикозы.
2. Фавус
Список литературы
1. Кожные и венерические болезни (руководство для врачей) под ред. Скрипкина Ю.К, Мордовцева В.Н., 1999. Том 1: 213-256.
2. Клиническая дерматовенерология. Рук. для врачей. Под ред. Акад. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф. Ю.С. Бутова. М., «ГЭОТАР-Медиа» 2009; т.1: 214-263
3. Кожные и венерические болезни под ред. Иванова О.Л. М., «Шико» 2002: 83-97.
4. П. Альтмайер. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии. М.; 2003: 529-530.
5. Г.М. Цветкова, В.Н. Мордовцев. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи. М., “Медицина” 1986.
6. Н.Н. Полушкина. Диагностический справочник дерматовенеролога. М.: АСТ, 2007.
7. В.П. Адаскевич, В.М. Козин. Кожные и венерические болезни. М.: “Медицинская литература”; 2006.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
РУБРОФИТИЯ, ЭПИДЕРМОФИТИЯ
Владикавказ 2012
Цель занятия:приобретение современных знаний по этиологии и патогенезу грибковых заболеваний кожи, практических навыков и умений по их клинической, лабораторной и дифференциальной диагностике, выбору оптимальных методов терапии и профилактики.
Содержание обучения
На занятии разбираются вопросы
1. Факторы, способствующие появлению микозов.
2. Этиология и эпидемиология микозовю
3. Классификация микозов.
4. Клиника керато- и трихомикозов.
5. Диагностика керато-и трихомикозов.
6. Лечении.
7. Профилактика
Информационный блок
Более 20% населения земного шара, или каждый пятый (по данным ВОЗ), страдает грибковыми заболеваниями. Микозы – это очень многочисленная и весьма разнообразная группа заболеваний, которую относят к инфекционным болезням кожи. Возбудители грибковых заболеваний представлены различными классами низших (зигомицеты) и высших (аскомицеты, деутеромицеты) грибов. Основным резервуаром антропонозных микозов является человек, зоонозных (зооантропонозных) – больное животное. Возможно инфицирование человека почвенными (геофильными) грибами. Согласно классификации грибковых заболеваний Ариевича А.М. (1966), с учетом Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Всемирной организации здравоохранения (1995) микозы человека подразделяют на: кератомикозы, дерматофитии, кандидозы и глубокие микозы.
Руброфития - распространенное грибковое заболевание, поражающее подошвы, ладони, гладкую кожу, пушковые волосы и ногти.
Этиология и патогенез
Возбудителем заболевания является антропофильный гриб Trichoph. purpureum, или Trichoph. rubrum.
Значительная роль в формировании рубромикоза принадлежит дисбалансу иммунного статуса с выраженной вторичной супрессией вследствие наличия разнообразных метаболических и нейроэндокринных нарушений, а также нарушению тонуса сосудов нижних конечностей. В патогенезе рубромикоза значительное место принадлежит лекарственным препаратам - антибиотикам, цитостатикам и кортикостероидным гормонам.
Клиническая картина и симптомы
Заболевание подразделяют на несколько клинических разновидностей:
-Рубромикоз стоп. Начинается с межпальцевых складок, затем процесс захватывает кожу подошв, которая инфильтрируется, становится сухой, диффузно гиперемированной; отчетливо видны кожные борозды, где отмечается хорошо выраженное муковидное шелушение. Процесс распространяется также на тыльные и боковые поверхности кожи стоп и пальцев.
-Рубромикоз кистей и стоп. Заболевание начинается с кожи стоп, а уже затем поражаются кисти и ногтевые пластинки пальцев кистей. Реже возбудитель внедряется первоначально в кожу кистей. Клиническая картина заболевания почти аналогична поражению кожи стоп, но интенсивность поражения менее выражена (за счет многократного мытья рук). По периферии очагов имеется прерывистый валик, который нередко располагается и на тыльной поверхности кистей.
-Рубромикоз ногтей. При нормотрофическом типе рубромикозной онихии толщина ногтевой пластинки не изменяется; поражение происходит со свободного края или с боковых краев ногтя, где образуются белого или желтоватого цвета полосы; такие же полосы могут просвечивать в толще ногтевой пластинки. При гипертрофическом типе рубромикозной онихии ногтевая пластинка утолщается, легко крошится, ломается, отмечается подногтевой гиперкератоз, могут наблюдаться упомянутые выше полосы. При атрофическом типе онихии ногтевая пластинка истончается, ее большая часть разрушается, сохраняясь лишь у ногтевого валика. Иногда ногтевая пластинка отделяется от ноггевого ложа по типу онихолизиса.
-Генерализованная форма. Клинически картина заболевания весьма разнообразна и ее условно можно подразделить на несколько разновидностей:
1. эритематозно-сквамозные (поверхностные). Очаги рубромикоза могут располагаться на любых участках кожного покрова, сопровождаются выраженным зудом и напоминают атопический дерматит, парапсориаз, кольцевидную гранулему, некоторые формы экзем, чешуйчатый лишай. Особое значение в диагностике придают фестончатости в очертании очагов и наличию отечного, прерывистого валика по периферии.
2. фолликулярно-узловатые (глубокие). Чаще всего поражает голени, ягодицы и предплечья. Паховые, межъягодичные складки, кожа под молочными железами поражены довольно часто. Поверхность очагов желтовато-красного или бурого цвета. Они нерезко инфильтрированы, шелушатся. Края возвышаются, имеют прерывистый фестончатый валик, на котором располагаются мелкие папулы и корочки.
3. экссудативные формы(поражение типа эритродермии). Очаги поражения насыщенно красного цвета с синюшным оттенком, сливаются между собой, захватывая большие поверхности кожи. Экссудативные проявления микоза относительно редки и могут возникать в складках кожи и на конечностях.
Диагностика
Микроскопическое исследование.
Культуральная диагностика.
Лечение
При поражении ногтей, волос, распространенных формах заболевания обязательно назначение орунгала или ламизила внутрь. При остром воспалительном процессе с мокнутием и отеком сначала необходимо успокоить воспалительные явления. Для этого назначают покой, охлаждающие примочки, чередуя их с согревающими компрессами, например, из Гулярдовой воды, жидкости Бурова (1-2 столовых ложки на стакан воды), 1-2%-го водного раствора азотно-кислого серебра (ляписа) и 1-2%-го раствора риванола и др. Крупные пузыри после предварительной дезинфекции спиртом прокалывают. Необходимо тщательно и ежедневно удалять ножницами нависающий роговой слой. По мере стихания воспалительного процесса назначают борно-дегтярные, серно-дегтярные или борно-нафталановые пасты, затем фунгицидные растворы и мази (ундецин, микозолон, микосептин, цинкундан). Роговой слой отслаивают мазями или лаками с кератолитическими веществами, смазыванием 2%-м спиртовым раствором йода с последующим применением мазей (микозол, серная, серно-салициловые и дегтярные).
Пораженные ногти размягчают и удаляют, ложе ногтя лечат противогрибковыми пластырями, мазями и жидкостями. Одновременно назначают длительно (до полугода) внутрь гризеофульвин или низорал (при отсутствии противопоказаний).
Эпидермофити́я стоп (epidermophytia pedum)
заболевание кожи и ногтей, вызываемое грибком Trichophyton interdigitale. Склонно к хроническому течению и рецидивированию в весенне-летний период.
Заражение Э. с. происходит при непосредственном контакте с больным или через предметы личной гигиены (мочалки, губки и др.), чаще — в местах общего пользования (в бане, душевой, плавательном бассейне, спортивных залах), чему способствует высокая влажность помещений, а также в семье, особенно при несоблюдении требований санитарно-гигиенического режима и правил личной гигиены.
Проникновению грибка в эпидермис способствуют нарушение целостности кожи на стопах, обусловленное гипергидрозом, опрелостью, микротравмами, потертостью, изменения функционального состояния кровеносных сосудов нижних конечностей, дисфункции нервной и эндокринной систем, иммунодефицитное состояние, плоскостопие, узкие межпальцевые промежутки, а также длительное ношение резиновой или другой плохо проветриваемой обуви.
Различают сквамозную, интертригинозную, дисгидротическую, острую формы Э. с. и эпидермофитию ногтей. При сквамозной форме отмечается мелкопластинчатое шелушение кожи сводов стоп, боковых и сгибательных поверхностей пальцев и межпальцевых складок. Наряду с этим возможны очаги диффузною гиперкератоза кожи на подошвах в виде омозолелостей (сквамозно-гиперкератотическая разновидность). Иногда шелушение едва заметно, в середине межпальцевых складок выявляются поверхностные трещины (стертая эпидермофития стоп).
Интертригинозная форма напоминает межпальцевую Опрелость, заболевание чаще локализуется в складках между IV и V пальцами стоп, реже — между III и IV, где появляется трещина, окруженная отслаивающимся белесоватым эпидермисом (рис.). Узость межпальцевых промежутков способствует повышенной потливости кожи, ощелачиванию пота, что благоприятствует развитию грибкового поражения. Ношение тесной обуви, длительная ходьба ускоряют превращение трещины в эрозию с мокнущей поверхностью, вызывают усиление воспалительных явлений — гиперемии, отечности кожи в очаге, болезненности, а также зуда.
Дисгидротическая форма развивается на сводах, боковых поверхностях, пальцах стоп. Появляются пузырьки с толстой покрышкой, напоминающие саговые зерна: они обычно группируются, могут сливаться, образовывать многокамерные крупные пузыри с напряженной покрышкой, серозным, мутным или гнойным содержимым (за счет присоединяющейся пиококковой флоры). При их вскрытии обнажаются эрозии, окруженные отслаивающимся роговым слоем. У больных могут возникатьЛимфангиит и Лимфаденит, болезненность в области регионарных лимфатических узлов и по ходу кровеносных сосудов. Возможно повышение температуры тела, нарушение общего состояния.
В результате присоединения пиококковой флоры и обострения дисгидротической формы, реже интертригинозной, может возникнуть острая форма, при которой появляется значительное количество везикулярно-буллезных элементов на подошвах и пальцах обеих стоп, что сопровождается их отечностью, паховым лимфаденитом, генерализованными аллергическими высыпаниями — микидами, значительным повышением температуры тела, общим недомоганием, головной болью.
Эпидермофития ногтей встречается примерно у 1/3 больных Э. с. Наиболее часто (до 90%) поражаются ногти I и V пальцев стоп, что связано с наибольшей травматизацией их обувью. Процесс начинается со свободного края ногтевой пластинки; наружная ее поверхность длительное время не изменяется. В толще ногтя отмечаются желтые, охряно-желтые, канареечно-желтые пятна или полосы. Подногтевой гиперкератоз может быть значительно выраженным, в этом случае утолщенный ноготь крошится, однако отделение (лизис) ногтевой пластинки происходит редко. Ногти пальцев кистей не поражаются.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины, подтверждают обнаружением элементов грибка в чешуйке кожи, покрышке пузыря. соскобе с ногтя и выделением культуры грибка при посеве. Дифференциальный диагноз проводят сРубромикозом, Кандидамикозом, экземой (Экзема), Опрелостью.
Лечение назначает дерматолог-миколог с учетом формы заболевания, остроты и распространенности процесса. При выраженных воспалительных явлениях (мокнутие, краснота, отечность, болезненность в очагах, лимфаденит, лимфангиит) проводят гипосенсибилизирующую терапию (10% раствор хлорида кальция, диазолин, супрастин, димедрол), используют седативные препараты, витамины группы В, рутин, аскорбиновую кислоту, антибиотики широкого спектра кратковременными курсами (по показаниям). Местно рекомендуются холодные примочки из 1—2% растворов резорцина, 0,1% раствора этакридина лактата, раствора перманганата калия (1:6000 — 1:8000), 0,25% раствора нитрата серебра, затем влажно-высыхающие повязки, пропитанные этими же растворами. Покрышки пузырьков (пузырей) подрезают с соблюдением правил асептики. В дальнейшем применяют фунгицидные препараты — фукорцин, 2% спиртовой раствор йода, 1—2% спиртовые растворы анилиновых красителей, нитрофунгин, ундецин, цинкундан, микосептин, микозодон, мази, содержащие серу, деготь (2—5%), салициловую кислоту (2—3%).
Лечение пораженных ногтей проводится кератолитическими пластырями, фунгицидными жидкостями и мазями (как при рубромикозе). Непременным условием успеха терапии является удаление пораженных ногтевых пластинок после размягчения кератолитическими препаратами и тщательное лечение ногтевого ложа фунгицидными препаратами. Прогноз благоприятный. Больные после окончания лечения состоят на учете у миколога в течение года и выполняют все лечебно-профилактические мероприятия, назначенные врачом. В целях профилактики рецидива Э. с. кожу стоп рекомендуют смазывать 2—3 недели после исчезновения клинических проявлений 2% спиртовым раствором йода, мазями, содержащими 2—3% серы и дегтя, а также другими противогрибковыми препаратами. Профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, а также санитарно-гигиенического режима в банях, бассейнах, душевых, парикмахерских.
Эпидермофития паховая (экзема Хебра) — грибковое заболевание, при котором поражаются крупные складки (паховые, подмышечные) и прилегающие к ним области, реже гладкая кожа конечностей, межпальцевые складки и ногти стоп.
Эпидемиология
Заражение паховой эпидермофитией происходит при контакте с больным, но чаще через предметы, инфицированные грибом (одежда, обувь); в больницах — это недостаточно продезинфицированные подкладные судна, термометры, белье; в спортзалах — маты и другой инвентарь. Возможно инфицирование в душевых и банях.
Этиология и патогенез
Возбудитель паховой эпидермофитии — Epidermophyton floccosum (Epidermophyton inguinale). Гриб распространен повсеместно. Болеют паховой эпидермофитией только люди.
Развитию заболевания благоприятствуют повышенная потливость, опрелость кожи, избыточная масса тела. Чаще болеют мужчины.