Департамент здравоохранения москвы

Государственное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования

Медицинский колледж № 2

Департамента здравоохранения города Москвы

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Выполнил(а) студент(ка):

Ф.И.О. :

_________________________

Курс:

Группа:

Общий руководитель:

___________________________

Непосредственный руководитель:

___________________________

Методический руководитель:

__________________________

Москва

ДОКУМЕНТАЦИЯ К ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

1. Фамилия И.О. ребенка ______________, в том числе имя, к которому он привык __________

2. Фамилия И.О врача ______________________________________________________________

3. Дата рождения __________________________________________________________________

4. Адрес _________

_________________

5. Состав семьи (мама, папа, сестры, братья, бабушка, дедушка, няня и др.) ________________

_________________

6. Социальные данные: воспитывается дома, в детском учреждении, посещает детский сад, школу____________

Дополнительная занятость (кружки, секции, спецшколы)________________________________ _________________

7. Кто будет находиться с ребенком в больнице ________________________________________

Или как часто навещать его _______________________________________________________

8. Причина поступления ребенка в больницу __________________________________________

Опыт предыдущего пребывания в больнице _________________________________________

Мнение пациента о причинах нахождения его в больнице _____________________________

Мнение родителей о причинах нахождения ребенка в больнице ________________________

_________________

9. Особенности речи (как обозначает свои потребности в еде, питье, физиологических отправлениях и д.т.)________________________________________________________________

10. Данные антрометрии:

Масса тела_______ Рост ________ Окружность головы ________ Окружность груди______

11. Аллергические и другие необычные реакции:

На пищу ______

На лекарства __________________________________________________________________

Замечания _____

I I.

1. Дыхание

ЧДД _________ вынужденное или особое положение, облегчающее дыхание _____________

Ритм __________

Носовое дыхание ________________________________________________________________

Одышка _______

Кашель ________

Оксигенотерапия ________________________________________________________________

Замечание ______

2. Питье:

Рекомендовано врачом ___________ Фактически получает ____________________________

Питание:

Режим питания дома _________________ Запрещенные продукты_______________________

_____________________________________ Особенности (что не любит) ___________________

Нуждается ли в помощи при приеме пищи __________________________________________

Замечания ______

3. Физиологические отправления:

Мочеиспускание (кратность, цвет, прозрачность, запах) _______________________________

Особые замечания _______________________________________________________________

Дефекация (частота, цвет, консистенция, объем ) _____________________________________

Осуществление личной гигиены после физиологических отправлений (осуществляет сам, требуется помощь) ________________________________________________________________

Замечания ________

4. Движение (объем движений в суставах) _____________________________________________

Двигательная активность (сохранена, ограниченна) ___________________________________

Зависимость пациента при движении (нуждается ли в посторонней помощи или приспособлениях) _________________________________________________________________

Замечания ______

5. Сон, отдых:

Продолжительность дневного сна ___________ Продолжительность ночного сна __________

Засыпание ______

Просыпается ли ночью (да, нет, сколько раз, возможные причины)______________________

Замечания ______

6. Способность одеваться, раздеваться, выбрать одежду. Личная гиена

Зависимость при одевании и раздевании ____________________________________________

Имеются ли трудности при раздевании, одевании_____________________________________

Пользуется ли помощью __________________________________________________________

Замечания (какая помощь необходима) _____________________________________________

Заботиться ли о своей внешности __________________________________________________

Замечания ______

Способность самостоятельно:

Выполнять мытье тела ___________________________________________________________

Принимать ванну _______________________________________________________________

Ухаживать за полостью рта _______________________________________________________

Состояние кожи _________________________________________________________________

Произвести оценку риска развития пролежней _______________________________________

Иметься ли давление на костные выступы ___________________________________________

Замечания ______

7. Способность поддерживать нормальную температуру тела:

Температура тела ______________ Температура в помещении __________________________

Замечания ______

8. Способность поддерживать безопасную окружающую среду:

Может ли самостоятельно поддерживать свою безопасность __________________________

_________________

Имеются ли какие-либо трудности в понимании _______________________________________

Ориентирован ли во времени и пространстве _________________________________________

Замечания _______

9. Потребность трудиться и отдыхать:

Способность учиться сохранена ____________________________________________________

Замечания ______

Есть ли возможность отдыхать _____________________________________________________

Замечания ______

10. Возможность общения:

Разговорный язык _______________________________________________________________

Особенности речи _______________________________________________________________

Нарушение слуха ________________________________________________________________

Нарушение зрения _______________________________________________________________

Замечания ______

Заботиться ли о своей внешности __________________________________________________

Замечания ______

Лист учета работы студентов по квалификационной практике (стажировке)

Цикл «Сестринское дело в педиатрии»

№ пп

Наименование манипуляций

дата

все го

Практика в стационаре.

Утренний туалет.

Смена нательного и постельного белья.

Пеленание.

Профилактика опрелостей и пролежней.

Обработка опрелостей и пролежней.

Термометрия и антрометрия.

Определение АД и регистрация.

Определение ЧСС и регистрация.

Определение ЧД и регистрация.

Кормление.

Контрольное кормление.

Заполнение экстренного извещения.

Мазки: из носа, носоглотки, зева.

Взятие мокроты на бактериологическое обследование.

Взятие кала на бактериологическое обследование.

Взятие кала на яйца гельминтов.

Взятие соскоба на энтеробиоз, дисбактериоз.

Проведение профилактики педикулеза.

Туалет и закапывание капель: в глаза, нос, уши.

Дача лекарственных средств через рот.

Инъекции в/м.

Инъекции п/к.

Инъекции в/в.

Инъекции в/к.

Согревающий компресс на ухо.

Оксигенотерапия.

Обработка полости рта при стоматите.

Постановка очистительной клизмы.

Постановка газоотводной трубки.

Подача судна.

Измерение суточного диуреза.

Сбор мочи на общий анализ.

Сбор мочи по Аддис-Каковскому.

Взятие мочи по Зимницкому.

Взятие мочи по Нечипоренко.

Подготовка к различным методам исследования.

Проведение антропометрии.

Ведение медицинской документации.

Санитарно- противоэпидемический режим отделения процедурного кабинета: влажная уборка палат и других помещений; приготовление дезрастворов.

Обучение родственников элементам ухода за ребенком

Оценка

Подпись непосредственного руководителя

Работа в детской поликлинике

Определение АД.

Термометрия.

Определение ЧСС.

Определение ЧД.

Антрометрия.

Выполнение всех видов инъекций (в/к, п/к, в/м)

Заполнение учетно-отчетной документации.

Оценка

Подпись непосредственного руководителя

ВИДЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЛИСТОВ НАБЛЮДЕНИЯ.

Дополнительные листы	Отражаемые в них показатели
1. Лист наблюдения за кожей и слизистыми оболочками.	Цвет, тургор, влажность, дефекты.
2. Лист наблюдения за ожогами.	Боль, гиперемия, пузыри, состояние струпа, пересадка кожи, состояние повязки, характер отделяемого.
3. Лист наблюдения за пациентом с механической травмой	Вид иммобилизации, комфортность иммобилизации, изменения в области повреждения, нарушение целостности кожного покрова.
4. Лист наблюдения за пациентом с послеоперационной раной.	Боль, дренаж, функционирование дренажа, состояние повязки, характер и количество отделяемого.
5. Лист наблюдения за пациентом с нарушением дыхания	Наличие дыхательного монитора, ЧДД, патологическое дыхание, боль при дыхании, кашель, количество мокроты, характер мокроты.
6. Лист наблюдения за пациентом с рвотой	Тошнота, частота рвоты, количество рвотных масс, запах рвотных масс.
7. Лист наблюдения за пациентом с нарушением стула	Колостома, иелостома, частота стула, характер стула, боль при дефекации, патологические изменения.
8. Лист наблюдения за пациентом с нарушением мочевыделения	Цистостома, катетер, частота мочеиспускания, количество мочи, цвет мочи, характер мочеиспускания.
9. Лист наблюдения за пациентом с изменением сознания и психики	Сознание, состояние психики, зрачки, тонус мышц.
10. Лист наблюдения за пациентом с отеками	Локализация, количество выпитой жидкости, количество выделенной жидкости, суточный диурез, масса тела, водный баланс.