Сравнение методов обезболивания.
Результаты данного исследования суммированы в таблице 2и дополнительно проиллюстрированы отзывами рожавших женщин, собранными во второй части исследования. Обратите внимание на то, что петидин не использовался ни в одном случае в группе водных родов.
| Водные роды | Водные роды | Обычные роды | Обычные роды | |
| Повторнородя-щие | Первородящие | Повторнородя-щие | Первородящие | |
| Энтонокс | 79% | 100% | 42% | 35% |
| Петидин | - | - | 8% | 4% |
| Энтонокс и петидин | - | - | 46% | 46% |
| Без обезболива-ния | 21% | - | 4% | 15% |
Таблица 2.Обезболивание в родах.
Неонатальное обследование новорождённых.
Среднее количество баллов по шкале Апгар было одинаковым в обеих группах новорождённых. Хотя через минуту после рождения количество баллов в группе водных родов колебалось от 6 до 10 баллов, а в группе обычных родов - от 3 до 9 баллов.
Другие вмешательства во время родов.
Ни одна из женщин в группах водных родов не получала в процессе родов ни каких-либо других вмешательств.
По характеру этого сравнительного исследования не производился сбор каких-либо данных о женщинах, проведших в воде лишь часть родов, но затем решивших выйти из неё по собственному усмотрению, или вынужденных покинуть воду в связи с возникшими осложнениями, или по совету духовной акушерки и, таким образом, не рожавших в бассейне. Однако, это исследование выдвинуло на первый план объём вмешательств при обычных условиях в нормальных родах.
В группе обычных родов повторнородящим женщинам проводился непрерывный мониторинг с использованием кардиотокографа в 63% случаев, а первородящим - в 81% случаев. Таким образом, на протяжении большей части родов женщины этой группы были, вероятно, обездвижены из-за подключения их к стационарному монитору.
Ни одной из повторнородящих женщин не потребовалось взятия пробы крови плода (пробы Залинга) или прямой электрокардиографии (ПЭКГ). Однако, первородящим в группе обычных родов применялись ПЗ и ПЭКГ в 4% и 8% случаев соответственно.
Ни одна из женщин, подвергшихся ПЗ и ПЭКГ, не исключалась из исследований после этих вмешательств, поскольку они всё же смогли вернуться к нормальным влагалищным родам.
Анализ опросных листов.
В настоящее время в виду ограниченного количества исследований о преимуществах и опасностях водных родов, резко выделяется работа [10], в которой описывается, как женщины производят впечатление более расслабленных и успокоенных при своём погружении в воду во время родов. Однако, это успокоение и расслабление может быть также обнаружено и у женщин, решивших рожать без помощи воды. Авторы приведённой работы признают, что при помощи различных поз и движений, дыхательных техник, газа энтонокса, петидина и эпидуральной анастезии, индивидуальный опыт деторождения может быть у женщин и в обычных родах таким же спокойным, уверенным и доверительным. Всё ещё очень мало данных, позволяющих обсчитывать, сравнивать и анализировать степень удовлетворения женщин водными родами.
Целью опросных листов ставилась возможность сравнить, на основе анализа субъективных данных, впечатления и степень удовлетворённости женщин, сопоставить качественные данные и определить, совпадают ли потребности женщин с их пожеланиями. Поскольку дискуссия о безопасности водных родов стала весьма актуальным вопросом среди врачей-акушеров, духовных акушерок и среди широких слоёв потребителей, а также в средствах массовой информации, было решено, что опросный лист также должен был попытаться выявить мнения, опасения и соображения женщин относительно будущего водных родов на фоне враждебной рекламной кампании.
Ответные письма с опросными листами были получены от 56% женщин, рожавших в воде, и от 53% женщин с обычными родами. Сложилось впечатление, что в группе водных родов важную роль играла мотивация, поскольку эти женщины сами выбрали для себя водные роды. 59% женщин, рожавших в воду, посещали группы подготовки к родам по сравнению с 47% женщин, рожавшими в обычных условиях. Однако, только 16% женщин, рожавших в воду, узнали о данном методе родов от акушерки родильного отделения. 25% из них получили эту информацию на курсах подготовки к родам, 12% - от друзей или соседей, 39% - из прессы и 7% - из какого-либо другого источника. Например, одна узнала от врача общей практики.
Смысл этого заключается в том, что пока возможность водных родов становится доступна лишь в результате случайности. Она не обсуждается акушерками в беседах с женщинами. В группе обычных родов 58% женщин рассматривали вопрос о водных родах, однако, решили отказаться от него. Причинами для такого их решения были:
n 12% женщин было напугано недавними сообщениями в прессе относительно безопасности самого метода.
n 16% женщин думало, что в воде их роды будут прогрессировать слишком быстро.
n 5% было вынуждено отказаться из-за отсутствия духовной акушерки, готовой к водным родам.
n С 5% женщин были проведены устные беседы по поводу их акушерских проблем, связанных с данной беременностью.
n 20% женщин указало другие причины субъективного характера. Это значит, что они и не искали возможности родить в воду, так как считали, что у них не может быть водных родов в силу различных причин. Таких как: «Я не думала, что я могу себе позволить, поскольку это у меня был первый ребёнок.» Или «У меня сразу отошли воды и я подумала, что мне лучше не входить в бассейн.»
И опять эти отклики подчеркнули недостаток информации, исходящей от духовной акушерки, поскольку многие из этих причин не исключают возможности водных родов. Требуется преодолеть нехватку в обеспечении непрерывного образования и создании обучающих программ для духовных акушерок.
В ответ на вопрос об обезболивающих средствах в группе обычных родов 41% женщин ответили, что им был дан петидин, 45% - энтонокс, 7% вообще ничего не получали, для 5% была применена эпидуральная анастезия и для 2% применялось множество чего. В данной группе обычных родов 77% женщин сообщили, что они были удовлетворены полученным ими обезболиванием, а 19% женщин не было удовлетворено. Из тех, кто не был удовлетворён уровнем обезболивания, 12% (2 женщины) получали энтонокс. Одна женщина не смогла дать определённого ответа на вопрос об удовлетворённости обезболиванием в родах.
Для сравнения отметим, что из всех женщин, рожавших в воду, 89% использовали газ энтонокс и 11% вообще не получали препаратов. Вместе с тем, 100% женщин, рожавших в воде, сказали, что они чувствовали, как им было легко справиться со схватками как только они забирались в бассейн. Поскольку полученные данные носят субъективный характер, могут быть сделаны лишь предварительные выводы, проясняющие природу обезболивающих и расслабляющих свойств воды. Эти свойства могут быть связаны с ролью психологических факторов, которые позволяют смягчать ощущение боли, влияя на физиологические факторы. [11]Они могут быть также связаны с тем особым отношением и вниманием со стороны духовных акушерок, которые они получали по сравнению с женщинами из группы обычных родов.
Повторнородящим женщинам (составлявшими по 50% в каждой группе) было предложено сравнить данные роды с предыдущими. В группе водных родов 98% женщин отметили, что последние роды прошли легче, а в группе обычных родов такой ответ был получен в 89% случаев. Из остальных женщин группы обычных родов 4% (2 женщины) сообщили об одинаковой болезненности и 7% (4 женщины) о возросшей болезненности последних родов.
Ни одна из женщин группы водных родов не сказала, что водные роды были более болезненными, и только 2% женщин сообщили, что болезненность была одинаковой.
Среди и первородящих и повторнородящих женщин группы обычных родов в 81% случаев было отмечено, что им понравилось рожать, и обнаружено, что роды могут нести положительные эмоции. Остальные 19% женщин, которые утверждали, что не нашли в родах положительных эмоций, оказались теми же самыми женщинами, кто не был удовлетворён их обезболиванием. При сравнении, 96% женщин группы водных родов отметили, что они получали удовольствие от родов и нашли в родах положительные эмоции. Остающиеся 4% утверждали, что они были обеспокоены аспектами безопасности родов для ребёнка, однако, их опасения были развеяны уверенностью и компетентностью духовной акушерки.
В ответ на прямой вопрос, заданный в группе водных родов, «Были ли у Вас хоть какие-нибудь тревоги по поводу родов в воде?» 89% женщин ответили кратко: «Нет.» 11% женщин отметили лишь первоначальную тревогу. Следующий вопрос: «Выбрали бы Вы в будущем ещё одни водные роды?» вызвал целый хор одобрительных замечаний в поддержку водных родов. Как бы то ни было, 90% женщин сказали «Да» последующим водным родам. 6% испытывали неуверенность из-за недавних газетных публикаций и 2% ответили отрицательно из-за публикаций в прессе. Одна женщина, утверждавшая положительно, позднее подверглась операции ампутации матки.
Обе группы, где обошлось без наложения швов, были опрошены о дискомфорте в области промежности, чтобы удостовериться, может ли эффект присутствия воды в области промежности содействовать растяжению тканей промежности и тем самым уменьшить отёк и гематомы. Результаты просуммированы в таблице 3.
| Обычные роды | Водные роды | |
| Ощущение комфорта | 26% | 33% |
| Ощущение дискомфорта | 9% | 15% |
| Болезненность | 7% | 0% |
| Сильная болезненность | 0% | 0% |
| Суммарное число женщин с неповреждённой промеж-ностью | 42% | 48% |
Таблица 3.Ощущение дискомфорта в промежности вслед за родами.
Энтузиазм женщин группы водных родов, когда они описывали свой опыт, был непреодолимым. Обычная терминология, которой они неоднократно пользовались, была: «спокойствие», «неторопливость», «расслабленность», «удовлетворённость» и «гордость». 12% женщин жалели, что в предыдущих родах у них не было возможности рожать в воду. А 14% выразили твёрдую надежду, что водные роды будут по-прежнему доступны в будущем, поскольку считали их единственно подходящим для себя способом родов. Многие женщины отметили отсутствие ощущений «напряжения или растяжения кожи». При описании родов использовались и другие слова. Можно привести такие слова как «блаженство», «естественность», «сохранение самообладания», «менее тревожные», «необычные» и «спокойные». Одна женщина прокомментировала, что в родах было «меньше вмешательства со сложной медицинской техникой, которая бы отвлекала от естественности переживаний.»
Можно привести следующие цитаты из сказанного женщинами:
«Я хотела бы поблагодарить всех за предоставление мне возможности родить подобным образом. Будучи женщиной крупных размеров, мне не легко было бы сохранять подвижность во время схваток, когда кушетка кажется такой узкой. И ощущение, которое я испытала, очутившись в большом бассейне с тёплой водой, было поистине райским.»
«Водные роды были чудесными. Я сидела в большой ванне, которая заполнялась водой. Как только вода медленно охватила моё тело, исчезло мышечное напряжение. Просто фантастика!»
«Я беспокоилась о необходимости применения обезболивающих средств. Однако, это не понадобилось, так как я обнаружила, что вода оказала на меня сильное успокаивающее воздействие.»
«Мы уже подумываем о нашем следующем малыше. Мы с мужем уже решили для себя, что нам гораздо больше нравится этот способ родов, чем обычные роды на кровати.»
Эти развёрнутые выдержки продолжают отражать стремление женщин не терять самоконтроля, испытывать свободу передвижений и чувствовать самоудовлетворение от процесса родов естественным образом без применения лекарств. Это ведёт к выражениям чувства гордости, которые испытывали женщины после родов. Превосходит ли опыт водных родов сам по себе опыт обычных родов? А может быть всё дело в том, что женщины были более спокойными, более расслабленными и отдавали себе отчёт во время родов из-за того, что лучше контролировали своё тело? Когда женщины контролируют ситуацию, исчезает традиционный характер взаимоотношений пассивного подчинения роженицы врачу-акушеру, что допускает непрошеное вмешательство старшего.
В духе имеющихся в наличии рекомендаций документа «Смена политики в области деторождения», водные роды должны быть доступны для выбора как один из методов родов. Однако, появление такой возможности на должно преуменьшать потребность в отслеживании и оценивании безопасности родов. Необходимы дальнейшие исследования, а также повышение образования и обучения духовных акушерок. При обследовании одна из женщин высказала своё мнение о том, что она почувствовала, как духовная акушерка была встревожена перспективой принятия водных родов. Нельзя позволять неопытности взращивать необоснованную практику работы вслепую. Это требует привлечения труда администраторов и контролирующих органов для решения ряда важных проблем. Должен быть использован лозунг «Особое отношение и внимание со стороны духовных акушерок.»
Обсуждение.
В литературе по акушерству существуют противоречивые оценки значения погружения в воду и его влияния на продолжительность родов.
Практический опыт позволил ОДЕНУ прогнозировать более быстрые роды для погруженных в воду рожающих женщин. [10] Майкл РОЗЕНТАЛЬ же жаловался, что эта его гипотеза не следовала из каких-либо плановых исследований с применением контролей. [12]
РИД [13]описывает неодобрение ОДЕНА рандомизированным исследованием с использованием контролей. ОДЕН подчёркивает тот возможный факт, что женщине просто отказывается в способности тяготеть к воде, если заниматься в исследованиях лишь получением результатов. М. ОДЕН предполагает, что подобное исследование будет лишь измерять степень женской разочарованности тем, что им не позволили во время родов слушаться своих инстинктов или желаний.
Это научное исследование делает вывод, что у женщин, рожавших в бассейне, роды не были короче, чем у женщин с обычными родами. Однако, необходимо принять во внимание более широкий охват ранней амниотомией женщин с обычными родами.
Исследования ГАРЛЭНДА и ДЖОНСА [14] документально подтвердили уменьшение продолжительности родов у рожающих в воду женщин. В связи с этим весьма существенно и то, что в нашем исследовании в госпитале ЭЙНТРИ было проверено только лишь 50 случаев водных родов.
В исследовании не были установлены причины, по которым духовные акушерки использовали раннюю амниотомию. Но это становится очевидным из чтения историй родов группы обычных родов. Использование искусственного разрыва плодного пузыря выполнялось лишь в тех случаях, когда диагностировались медленно прогрессирующие роды или неудовлетворительные показатели КТГ.
БАРРЕТТ [9]выдвинул предположение о том, что ранняя амниотомия ухудшает исход родов для новорождённого. Она может в процессе родов приводить к увеличению числа случаев со снижением частоты сердечных сокращений у плода. Изучение женщин группы обычных родов подтверждает правильность данной точки зрения. Если обсуждать соотношение числа вмешательств, связанных со взятием проб крови у плода и прямой электрокардиографией, с количеством баллов по шкале Апгар у этих детей.
Ни к одной из женщин группы водных родов не применялось внутримышечного или эпидурального обезболивания. Однако, почти половина всех повторнородящих и первородящих беременных женщин группы обычных родов воспользовалась комбинированным ингаляционным и внутримышечным обезболиванием.
Примечательным фактом является то, что большинству женщин группы обычных родов проводилась непрерывная КТГ, несмотря на то, что среднее количество баллов по шкале Апгар было одинаковым в обеих группах новорождённых. Применение петидина в группе обычных родов, возможно, нашло свой отражение в большом разбросе баллов по шкале Апгар у новорождённых этой группы - от 3 до 9.
В 1993 году Бристольский госпиталь Святого Михаила (Клиника номер один по опубликованному мною в Открытом письме списку клиник Великобритании, принимающих водные роды - примеч. перев.) обнародовал, что у них умер один ребёнок, а другой имел церебральные нарушения (повреждение мозга) после того, как их матери воспользовались в родах бассейном с водой. Это спровоцировало широкое освещение случившегося в прессе и это заставило большинство общественности считать, что новорождённые захлебнулись в воде.
ЧАПМЕН [5]утверждает, что негативная реакция прессы и оппозиция в медицинской среде по отношению к водным родам не подтверждена достаточными фактическими доказательствами или результатами исследований.
РОУЗВЕР [15]обсуждал эти два бристольских случая в письме журналу «Ланцет» в 1993 году. Он выдвинул предположение, что материнско-плодовые изменения в гемодинамике могут сильно зависеть от температуры воды. Это сопровождается значительным расширением кровеносных сосудов мозга плода (вазодилатацией) и возрастанием базального уровня интенсивности метаболизма (возрастание уровня обмена веществ). Следовательно, это приводит к увеличению потребности плода в кислороде, что, в свою очередь, ведёт к развитию гипоксической ишемической энцефалопатии 3 степени.
РИД предположил [13], что в настоящее время духовные акушерки настроены соответствующим образом, чтобы предоставлять услуги в отсутствие любого сколько-нибудь поддающегося количественному определению клиническому исследованию или инструкции на государственном уровне. В настоящее время Национальный Союз перинатальной эпидемиологии в Оксфорде предпринял инспектирование, с целью описать распространённость использования воды в схватках и в родах. [8](См. статью Фионы ЭЛДЕРДАЙС «Национальное исследование процесса родов и родоразрешения в воде. Современное состояние.»)
Необходима практика, основанная на научных исследованиях, чтобы защитить все сферы деятельности духовного акушерства, где оказывается акушерская помощь. Пока принятие правительственного документа «Смена политики в области деторождения», вероятнее всего, фактически возложит на духовных акушерок ещё большую ответственность по обеспечению выбора потребителя.
Духовные акушерки нуждаются в защите, чтобы быть в состоянии использовать на практике весь свой профессиональный потенциал. И КАРГАР [17]наводит на мысль, что научное исследование как раз и даёт им инструмент, чтобы это делать.
Рекомендации.
Существует потребность в составлении дополнительного международного соглашения с целью перспективного исследования водных родов. Рандомизированное исследование с использованием контролей оставляет спорным вопрос в отношении выбора потребителя. Кроме того, следует признать, что есть необходимость в постоянной проверке и оценке практики водных родов. Это необходимо проводить до тех пор, пока совместные усилия во всех центрах, участвующих в практике водных родов, по повышению постоянного без отрыва от работы образования и обучения духовных акушерок не гарантируют женщинам реальную возможность выбора способа родов.
Духовные акушерки, ведущие группы дородовой подготовки и школ молодых родителей, должны подготовить для свободного доступа информацию по водным родам, и письменную и устную, включая критерии, необходимые для участия в водных родах.
Духовные акушерки, занимающиеся частной практикой должны иметь право настаивать на своём при судебном разбирательстве, когда они сочтут необходимым не проводить рождение ребёнка в воду при водных родах. При этом они должны основываться на «Уставе духовных акушерок» (Правило 40, часть 2 «Ответственность и область практики») и на «Кодексе Практики Духовной Акушерки».
Список использованной литературы.
Статья «A Comparative Study Waterbirth and Bedbirth» Ellen BURKE, RGN, RM & Ann KILFOYLE, RGN, RN опубликована в журнале «Midwives» January 1995.
1.ОДЕН, Мишель, «Возрождённые роды», (есть русский перевод «Возрождённые роды (книга о том, какими могут и должны быть роды)», Москва, Центр родительской культуры «Аква», 1994 год) ODENT, M., «Birth Reborn» Souvenir Press, London, 1993.
2.БЁРНС, Эфел, «Объединённая информация о бассейнах», публикация в газете, BURNS, E., «Pooling Information», «Nursing Times», 1993, 89, 8, 47-49.
3.Департамент здравоохранения Великобритании, Отчёт экспертной группы по вопросам материнства «Смена политики в области деторождения», DoH, Report of the Expert Maternity Group, «Changing Childbirth», HMSO, London, 1993.
4.БАЛАСКАС, Жанет и ГОРДОН, Иегуди «Водные роды», BALASKAS, J. & GORDON, Y., «Waterbirth», Unwin, London, 1990.
5.ЧАПМЕН, В. «Водные роды - достижение или бремя?», публикация в «Британском журнале духовного акушерства», CHAPMAN, V., «Waterbirth - Breakthrough or Burden?» «British Journal of Midwifery», 1994, 2, 2.
6.ОВЕН, А., «Моё право выбора», публикация в журнале «Современная акушерка», OWEN, A., «My Right to Choose!», «Modern Midwife», 1992, 2, 18.
7.КОГХИЛЛ, Р., «Лицом к рождённым в воде», публикация в газете, COGHILL, R., «To the Water Born», «Nursing Times», 1988, 24, 32-33.
8.МАК-КЭНДЛИШ, Р. И РЕНФРЮ, М., «Погружение в воду во время схваток и в родах: потребность в анализе», публикация в журнале «Роды», McCANDLISH, R. & RENFREW, M., «Immersion in Water During Labour and Birth: the Need for Evaluation», «Birth», 1993, 20, 2, 79-85.
9.БАРРЕТТ, Дж. и др. «Рандомизированное исследование амниотомии во время схваток в сравнении с намеренным сохранением плодного пузыря неповреждённым до второго этапа родов», публикация в «Британском журнале акушерства и гинекологии», BARRETT, J. et al, «Randomised Trial of Amniotomy in Labour versus the Intention to leave Membranes intact until Second Stage», «British Journal of Obstetrics & Gynaecology», 1992, January, 99, 5-9.
10.ОДЕН, Мишель «Рождение под водой», публикация журнала «Ланцет», ODENT, M., «Birth Underwater», The Lancet», 1983, 2, 1476-77.
11.МЕЛЬЗЕК, Р. И УОЛЛ, П.Д. «Проблема боли», MELZACK, R. & WALL, P.D., «The Challenge of Pain», 2nd ed, Penguin, London, 1988.
12.РОЗЕНТАЛЬ, Майкл, «Погружение в тёплую воду на схватках и в родах», публикация в журнале «Женщина-пациент», ROZENTHAL, M., «Warm Water Immersion in Labour and Birth», «The Female Patient», 1991, 16, 33-37, 40-41, 44, 46.
13.РЕЙД, Т., «Вода действует», публикация в газете, REID, T., «Waterwork», «Nursing Times», 1994, 90, 11, 26-30.
14.ГАРЛЭНД, Д. и ДЖОНС, Д., «Водные роды. Погружаться или не погружаться в воду на первом этапе родов?», публикация в «Британском журнале духовного акушерства», GARLAND, D. & JONES, K., «Waterbirth. First Stage: Immersion or Non-Immersion?», «British Journal of Midwifery», 1994, 2, 3, pp.113-120.
15.РОУЗВЕР, С.К, «Бассейны для родов и плод», письмо в журнал «Ланцет», ROSEVEAR, S.K., «Birthing Pools and the Fetus», letter, «Lancet», 1993, October 23, 342, 1048-1049.
16.КАРГАР, Дж., «Работа в воде», публикация в газете, KARGAR, I., «Waterwork», «Nursing Times», 1994, 90, 11, 26-30.
Благодарности.
С глубокими чувствами признательности за их вклад, авторы данного исследования выражают свою благодарность тем матерям, которые участвовали в исследованиях и сделали возможным создание данной работы. Нам также хотелось поблагодарить, в частности
Главу акушерской службы, члена попечительского совета госпиталя Эйнтри Е. РИЧАРДСОН (E. RICHARDSON) за её руководство во время начала исследовательской работы,
Пэм ФОЛИ (Pam FOLEY), инспектора по научно-исследовательской работе из колледжа Эдж Хилл,
Хелен ДЖОНС (Helen JONES), ревизора по акушерству и гинекологии госпиталя Эйнтри,
Кей УИЛЬЯМС (Kay WILLIAMS) за административную помощь и, наконец,
Фло КАССТЛЗ (Flo CASSTLES), Отделение Материнства Фазеркли, за считывание рукописи.