Дифференциальный диагноз заболеваний,сопровождающихся экзантемой
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
СКАРЛАТИНА У ДЕТЕЙ
1. Содержание:
| Пункт | Название раздела | страница |
| Содержание | ||
| Код протокола | ||
| Дата разработки/пересмотра протокола | ||
| Пользователи протокола | ||
| Категория пациентов | ||
| Шкала уровня доказательности | ||
| Определение | ||
| Классификация | ||
| Диагностика и лечение на амбулаторном уровне | ||
| 9.1 | Диагностические критерии постановки диагноза | |
| 9.2 | Диагностический алгоритм | |
| 9.3 | Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований | |
| 9.4 | Тактика лечения | |
| 9.5 | Показания для консультации специалистов | |
| 9.6 | Профилактические мероприятия: | |
| 9.7 | Мониторинг состояния пациента | |
| 9.8 | Индикаторы эффективности лечения | |
| Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации | ||
| 10.1 | Показания для плановой госпитализации | |
| 10.2 | Показания для экстренной госпитализации | |
| Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи | ||
| 11.1 | Диагностические мероприятия | |
| 11.2 | Медикаментозное лечение | |
| Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию | ||
| Диагностика и лечение на стационарном уровне | ||
| 13.1 | Диагностические критерии на стационарном уровне | |
| 13.2 | Диагностический алгоритм | |
| 13.3 | Перечень основных диагностических мероприятий | |
| 13.4 | Перечень дополнительных диагностических мероприятий | |
| 13.5 | Тактика лечения | |
| 13.6 | Показания для консультации специалистов | |
| 13.7 | Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации | |
| 13.8 | Индикаторы эффективности лечения | |
| Медицинская реабилитация | ||
| Паллиативная помощь | ||
| Сокращения, используемые в протоколе | ||
| Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных | ||
| Указание на отсутствие конфликта интересов | ||
| Список рецензентов | ||
| Условия пересмотра протокола | ||
| Список использованной литературы |
2.Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | |
| А38 | Скарлатина | – |
3.Дата разработки протокола:2016 год.
4. Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, врачи скорой медицинской помощи.
5.Категория пациентов: дети.
6. Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественных (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
7.Определение: [1,2]
Скарлатина – острое инфекционное заболевание, вызываемое β-гемолитическим стрептококком группы А (Str. pyogenes), характеризующееся симптомами общей интоксикации, острым тонзиллитом, регионарнымлимфаденитом, мелкоточечной сыпью на гиперемированном фоне кожи с последующим шелушением.
8. Классификация: [1,2,4]
(В.Ф. Учайкин,Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева, 2011 год)
| Тип | Тяжесть | Течение | По характеру осложнений |
| Типичные; Атипичные формы: · Стертая (без сыпи); · Гипертоксическая; · Геморрагическая; · Экстрафарингеальная (раневая, ожоговая). | · легкая; · среднетяжелая; · тяжелая. | · гладкое; · негладкое (с аллергическими и септическими осложнениями) | · инфекционно-аллергического типа (нефрит, синовит, простойлимфаденит); · гнойные (гнойный артрит,лимфаденит, отит, синусит, нефрит, синовит, мастоидит). . |
9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: [1,2,3,4,5,6]
Диагностические критерии
Жалобы:
• повышение температуры тела;
• боль в горле;
• головная боль;
• слабость, вялость, недомогание;
• высыпания на коже.
Анамнез:
•контакт с больнымскарлатиной или другой формой стрептококковой инфекции за 2-7 дней до появления симптомов заболевания;
• острое начало;
•боль в горле (ангина);
•наличие регионарного лимфаденита и появление к концу 1-го или на 2-й день сыпи.
Физикальное обследование:
· интоксикационный синдром (головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела);
· Ангина — постоянный симптом типичной скарлатины, для которой характерна яркая гиперемия слизистой ротоглотки (миндалин, язычка, дужек), не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого неба. Скарлатинозная ангина может быть катаральной, фолликулярной, лакунарной и некротической;
· синдром регионарного лимфаденита (увеличение подчелюстных, углочелюстных лимфоузлов);
· сыпь характеризуется отсутствиемфеномена«подсыпания»: появление и распространениесыпи проходит в течение нескольких часов,новые элементы в последующем не появляются;Сыпь при скарлатине появляется в первые 2 дня болезни, по характеру она мелкоточечная, расположена на гиперемированном фоне, сгущаясь в местах естественных складок, на боковых поверхностях туловища. Наиболее густо сыпь располагается на лице в области щек, оставляя резко бледным носогубный треугольник (симптом Филатова). Иногда наряду с мелкоточечной сыпью имеют место мелкие петехиальные элементы, а также появление в виде мелких, с булавочную головку, пузырьков, наполненных прозрачной или мутноватой жидкостью (так называемая милиарная сыпь). При тяжелых формах скарлатины сыпь может быть не только обильной, но и пятнисто-папулезной или геморрагической, иметь цианотичный вид. Обычно сыпь держится 3—7 дней, а затем исчезает, не оставляя пигментации. После ее исчезновения наблюдается шелушение кожи от мелкого отрубевидного в области шеи, мочек ушей до крупнопластинчатого на ладонях, пальцах рук и ног.
· симптом Пастиа—темно-красная или буроватая окраска кожных складок (например, в области локтевых сгибов) при скарлатине в периоде высыпания и в первые дни после отцветания сыпи;
· симптом Румпель-Лееда и Кончаловского—при механическомвоздействии на коже появляются петехии;
· симптом «малиновый язык» — в первые дни заболевания у детей наблюдается выраженная обложенность языка густым серо-желтым налетом. Начиная с 3—4-го дня болезни происходит постепенное очищение с краев и кончика языка от налета, в результате чего обнажается гипертрофированный сосочковый слой. Язык становится ярко-красного цвета, что делает его похожим на ягоду малины (симптом «малиновый язык»). Этот симптом держится в течение 1—2 недель;
· симптом «белый дермографизм»—токсины бета-гемолитического стрептококка специфически действуют на вегетативную нервную систему, что проявляется повышением тонуса симпатической нервной системы в первые 7 дней болезни (симпатикус-фаза) с последующей сменой повышения тонуса парасимпатической системы на 2-й неделе заболевания (вагус-фаза). Одним из клинических проявлений повышения тонуса вегетативной нервной системы является симптом «белый дермографизм», возникающий в результате спазма или паралитического состояния периферических сосудов;
· симптом «скарлатинозное сердце» —изменения со стороны сердца при скарлатине развиваются чаще всего на 2-й неделе заболевания и характеризуются небольшим расширением границ относительной тупости сердца влево, появлением нечистоты или систолического шума на верхушке и 5-й точке, склонностью к брадикардии. При углубленном исследовании обнаруживаются экстракардиальные причины (токсическое влияние на проводниковую систему сердца), в пользу чего свидетельствует быстрое исчезновение клинических симптомов по окончании «вагус-фазы». При длительном сохранении данной симптоматики (с 3—4 недели) можно заподозрить инфекционный миокардит как осложнение скарлатины.
Критерии оценки степени тяжести заболевания
по клиническим признакам[1,2,3,4,5,6].
| Признак | Характеристика признака | ||
| Легкая степень тяжести (80-90%) | Средняя степень тяжести (10-20%) | Тяжелая степень тяжести (0,5%) | |
| Начало заболевания | Острое | Острое | Острое |
| Выраженность и длительность интоксикационного синдрома | Легкой выраженности, 1-3 дня | Умеренной выраженности, 5-7 дней | Резко выражен, 5-14 дней |
| Выраженность и продолжительность лихорадки | Повышение температуры до 38,00С, 1-3 дня | Повышение температуры 38,00 -39,00С, 3-5 дней | Повышение температуры более 39,00С, 5 -14 дней. |
| Синдром поражения ротоглотки | Яркая гиперемия слизистой ротоглотки (миндалин, язычка, дужек, мягкого неба), не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого неба,развитие острого тонзиллита - фолликулярного, лакунарного | Яркая гиперемия слизистой ротоглотки (миндалин, язычка, дужек, мягкого неба), не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого неба, развитие острого тонзиллита – фолликулярного, лакунарного | Яркая гиперемия слизистой ротоглотки (миндалин, язычка, дужек, мягкого неба), не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого неба, развитие острого тонзиллита – фолликулярного, лакунарного, некротического |
| Степень гипертрофии небных миндалин | I степени | I-II степени | II-III степени |
| Степень увеличения лимфатических узлов | Переднешейные лимфоузлы до 1,0 см | Переднешейные лимфоузлы до 2,0-2,5 см; | Переднешейные лимфоузлы до 2,0-2,5 см; |
| Синдром экзантемы | Мелкоточечные элементы сыпи необильные, неяркие, появляющиеся в 1-2 сутки заболевания, исчезающие к 3-4 дню | Мелкоточечные элементы сыпи на гиперемированном фонекожи, симптом Пастиа, симптом Румпель-Лееда и Кончаловского, появляющиеся в 1-2 сутки заболевания, бледный носогубный треугольник (симптом Филатова), исчезающие к 5-6 дню | Мелкоточечные элементы сыпи на гиперемированном фонекожи обильные, ярко выраженные, в естественных складках кожи, на боковых поверхностях туловище сыпь более насыщена. Симптомы Пастиа, симптом Румпель-Лееда и Кончаловскоговыражены гораздо более ярко. |
| Обратное развитие симптомов | Через 5-7 дней | Выздоровление к 14-21 дню | Клинические симптомы сохраняются более 2-4 недель |
| Осложнения | Не бывают | Редко | Имеются |
Атипичные формы:
Стертые (легчайшие) - со слабой и кратковременной выраженностью клинических симптомов болезни, в т.ч. с отсутствием сыпи, которые могут диагностироваться только в очаге скарлатины.
Экстрафарингеальные- раневая, ожоговая, при которых отсутствуют симптомы ангины, но сыпь насыщеннее в месте входных ворот инфекции.
Геморрагическая и гипертоксическая (с развитием ДВС-синдрома и инфекционно-токсического шока).При геморрагической форме состояние больных тяжелое за счет интоксикационного и геморрагического синдромов. Отмечаются множественные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, в анализах мочи у таких больных выявляется гематурия. В клинике гипертоксических и злокачественных форм преобладают симптомы интоксикации, изменения со стороны нервной системы в виде гиперестезии, судорожной готовности и судорог. Эти формы могут привести к летальному исходу.
· Осложнения: [1,2,3,4,5,6,7]
· инфекционно-аллергического характера (нефрит, синовит, простой лимфаденит);
· гнойные (гнойный артрит, лимфаденит, отит, синусит, нефрит, синовит, мастоидит).
· Лабораторные исследования: [5,6,7]
ОАК:
· в легкой степени тяжести: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, незначительное ускорение СОЭ;
· средняя степень тяжести: выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ;
· тяжелая степень тяжести: резко выраженный лейкоцитоз,нейтрофилез,ускорение СОЭ.
ОАМ:
· протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах).
· Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса IgM (в ранние сроки) и IgG (в поздние сроки болезни);
· Серологический метод (РПГА, РА-нарастание титров антител к стрептококковым антигенам - М-протеину, А-полисахариду, стрептолизину-О.
· Бактериологической метод диагностики-ростбета-гемолитических стрептококков при посеве материала из очага инфекции на кровяной агар.
Инструментальные исследования:
· рентгенограмма придаточных пазух (при синуситах, мастоидитах);
· УЗИ почек (при нефритах);
· ЭКГ (при подозрении поражения сердечно-сосудистой системы).
2) Диагностический алгоритм: [1,2,3,4]
| • острое начало заболевания с лихорадки,интоксикационного синдрома (головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела); · с первого дня болезни появление болей в горле (ангина), мелкоточечной сыпи по всему телу. |
| · поражения ротоглотки -отграниченная дужками гиперемия слизистой («пылающий зев»), острый тонзиллит - катаральный, фолликулярный, лакунарный или некротический; · «малиновый язык» · регионарный лимфаденит (увеличение подчелюстных и переднешейных лимфоузлов); · мелкоточечная сыпь. |
| • Мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, появляющиеся в 1-2 сутки заболевания, сгущение элементов сыпи в виде темно-красных полос в местах естественных складок, бледный носогубный треугольник (симптом Филатова) |
| Возможно скарлатина |
| да |
| Да |
| нет |
| Да |
| Нет |
| Нет скарлатины |
| Скарлатина |
| Экзантема необильная, неизмененный фон кожи, симптом Филатова отсутствуют, интоксикация. |
| Да |
| Скарлатина |
| Нет скарлатины |
| В анализе крови лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускорение СОЭ. Положительные анализы: антитела класса М кβ-гемолитическому стрептококку(ИФА) |
3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований[1,2,3,4,7,8]
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза | |
| Псевдотуберкулез | Наличие симптомов интоксикации и сыпи | Бактериологическое исследование фекалий, мочи, слизи с задней стенки глоткина I. Pseudotuberculosis. | Мелкоточечная сыпь или мелкая пятнисто-папулезная сыпь, местами сгущающаяся и приобретающая синюшный оттенок кожи в области шеи, лица, кистей рук и стоп (синдром «капюшона», «перчатки», «носков»).Сыпь при псевдотуберкулезе может быть крупнопятнистой, геморрагической или по типу крапивницы, или узловатой эритемы, сопровождающейся зудом. Поражение кишечника, печени, селезенки, суставов. Отсутствие гнойного тонзиллита. | |
| Краснуха | Наличие симптомов интоксикации и сыпи. | Определение противокраснушных антител класса M в остром периоде заболевания. | Мелкопятнистая быстро проходящая сыпь, слабо выраженный катаральный и интоксикационный синдромы, увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов, контакт с больным краснухой. | |
| Энтеровирусная экзантема | Наличие симптомов интоксикации и сыпи. | Кровь на РПГА и РСК с энтеровирусным (ЭВ) антигеном в начале болезни и через 2-3 недели; Кал на энтеровирусы методом ПЦР. | Сыпь локализуется на туловище, лице, редко - на руках, мелкоточечная или мелкая пятнисто-папулезная, иногда - геморрагическая. Сыпь сохраняется в течение нескольких часов или в течение нескольких суток и исчезает, не оставляя следа, пигментации. На слизистой полости рта бывает энантема; одним из вариантов энтеровирусной экзантемы является появление везикул на коже кистей, стоп и слизистой оболочки полости рта (рука- нога-рот). | |
| Стафилококковая инфекция | Наличие симптомов интоксикации и сыпи. | Бактериологическое исследование на стафилококк из очага поражения. | Мелкоточечная экзантема может наблюдаться при стафилококковых заболеваниях. При этом заболевание протекает с высокой лихорадкой на фоне абсцесса, флегмоны, остеомиелита.Отличием стафилококковой инфекции является отсутствие бледного носогубного треугольника, малинового языка. | |
| Аллергическая сыпь | Наличие сыпи | Обследование на аллергены | полиморфная сыпь: пятнисто- папулезные и уртикарные элементы, сопровождающиеся зудом, без интоксикации, лихорадки, катаральных явлений. Появляются после контакта с потенциальным аллергеном (медикаменты, пищевой продукт и др.) | |
| Рецидивирующая эритема Фереоля - Бенье | Наличие симптомов интоксикации и сыпи. | Обследование на аллергены | В анамнезе аллергия на лекарственные средства и прием медикаментов, наличие в анамнезе сведений о подобном заболевании. Появление мелкоточечной сыпи на 2-3 день болезни при нормализации температуры тела, обильное шелушение кожи сразу после исчезновения сыпи (при скарлатине шелушение начинается на 5-7 дней), выраженная эозинофилия. | |
Дифференциальный диагноз заболеваний,сопровождающихся экзантемой
| Симптомы | Менингококковая инфекция, менингококцемия | Корь | Скарлатина | Псевдотуберкулез | Энтеровирусная экзантема |
| Начало заболевания | Острое, часто бурное, с повышением температуры тела, нарушением общего состояния | Катаральные явления и интоксикация, усиливающиеся в течение 2-4 дней | Острое, повышение температуры, боль в горле, рвота | Острое, с постепенным нарастанием симптомов, повышение температуры, боль в животе | Острое, с повышением температуры тела, нарушением общего состояния |
| Температурная реакция | Быстрый подъем до высоких цифр в первые часы заболевания | До 38-390С, двухволновая (в катаральный период и в период высыпаний) | Высокая до 38-39С0 в течение 2-3 дней | Высокая длительная лихорадка, может быть волнообразная | от субфебрильных до фебрильных цифр различной продолжительности (от 1 до 7—10 дней) |
| Интоксикация | Выраженная | Выраженная в течение 5-7 дней | Выраженная | Выраженная, длительная | Умеренно выраженная |
| Катар верхних дыхательных путей | Явления назофарингита | Выраженный: лающий кашель, ринит, коньюнктивит | Отсутствует | Отсутствует | Герпетические высыпания на небных дужках,мягком небе,признаки фарингита |
| Время появления сыпи | 1-й день болезни, первые часы заболевания | На 3-4-й день болезни | 1-2-й день болезни | 3-8-й день заболевания | 1-3 й день болезни |
| Порядок высыпаний | Одномоментно | Этапность высыпаний, начиная с лица, в течение 3-х дней | Одномоментно | Одномоментно | |
| Морфология сыпи | Геморрагическая, звездчатая, неправильной формы, в центре –некроз | Пятнисто-папулезная, неправильной формы, склонная к слиянию на неизменнном фоне кожи | Мелкоточечная, обильная на гиперемированном фоне кожи | Полиморфная (мелкоточечная, мелкопятнистая) на неизменном фоне кожи | мелко-точечная или мелкая пятнисто-папулезная, иногда- геморрагическая. |
| Размер сыпи | От петехий до обширных кровоизлияний | Средней величины и крупные | Мелкая | Мелкая | мелкая |
| Локализация сыпи | Ягодицы, бедра, реже – руки и лицо | В зависимости от дня высыпаний (1-й день- на лице, 2-й день- на лице и туловище, 3-й день- на лице, туловище и конечностях) | По всему телу (кроме носогубного треугольника), преимущественно на сгибательных поверхностях, симметричное сгущение в естественных складках | На сгибательных поверхностях конченостей, вокруг сутавов, по типу «носков», «перчаток», «капюшона» | На лице, туловище и конечностях |
| Обратное развитие сыпи | Некрозы и рубцы в месте обширных кровоизлияний | Переходит в пигментацию в том же порядке, в каком и появилась | Исчезает бесследно через 3- 5 дней | Исчезает бесследно | Сыпь сохраняется в течение нескольких часов или в течение суток и исчезает, не оставляя следа, пигментации. |
| Шелушение | отсутствует | Мелкое отрубевидное | Крупнопластинчатое, на 2-3 неделе заболевания | Мелкое отрубевидное на туловище и крупнопластинчатое на ладонях, стопах на 5-6 -й день | Отсутствует |
| Изменения в ротоглотке | Гиперемия, гиперплазия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки | Разлитая гиперемия слизистой, пятна Бельского-Филатова- Коплика, энантема на мягком небе | Ограниченная гиперемия зева, явление гнойной ангины, малиновый язык | Малиновый язык | На слизистой небных дужек, мягком небе- папулы, которые в динамике превращаются в везикулы. Через 1-2 дня везикулы изъязвляются и покрываются белым детритом. |
| Изменения других органов и систем | Может сочетаться с менингитом | Конъюнктивит, ларингит, пневмония | Отсутсвует | Поражение кишечника, печени, селезенки, суставов | Может сочетаться с менингитом, герпангиной |
| Общий анализ крови | Гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ | Лейкопения, нейтропения, при осложнениях - повышение СОЭ | Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ | Высокий лейкоцитоз и нейтрофилез, значительное повышение СОЭ | Умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, СОЭ в пределах нормы или умеренно повышено |
4). Тактика лечения:[1,2,4,6,9,10,11,12]
Госпитализации подлежат дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни, с ослажнениями, дети из закрытых учреждений и больные, домашние условия которых не позволяют организовать соответствующий уход и лечение.
Диетотерапия (механически щадящая, молочно-растительная), постельный режим в остром периоде (5—7 дней).
Антибактериальная (макролиды, пенициллины и другие широкого спектра действия антибиотики)терапия назначается независимо от тяжести заболевания. Дезинтоксикация проводится по общепринятым схемам (оральная или по тяжести парентерально).Инфузионная терапия показана больным с тяжелой формой болезни, объем инфузии до 30—50 мл/кг массы тела в сутки.
Немедикаментозное лечение:
Режим:постельный (в течение всего острого периода);
Диета: стол № 13, 15(Приказ 172 от 31 марта 2011 года.«Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка). Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета.Диета физиологически полноценная, богатая биологически ценными веществами: незаменимыми аминокислотами, ненасыщенными жирнымикислотами, витаминами.
Строгая гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта.
Медикаментозное лечение:
· полоскание ротоглотки антисептическими растворами:не менее 3-х раз в день водным раствором фурацилина 0,02% (1:5000).Для приготовления водного раствора 1 таблетку фурацилина растворяют в 100 мл дистиллированной или кипяченой воды.
· для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5оС парацетамол 10 - 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; [УД – А]
· При легкой, стертой формах с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот два раза в день в течение 7 дней; (УД – В).
· При легких формах: амоксициллин + клавулановая кислота 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7- 10 дней[УД – А].При непереносимости амоксициллин + клавулановой кислотыиспользуются макролиды: мидекамицин 20- 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7 дней или азитромицин в первые сутки 10 мг/кг, далее еще четыре дня 5 мг/кг через рот один раз в деньиликларитромицин с 6 мес. до 12 лет 7,5 мг/кг каждые 12 часов, максимальная доза по 500мг каждые 12 часов в течение 7 дней. [УД – А]
Перечень основных лекарственных средств:
· амоксициллин + клавулановая кислота таблетки375мг,суспензия 312,5мг/5мл, [УД – А].
· парацетамол 200, 500 мг, 2,4% раствор для приема внутрь, свечи ректальные, раствор для инъекций (в 1 мл 150 мг); [УД – А]
· хлоропирамин таблетки 25 мг, 20 мг/мл; [УД – В]
· Фурацилин 0,02% (1:5000).
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· мидекамицин таблетки по 0,4, суспензия для приема внутрь в 5 мл/175 мг; [УД – А]
· азитромицин 125 мг, 250 мг, 500 мг, для приема внутрь 100 мг/5 мл и 200 мг/5 мл во флаконах 20 мл;[УД – А]
· Кларитромицин суспензия 125мг/5мл.250мг/5мл, [УД – В].
· ибупрофен суспензия для приема внутрь 100мг/5мл; таблетки 200 мг; [УД – А]
5) Показания для консультации специалистов:
• консультация оториноларинголога (при остром отите, синусите, мастоидите);
• консультация кардиоревматолога (при осложнениях со стороны сердечно сосудистой системы);
• консультация нефролога (при нефритах).
6) Профилактические мероприятия: [1,2,4,6,11,12]
Дети, контактировавшие с больным скарлатиной наблюдаются в течение 7 дней от момента контакта. Реконвалесценты из числа посещающих дошкольные учреждения и первые два класса школы после клинического выздоровления подвергаются дополнительной 12-дневной изоляции (всего 22 дня). На больных с ангиной в очаге скарлатины распространяются аналогичные мероприятия.
Специфическая профилактика не разработана.
7) Мониторинг состояния пациента:
• повторный осмотр участкового врача через 2 дня или раньше, если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка свыше 38оС, повторная рвота, сильная головная боль, сонливость, вялость;
• научить мать, в какой ситуации необходимо срочно вновь обратиться к врачу;
• направитьбольного на стационарное лечение:при появлении общих признаков опасности, осложнений со стороны нервной системы (затемнение сознание, бред, судороги, менингальные симптомы), сердечно-сосудистой системы (аритмия, брадикардия, снижение артериального давления, учащение пульса), при инфекции мочевыделительной системы и органов слуха (отиты, мастоидиты).
• Провести ОАМ для исключения осложнений со стороны МВС.
8) Индикаторы эффективности лечения:
• полное выздоровление;
• отсутствие осложнений.
10.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,2,3,4,5,6,7,10,11]:
10.1Показания для плановой госпитализации:
госпитализации подлежат дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни, с ослажнениями, дети из закрытых учреждений и больные, домашние условия которых не позволяют организовать соответствующий уход и лечение;
• скарлатина с сопутствующими субкомпенсированными/ декомпенсированными хроническими заболеваниями;
• пациенты с осложнениями после завершения сроков изоляции госпитализируется в профильные стационары.
10.2Показания для экстренной госпитализации:
· у детей до 5 лет наличие общих признаков опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания);
· тяжелые формы скарлатины.
11. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:
1) Диагностические мероприятия:не проводятся.
2) Медикаментозное лечение:при лихорадке свыше 38,50 С парацетамол 10- 15 мг/кг через рот или perrectum; [УД – А]
• при судорогах – диазепам 0,5% – 0,2- 0,5 мг/кг в/м или в/в или per rectum. [УД – А].
12. Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:не проводится
13.ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
1) Диагностические критерии на стационарном уровне: [1,2,3,4,5,6,7]
Жалобы:
• повышение температуры тела;
• боль в горле;
• головная боль;
• слабость, вялость, недомогание;
• высыпания на коже.
Анамнез:
• контакт с больным скарлатиной или другой формой стрептококковой инфекции за 2-7 дней до появления симптомов заболевания;
• острое начало;
• боль в горле (ангина)
• наличие регионарного лимфаденита и появление к концу 1-го или на 2-й день сыпи.
Физикальное обследование:
· интоксикационный синдром (головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела);
· Ангина — постоянный симптом типичной скарлатины, для которой характерна яркая гиперемия слизистой ротоглотки (миндалин, язычка, дужек), не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого неба. Скарлатинозная ангина может быть катаральной, фолликулярной, лакунарной и некротической;
· синдром регионарного лимфаденита (увеличение подчелюстных, углочелюстных лимфоузлов);
· сыпь характеризуется отсутствием феномена «подсыпания»: появление и распространение сыпи проходит в течение нескольких часов,новые элементы в последующем не появляются;Сыпь при скарлатине появляется в первые 2 дня болезни, по характеру она мелкоточечная, расположена на гиперемированном фоне, сгущаясь в местах естественных складок, на боковых поверхностях туловища. Наиболее густо сыпь располагается на лице в области щек, оставляя резко бледным носогубный треугольник (симптом Филатова). Иногда наряду с мелкоточечной сыпью имеют место мелкие петехиальные элементы, а также появление в виде мелких, с булавочную головку, пузырьков, наполненных прозрачной или мутноватой жидкостью (так называемая милиарная сыпь). При тяжелых формах скарлатины сыпь может быть не только обильной, но и пятнисто-папулезной или геморрагической, иметь цианотичный вид. Обычно сыпь держится 3—7 дней, а затем исчезает, не оставляя пигментации. После ее исчезновения наблюдается шелушение кожи от мелкого отрубевидного в области шеи, мочек ушей до крупнопластинчатого на ладонях, пальцах рук и ног.
· симптом Пастиа—темно-красная или буроватая окраска кожных складок (например, в области локтевых сгибов) при скарлатине в периоде высыпания и в первые дни после отцветания сыпи;
· симптом Румпель-Лееда и Кончаловского—при механическом воздействии на коже появляются петехии;
· симптом «малиновый язык» — в первые дни заболевания у детей наблюдается выраженная обложенность языка густым серо-желтым налетом. Начиная с 3—4-го дня болезни происходит постепенное очищение с краев и кончика языка от налета, в результате чего обнажается гипертрофированный сосочковый слой. Язык становится ярко-красного цвета, что делает его похожим на ягоду малины (симптом «малиновый язык»). Этот симптом держится в течение 1—2 недель;
· симптом «белый дермографизм»—токсины бета-гемолитического стрептококка специфически действуют на вегетативную нервную систему, что проявляется повышением тонуса симпатической нервной системы в первые 7 дней болезни (симпатикус-фаза) с последующей сменой повышения тонуса парасимпатической системы на 2-й неделе заболевания (вагус-фаза). Одним из клинических проявлений повышения тонуса вегетативной нервной системы является симптом «белый дермографизм», возникающий в результате спазма или паралитического состояния периферических сосудов;
· симптом «скарлатинозное сердце» —изменения со стороны сердца при скарлатине развиваются чаще всего на 2-й неделе заболевания и характеризуются небольшим расширением границ относительной тупости сердца влево, появлением нечистоты или систолического шума на верхушке и 5-й точке, склонностью к брадикардии. При углубленном исследовании обнаруживаются экстракардиальные причины (токсическое влияние на проводниковую систему сердца), в пользу чего свидетельствует быстрое исчезновение клинических симптомов по окончании «вагус-фазы». При длительном сохранении данной симптоматики (с 3—4 недели) можно заподозрить инфекционный миокардит как осложнение скарлатины.
Лабораторные исследования[1,2,3,4,5,6,7]:
ОАК:
· в легкой степени тяжести: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, незначительное ускорение СОЭ;
· средняя степень тяжести: выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ;
· тяжелая степень тяжести: резко выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез,ускорение СОЭ.
ОАМ:
· протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах).
· Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса IgM (в ранние сроки) и IgG (в поздние сроки болезни);
· Серологический метод (РПГА, РА-нарастание титров антител к стрептококковым антигенам - М-протеину, А-полисахариду, стрептолизину-О.
· Бактериологической метод диагностики-ростбета-гемолитических стрептококков при посеве материала из очага инфекции на кровяной агар.
Инструментальные исследования:
• рентгенограмма придаточных пазух (при синуситах, мастоидитах);
• УЗИ почек (при нефритах).
• ЭКГ (при подозрении поражения сердечно-сосудистой системы).
Диагностический алгоритм: [1,2,3,4](смотрите пункт 9, подпункт 2)
2) Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· Бактериологический посев из миндалин и других входных ворот набета-гемолитический стрептококк.
4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· коагулограмма (при геморрагическом синдроме);
· кровь на антитела класса M (в ранние сроки) и G (в поздние сроки болезни) методом ИФА;
· рентгенограмма придаточных пазух (при подозрении на поражение придаточных пазух;
· электрокардиограмма (при подозрении поражениясердечно-сосудистой системы);
· УЗИ почек (при нефритах).
3) Тактика лечения:(смотрите пункт 9, подпункт 4)[1,2,4,5,9,10,11,12]
Немедикаментозное лечение:
госпитализация в Мельцеровский бокс;
Режим постельный (в течение всего периода лихорадки);
Диета: стол № 13, 15 (Приказ 172 от 31 марта 2011 года.«Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка). Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета.Диета физиологически полноценная, богатая биологическиценными веществами: незаменимыми аминокислотами, ненасыщенными жирнымикислотами, витаминами.
Строгая гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта.
Медикаментозное лечение:
При средней степени тяжести скарлатины:
· полоскание ротоглотки антисептическимраствором фурацилина 0,02% (1:5000)не менее 3-х раз в день;
· для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5оС парацетамол 10 - 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; [УД – А]
· с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5- 7 дней; [УД – В]
· Антибактериальная терапия– бензилпенициллин натриевая соль 100 тыс ед/кг/сут 4 раза в день в течение 7- 10 днейв/м[УД – А] или ампициллин + сульбактам100—150 мг/кг/сутв/м2-3 раза в сутки, максимальная суточная доза 8 гр–7- 10 дней[УД – А],при невозможности пенициллинотерапии используются цефалоспорины: цефтриаксон 50-80мг/кг/сут в 2 введения в течение 7-10 дней или цефуроксим50-100мг/кг/сутки 3 раза в день в течение 7-10 днейили макролиды:мидекамицин 20- 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7 дней или азитромицин в первые сутки 10 мг/кг, далее еще четыре дня 5 мг/кг через рот один раз в день[УД – А] или кларитромицин с 6 мес. до 12 лет 7,5 мг/кг каждые 12 часов максимальная доза по 500мг каждые 12 часов в течение 7 дней. [УД – В]
При тяжелой степени тяжести скарлатины:
· полоскание ротоглотки антисептическимраствором фурацилина 0,02% (1:5000) не менее 3-х раз в день;
· для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5оС парацетамол 10 - 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; [УД – А]
· с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5- 7 дней; [УД – В]
· антибактериальная терапия– бензилпенициллин натриевая соль 100- 200 тыс ед/кг/сут 4 раза в день в течение 7- 10 днейв/м [УД – А]
или ампициллин + сульбактам100—150 мг/кг/сутв/м2-3 раза в сутки, максимальная суточная доза 8 гр–7- 10 дней [УД – А],
при невозможности пенициллинотерапии используются цефалоспорины: цефтриаксон 50-80мг/кг/сут в 2 введения в течение 7-10 дней
или цефуроксим 50-100мг/кг/сутки 3 раза в день в течение 7-10 дней [УД – В] или цефепим– детям старше 2 мес по 50 мг/кг (разовая доза) в 3 введения–7-10 дней;[УД – В]
· с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: декстрана с молекулярной массой 30000- 40000(5-10 мл/кг), 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг);[УД – С]
· при судорогах–диазепам – 0,5% 0,2- 0,5 мг/кг (в/м; в/вper rectum)
или натрия оксибутират – 20% раствор - 50-150 мг/кг (разовая доза в/м; в/в).[УД – А].
Перечень основных лекарственных средств:
· бензилпенициллинанатриевая соль 1000000 ЕД/флакон;[УД – А]
· хлоропирамин таблетки 25 мг, 20 мг/мл; [УД – В]
· парацетамол 200, 500 мг, 2,4% раствор для приема внутрь, свечи ректальные, раствор для инъекций (в 1 мл 150 мг); [УД – А]
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· мидекамицин таблетки по 0,4, суспензия для приема внутрь в 5 мл/175 мг; [УД – А]
· азитромицин 125 мг, 250 мг, 500 мг, для приема внутрь 100 мг/5 мл и 200 мг/5 мл во флаконах 20 мл;[УД – А]
· Кларитромицин суспензия 125мг/5мл, 250мг/5мл;[УД – В]
· цефтриаксон флакон по 1000 мг;[УД – В]
· ампициллин + сульбактам флакон по 750 мг и 1500 мг; [УД – А]
· цефуроксим флакон по 750 мг и 1500 мг;[УД – В]
· цефепим флакон по 1000 мг;[УД – В]
· ибупрофен суспензия для приема внутрь 100мг/5мл; таблетки 200 мг; [УД – А]
· раствор декстрозы 5-10% по 200 мл, 400 мл;
· раствор натрия хлорида 0,9% по 200 мл, 400 мл;
· раствор декстрана с молекулярной массой 30000- 40000по 200 мл, 400 мл;
· диазепам 0,5% раствор для инъекций по 2 мл;[УД – А]
· натрия оксибутират – 20% раствордля инъекций по 10 мл [УД – А].
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: показаниями к госпитализации в профильныеотделенияявляются гнойные осложнения скарлатины (гнойный лимфаденит, мастоидит и др.).
Другие виды лечения: нет.
6) Показания для консультации специалистов:
· консультация оториноларинголога (при остром отите, синусите, мастоидите);
· консультация кардиоревматолога (при осложнениях со стороны сердечно сосудистой системы);
· консультация нефролога (при нефритах);
· Консультация хирурга (при гнойных осложнениях).
7) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: [1,2,4,11,12]
· наличие общих признаков опасности у детей в возрасте до 5 лет;
· острая дыхательная недостаточность 2- 3 степени;
· острая сердечно-сосудистая недостаточность 2-3 степени;
· повторные судороги;
· нарушение сознания;
· ДВС – синдром.
8) Индикаторы эффективности лечения:
· купирование лихорадки и интоксикации;
· нормализация лабораторных показателей;
· отсутствие и купирование осложнений.
9) Дальнейшее ведение:выписку больного из стационара после перенесенной скарлатины проводят по клиническим показаниям и при отсутствии осложнений и воспалительных явлений в носоглотке не ранее 7-10 день от начала заболевания.
За лицами, переболевшими скарлатиной, устанавливается диспансерное наблюдение в течение месяца. Через 7-8 дней после выписки проводится клиническое обследование анализа крови, мочи, ЭКГ по показаниям. Через 3 недели обследование повторить. При отсутствии патологии - снимают с учета, при наличии - переводят под наблюдение соответствующего специалиста (кардиолога, нефролога, хирурга), которые определяют программу реабилитации и срок диспансерного наблюдения.
14.МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ:не требуется.
15.ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ:не требуется.
16. Сокращения, используемые в протоколе:
| HFMK | – | Hand-Fuss-MundKrankheit |
| IgG | – | иммуноглобулины класса G |
| IgM | – | иммуноглобулины класса М |
| ВОП | – | врач общей практики |
| ИФА | – | иммуноферментный анализ |
| КТ | – | компьютерная томография |
| МКБ | – | международная классификация болезней |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| НПВС | – | нестероидные противовоспалительные средства |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| ПЦР | – | полимеразная цепная реакция |
| РКИ РПГА | – – | рандомизированные контролируемые исследования реакция прямой гемагглютинации |
| РСК | – | реакция связывания комплемента |
| ССС | – | сердечно – сосудистая система |
| ЭКГ МВС | – - | электрокардиограмма мочевыделительная система |
17. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
| Ф.И.О. | Должность | Подпись |
| Катарбаев Адыл Каирбекович | доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой детских инфекционных болезней.Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». | |
| Эфендиев Имдат Муса оглы | кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». | |
| Баешева Динагуль Аяпбековна | доктор медицинских наук, доцент, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, главный внештатный детский инфекционист МЗСР РК.Председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». | |
| Куттыкужанова Галия Габдуллаевна | доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова» профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней.Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». | |
| ОспановаЗарипаАмангелдиевна | ГКП «Шымкентская городская инфекционная больница» Управление здравоохранения Южно-Казахстанской области, заместитель главного врача по лечебной работе.Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». | |
| Елубаева Алтынай Мукашевна | кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры неврологии с курсами наркологии и психиатрии. | |
| Кенжебаева Сауле Кенжетаевна | ГККП «Городская детская инфекционная больница» Управление здравоохранения города Астаны, заместитель главного врача по лечебной работе.Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». | |
| Жумагалиева Галина Даутовна | –кандидат медицинских наук, доцент РГП на ПХВ «Западно-Казахстанскийгосударственный университет им. Марата Оспанова», руководитель курса детских инфекций.Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». | |
| Бочарникова Наталья Ивановна | – КГКП «Павлодарская областная инфекционная больница» Управления здравоохранения Павлодарской области, заведующая отделением.Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». | |
| Ихамбаева Айнур Ныгымановна | АО «Национальный научный центр нейрохирургии» клинический фармаколог. |
18. Конфликт интересов:отсутствует.
19. Список рецензентов:Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию.
20. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
21.Список использованной литературы:
1. В.Ф. Учайкин, Н.Н. Нисевич, О.В. Шамшева. Инфекционные болезни у детей. Москва, 2011. – 688 с.
2. В. И. Покровский, Н. И. Брико, Л. А.Ряпис. Стрептококки и стрептококкозы. М.: Гэотар-медиа, 2008. 540 с.
3. А.А. Баранов. Детские болезни. Москва. 2009. – 1008с.
4. В.Н.Тимченко, В.В.Леванович.,И.Б.Михайлов. Диагностика и дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций. Санк-Петербург,. 2007. - 384 с.
5. Л.Г. Кузьменко. Детские инфекционные болезни, 2009г. – 528 с.
6. В.М. Семенов. Руководство по инфекционным болезням, 2008г. – 744 с.
7. В.А. Анохин.Стрептококковая инфекция у детей и подростков // Практическая медицина. Общество с ограниченной ответственностью «Практика». — 2008. — №31. — С.8—14.
8. Н.Н. Афанасьева.Псевдотуберкулез у детей // Медицина в Кузбасе : науч.—практ. журн. / Кемеровская гос. Мед. академия. — Кемерово : НП «ИД Медицина и Просвещение», Кузбас, 2008. — № 1. — С.З—5.
9. Е. И.Краснова, С. О.Кретьен. Оптимизация терапии стрептококковой инфекции ротоглотки с применением бактериальных лизатов // Детские инфекции. 2011, т. 10, № 1, с. 52–56.
10. C. K. Dlugosz,R. W.Chater, J. P.Engle. Appropriate Use of Nonprescription Analgesics in Pediatric Patients // J Pediatr Health Care. 2006; 20 (5): 316–325.
11. Е. И.Краснова, С. О. Кретьен.Стрептококковая инфекция у детей: современные подходы к противовоспалительной терапии // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. 2010, № 4, т. 55, с. 76–80.
12. Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. - 2015. С. 133-179.