Гистология микозов кожи и слизистых оболо­чек, обусловленных дрожжеподобными грибами 6 страница

Микоз стоп, обусловленный Т. rubrum, как правило, ха­рактеризуется медленным хроническим течением, полным отсутствием каких-либо субъективных ощущений, за исклю­чением жалоб некоторых больных на сухость кожи подошв и болезненность при появлении трещин. В целом заболева­ние отличается от микоза стоп, вызванного Т. mentagrophytes var. interdigitale, значительной сухостью очагов поражения, выраженностью гиперкератоза и муковидного шелушения, резкой подчеркнутостью кожных борозд, в которых шелуше­ние особенно выражено; отсутствием мокнущих и эрозивных изменений в межпальцевых складках. Дифференциально-диагностическое значение имеет также множественный онихомикоз, локализующийся не только на стопах, но и на кис­тях. Дисгидротические изменения при руброфитии наблюдаются редко. Экссудативные изменения при этой форме микоза в виде пузырьков, эрозий с мокнущей поверхностью могут быть у детей, подростков и людей молодого возраста. При присоединении пиококковой флоры, как и при микозе, обусловленном Т. mentagrophytes var. interdigitale, наблюда­ются лимфангиты и лимфоадениты, усиление гиперемии, отечности и болезненности в очагах поражения.

Дифференциальный диагноз

Эритразма характеризуется желтоватой или коричнева­той окраской кожи боковых поверхностей пальцев (цвет напоминает окраску пальцев курильщиков); незначительным шелушением, которое наиболее четко бывает выражено в глубине складок. Поражаются, как правило, третья и четвер­тая межпальцевые складки стоп, у ряда больных одновре­менно поражается подошва. Эритразма стоп редко бывает изолированной, у больных почти всегда наблюдается типич­ное поражение кожи пахово-бедренных складок, что значи­тельно облегчает дифференциальную диагностику. Субъек­тивные ощущения отсутствуют, но иногда Эритразма может быть причиной довольно интенсивного зуда кожи складок.

Мозоль –представляет собой резко выраженный огра­ниченный участок гиперкератоза, отличающийся сильной болезненностью при надавливании. В основе развития мозоли лежит неврит чувствительного нерва стопы. Возникновение мозоли провоцируется длительным травмированием стопы (трением, давлением) неудобной или плохо подобранной обувью. Обычно мозоли располагаются на тыльной поверхнос­ти пальцев, на пятках, реже в межпальцевых складках и на подошвах. При повышенной потливости мозоли мацерируются, а при осложнении пиококковой инфекцией – воспаля­ются, иногда нагнаиваются.

Подошвенные бородавки вызываются папилломатозным вирусом человека. Заражению способствуют микротравмы и мацерация кожи стоп, возникающая при хождении босиком, плавании в бассейне, пользовании общими банями, ваннами. Поражение кожи возникает на участках подошвенной по­верхности стоп, подвергающихся наибольшему давлению. Подошвенные бородавки представляют собой ограниченные, 0,5 - 1 см в диаметре, уплотнения кожи желтого цвета, весьма напоминающие мозоли. Центральная часть бородавок представлена рыхлыми роговыми массами, окруженными по периферии плотным роговым кольцом. Бородавки слегка возвышаются над уровнем кожи или представляются как бы заложенными в ее толще, они отличаются резкой болезнен­ностью, мешающей ходьбе и ношению обуви. Роговые массы, располагающиеся в центральной части бородавки, легко вы­крашиваются или могут быть выскоблены. По их удалении обнаруживаются нитевидные, гипертрофические, мягкие, соч­ные, легко кровоточащие сосочки кожи (папилломатоз). Иногда подошвенные бородавки имеют вид ямки, на дне ко­торой располагаются пучки нитевидных сосочков, а края представлены валиком из роговых наслоений. Подошвенные бородавки могут существовать многие годы. Иногда они внезапно исчезают, не оставляя никаких следов. В некоторых случаях подошвенные бородавки нагнаиваются, болезненные ощущения при этом усиливаются, может развиться лимфан­гит и лимфоаденит.

Роговая экзема – необычная клиническая форма эк­земы, характеризующаяся ограниченными участками гипер­кератоза, часто локализующаяся на ладонях и подошвах, иногда сочетающаяся с очагами поражения на боковых по­верхностях пальцев. Участки гиперкератоза склонны к ше­лушению, развитию болезненных трещин. Роговая экзема часто возникает у людей, кожа ладоней и подошв которых подвергается воздействию неблагоприятных внешних факто­ров. Течение болезни хроническое.

Ладонно-подошвенный псориаз бывает изолированным или сочетается с высыпаниями псориатических папул на других участках тела. На ладонях и подошвах могут появ­ляться либо типичные папулы и бляшки, либо наслоения, симулирующие мозоли и омозолелости. Иногда наблюдается сплошное поражение кожи ладоней и подошв в виде ее утолщения и гиперкератоза. Границы гиперкератических бляшек обычно очень четкие. При ладонно-подошвенном псориазе, как правило, выявляется характерное для псориаза пораже­ние ногтевых пластинок (множественные точечные углубления типа наперстка или разрыхление и разрушение ногтевой пластинки, окаймленное просвечивающей через нее розовой каемкой воспалительного инфильтрата).

Папулезный сифилид ладоней и подошв очень поли­морфен и его всегда необходимо иметь в виду при дифференциальной диагностике изолированных поражений кожи этой локализации. Папулезные сифилиды на ладонях и по­дошвах могут располагаться изолированно, группироваться в виде полу дуг и колец, представлять собой сплошные бородавчатые разрастания. Кардинальным симптомом сифилиса является то, что морфологическим элементом сыпи является дермальная папула, поэтому по периферии сквамозно-гиперкератических наслоений можно обнаружить узкую каемку не покрытого роговыми массами фиолетового цвета инфильтра­та. Всем типам ладонно-подошвенного сифилида свойствен­ны безболезненность, отсутствие зуда и воспалительных яв­лений. Диагностическое значение имеют также обнаружение других симптомов сифилиса и результаты серологических исследований.

Кератозы ладоней и подошв –очаговый или диффуз­ной гиперкератоз, возникающий первично только на ладонях и подошвах, или являющийся одним из симптомов систем­ных, чаще всего врожденных заболеваний. Врожденные ке­ратозы обычно отчетливо проявляются после периода поло­вого созревания. Иногда ладонно-подошвенные кератозы бы­вают симптоматическими (например, мышьяковистый или климактерический кератозы). Клинически эти заболевания проявляются разлитым или очаговым утолщением рогового слоя эпидермиса. Гиперкератоз представляется в виде наслаивающихся плотных желтоватого цвета роговых масс, распо­ложенных на слегка гиперемированном фоне. Нередко отме­чается последовательное образование глубоких болезненных трещин и гипергидроз. Кератодермия усиливается при дли­тельном хождении, ношении грубой обуви и т. п.

Интертригинозная форма микоза стоп Заболевание чаще всего вызывается Т. mentagrophytes var. interdigitale, реже Т. rubrum и Е. floccosum. Развитию микоза способствует повышенная потливость ног, ношение мокрой, плохо вентилируемой обуви, потертости. Обострение заболевания чаще всего происходит в весеннее и летнее вре­мя года.

Заболевание начинается с покраснения и небольшой отечности кожи в глубине третьей и четвертой межпальце­вых складок сначала одной, а затем другой стопы. На по­красневшей коже появляются влажные эрозии, покрытые се­ровато-белой, легко снимающейся массой мацерированного эпидермиса. Эрозии имеют четкие границы и окаймлены во­ротничком набухшего рогового слоя эпидермиса. В глубине складок появляются вначале зудящие, а затем болезненные трещины. Постепенно прогрессируя, воспалительный про­цесс может распространяться на подошвенную поверхность пальцев и прилегающую часть подошвы. Кожа пальцев ста­новится отечной, инфильтрированной. В более острых случа­ях наблюдается болезненное припухание, отечность и по­краснение кожи вне пальцевых складок и сгибов стоп. Зна­чительная болезненность затрудняет ходьбу. На границе межпальцевых складок, на тыле и подушечках пальцев иног­да возникают пузырьки, при разрыве которых образуются эрозии, часто затрудняющие движение. Значительно чаще, однако, процесс протекает менее остро, с наличием трещин в глубине и шелушением по бокам складок.

Через 2 - 3 нед, а иногда позже воспалительные явления стихают, исчезают отечность и гиперемия кожи, эрозии и трещины эпителизируются, появляется мелкопластинчатое ше­лушение, и заболевание переходит в сквамозную или стертую форму.

Важную роль в патогенезе интертригинозной формы ми­коза стоп играют взаимоотношения между дерматофитами и микробной флорой кожи межпальцевых складок стоп. Хоро­шо известно, что интертригинозные поражения кожи стоп мо­гут быть вызваны дерматофитами, различными микробами (чаще всего стрептококками), дрожжеподобными грибами рода Candida, а также повышенной потливостью стоп. В за­рубежной литературе этот симптомокомплекс получил название «стопа атлета» («athlete's foot»). Установлено, что нормальная микрофлора межпальцевых складок стоп пред­ставлена стафилококками, аэробными коринебактериями и небольшим количеством грамотрицательных микроорганиз­мов. Этот микробный пейзаж сохраняется и при появлении в складках шелушения кожи, но при этом у 85% больных в чешуйках обнаруживаются грибы. Развитие в межпаль­цевых складках выраженной воспалительной реакции (маце­рации, мокнутия, эрозий) приводит к резкому увеличению количества грамотрицательных микроорганизмов. Убеди­тельно доказано, что наиболее тяжелое течение интертригинозного процесса наблюдается в тех случаях, когда он обусловлен взаимодействием дерматофитов и грамотрица­тельных микроорганизмов. Если же в очагах поражения вы­являются только дерматофиты или только микробы, заболе­вание протекает с менее выраженными воспалительными яв­лениями и, как правило, склонно к быстрому разрешению.

Микробы могут участвовать в развитии интертригинозной формы микоза стоп, а также осложнять течение уже существующего грибкового заболевания. В случаях присоеди­нения пиогенной инфекции воспалительные явления в оча­гах поражения усиливаются, появляются гнойные корки, часто развивается лимфангит и лимфоаденит.

Дифференциальный диагноз

Опрелость (интертриго, интертригинозный дерматит)представляет собой один из наиболее частых вариантов дерматита от механических воздействий. Причиной заболевания является трение соприкасающихся поверхностей кожи в ус­ловиях раздражающего и мацерирующего влияния пота. Под воздействием пота, нередко издающего неприятный за­пах, кожа складок истончается и становится легко ранимой. В межпальцевых складках и на прилегающих поверхностях пальцев стоп образуются эрозии, которые без четких границ переходят в окружающую кожу. На поверхности эрозии от­мечается обильное серозное отделяемое. В глубине складки часто образуются болезненные трещины. Поражение захва­тывает все межпальцевые складки, имеет строго симметричное расположение и может сочетаться с повышенной потли­востью ладоней и подмышечных впадин. У больных отмеча­ется небольшой зуд.

Интертригинозная стрептодермия (стрептококковая опрелость) в межпальцевых складках стоп может возникать первично или как осложнение опрелости (интертригинозного дерматита). Развитию болезни способствуют несоблюде­ние правил личной гигиены, особенно лицами, страдающими повышенной потливостью стоп, недостаточное обсушивание межпальцевых складок стоп после мытья ног и т. п. В склад­ках стоп возникает эрозия, образовавшаяся вследствие вскрытия фликтены, ограниченная узким воротничком отслаивающегося рогового слоя эпидермиса. Границы ее чет­кие, фестончатые. В глубине складки продольно располага­ются поверхностные кровоточащие трещины. Воспалитель­ный процесс с межпальцевой складки постепенно распро­страняется на соседние пальцы и нередко переходит на тыльную поверхность стопы. Отделяющийся с поверхности эрозии серозный или серозно-гнойный экссудат засыхает по краям тыльной поверхности пальцев в рыхлые желтовато-зе­леноватые корки, вокруг которых можно обнаружить отдель­ные фликтены или пустулы. Субъективные ощущения выра­жаются в виде зуда, реже отмечается боль, жжение. Заболе­вание часто осложняется лимфангитом и лимфоаденитом.

Мокнущий эрозивный папулезный сифилид в межпаль­цевых складках стоп возникает у больных вторичным, чаще рецидивным сифилисом. Решающим диагностическим при­знаком является то, что при сифилисе эрозия образуется за счет мацерации и эрозирования ранее появившейся в склад­ках папулы. Такая эрозия имеет резкие границы, будет при­поднята над поверхностью окружающей кожи за счет имею­щегося в основании инфильтрата. Субъективные ощущения при сифилисе выражены слабо, может отмечаться легкое чув­ство жжения, зуда. Иногда папулы в межпальцевых склад­ках стоп вследствие постоянного раздражения за счет трения, экссудации могут принять вегетирующий характер. Больного необходимо тщательно обследовать на наличие других признаков сифилиса.

Интертригинозную форму микоза стоп следует также дифференцировать с кандидозным интертриго.

Дисгидротическая форма микоза стоп представляет со­бой наиболее тяжелую разновидность заболевания. Возбуди­телем ее чаще всего является Т. mentagrophytes var. interdigitale (в отечественной литературе эту форму микоза называют дисгидротической эпидермофитией). Реже причи­ной этой формы микоза является Е. floccosum. У детей и подростков иногда наблюдается дисгидротический вариант микоза стоп, вызываемый Т. rubrum [Шеклаков Н. Д., 1987]. Дисгидротическая форма микоза стоп возникает первично, или, что наблюдается чаще, является следствием обострения стертой или сквамозной формы.

Высыпания локализуются на коже подошв, главным об­разом на своде стопы и в области пяток. Процесс обычно начинается на одной стопе, но затем распространяется на дру­гую. Клинические проявления заболевания характеризуют­ся высыпанием довольно крупных, величиной с мелкую горошину пузырьков с плотной покрышкой. Содержимое пузырьков прозрачное или серозно-гнойное, наощупь они плотные, по внешнему виду напоминают разваренные зерна саго. Везикулы могут быть единичными и множественными, часто сгруппированными. Со временем их количество увели­чивается, и участок поражения приобретает все большие раз­меры. Отдельные пузырьки сливаются и образуют крупные многокамерные пузыри. Содержимое пузырьков подсыхает с образованием пластинчатых коричневатого цвета корочек, после отторжения которых появляется розовая сухая, слегка шелушащаяся поверхность, резко отграниченная от окру­жающей здоровой кожи воротничком отслаивающегося рого­вого слоя эпидермиса. По периферии этих очагов поражения могут появляться новые пузырьки.

Иногда пузырьки вскрываются с образованием ярко-красных эрозий. При их слиянии формируется сплошной эрозивный очаг на фоне гиперемии, имеющей четкие фестончатые очертания, также окаймленные бордюром из отслоившегося рогового слоя эпидермиса. Через некоторое время острые явления стихают, высыпание свежих пузырьков пре­кращается, эрозии эпителизируются; в очагах поражения по­является шелушение мелкими или крупными чешуйками, иногда толстыми пластинками. Кожа под чешуйками пред­ставляется истонченной, розовато-красной.

Заболевание сопровождается выраженным в разной сте­пени зудом пораженных участков кожи. Дисгидротическая форма микоза стоп имеет хроническое рецидивирующее те­чение, рецидивы наступают через различные периоды време­ни (месяцы, иногда годы), чаще всего в весенне-летнее время. Периоды обострений характеризуются появлением свежих пузырьков с последующим развитием мокнущих эрозивных поверхностей. Длительное течение болезни приводит к развитию поверхностной инфильтрации кожи, цвет которой ста­новится застойным, синюшно-красным.

Дифференциальный диагноз дисгидротической формы микоза стоп представляет собой значительные трудности, так как дисгидроз, как клинический симптомокомплекс, может быть следствием различных причин. А. К. Куценко (1971) приводит следующие клинические признаки, позволяющие провести дифференциальный диагноз этого микоза с други­ми дисгидротическими высыпаниями, прежде всего с дисгид­ротической экземой:

1) при микозе высыпания первично возникают на одной стопе и отсутствуют на других участках тела;

2) у больных наряду с дисгидротическими высыпаниями имеются клинические признаки стертой или интертригинозной формы микоза стоп;

3) наличие типичного для микоза грибкового поражения ногтей, особенно I и V пальцев;

4) рецидивирующий характер заболевания, причем пе­риоды обострения сменяются периодами ремиссий или даже полного исчезновения видимых проявлений болезни; рецидивы могут появляться в любое время го­да, но чаще всего весной и летом.

Дифференциальный диагноз

Экзема стоп. Наибольшие дифференциально-диагности­ческие трудности возникают при появлении у больного так называемой дисгидротической экземы стоп, которая может возникнуть первично (истинная экзема) или явиться следст­вием перехода длительно существующей дисгидротической формы микоза в так называемую микотическую экзему за счет сенсибилизации организма больного грибковыми или микробными антигенами. Как и при микозе, первичным морфологическим элементом кожной сыпи экземы являются пу­зырьки, которые, однако, сразу появляются симметрично на обеих стопах и нередко одновременно на подошвах и ладо­нях. Везикулы при экземе локализуются не только на сводах стоп, но и на других ее участках и, что особенно важно, рас­пространяются на тыл стопы, где приобретают клинические признаки типичных для экземы высыпаний – микровези­кул. При обострении дисгидротической экземы микровезику­лы могут появиться на лице, предплечьях, туловище, голенях.

Несмотря на то, что начальные проявления дисгидроти­ческой экземы и эволюция ее морфологических элементов полностью могут соответствовать дисгидротической форме микоза, постепенно клиническая картина экземы меняется. После многократного отторжения рогового слоя и уменьше­ния толщины эпидермиса в очагах поражения образуются уже не крупные толстостенные пузырьки, напоминающие разваренные зерна саго, а типичные микровезикулы (мелкие тесно сгруппированные пузырьки, величиной не более була­вочной головки, быстро вскрывающиеся с образованием то­чечных микроэрозий, корочек и шелушения). Зуд при экзе­ме, как правило, выражен сильнее, чем при микозе.

При трансформации дисгидротического микоза стоп в ми­котическую экзему поражение кожи приобретает более стойкий характер, рецидивы заболевания отмечаются чаще, появ­ляется склонность к диссеминации типичного экзематозного процесса на другие, отдаленные участки кожи туловища и конечностей. У таких больных ранее обнаруживаемые в чешуйках кожи элементы гриба при повторном многократном микроскопическом и культуральном исследовании не выявляются.

Дерматиты стоп. Под дерматитом понимают воспалительное заболевание кожи, развивающееся в результате непосредственного воздействия на нее вредных факторов внешней среды физической и химической природы. Кардинальными клиническими признаками дерматитов, что следу­ет учитывать при дифференциальной диагностике, является появление воспалительных изменений только на участке не­посредственного воздействия внешнего агента, отсутствие тенденции процесса к периферическому распространению и самопроизвольное разрешение дерматита через некоторое время после прекращения действия раздражителя.

Дисгидротический микоз стоп требует дифференциальной диагностики от простых и аллергических дерматитов, как острых, так и хронических.

На стопах чаще всего возникает острый дерматит от воз­действия механических факторов (потертость). Также как при микозе появлению дерматита способствует повышенная потливость кожи стоп. Причиной потертости чаще всего яв­ляется давление или трение обувью, ходьба босиком без тре­нировки по твердой почве и т. п. Дерматит чаще всего появ­ляется на боковых поверхностях стоп и в области пяток, реже на коже пальцев и подошв. Сначала появляются огра­ниченная краснота и незначительная отечность кожи, сопро­вождающаяся чувством жжения и болезненности. Затем на фоне эритемы могут развиваться пузыри, наполненные сероз­ным или серозно-геморрагическим экссудатом. После вскры­тия пузырей остаются болезненные эрозии, которые посте­пенно эпителизируются. Процесс может осложняться вто­ричной пиококковой инфекцией, что иногда приводит к развитию лимфангита и лимфоаденита. При хроническом дерматите наблюдается застойная гиперемия, инфильтрация и гиперкератоз кожи.

При длительном механическом раздражении на коже по­дошв может развиваться омозолелость, которая, как правило, локализуется на пятке. Она проявляется в виде выраженно­го гиперкератоза с нечеткими границами. Поверхность ее гладкая или шероховатая, цвет желтовато-бурый. Омозоле­лость, при отсутствии на ней трещин, безболезненна и даже менее чувствительна, чем окружающая кожа.

Аллергические дерматиты стоп обычно возникают у лю­дей, имеющих повышенную чувствительность к материалу, из которого изготовлена обувь, чулки, носки, а также к краскам и клею, применяемым при изготовлении обуви (оксифенил, соли хрома и т. п.). Дерматит локализуется преимуществен­но на местах более тесного соприкосновения обуви с кожей стоп (на тыле стоп и пальцев, реже в области пяток, на подо­швах и подошвенной поверхности пальцев). Процесс имеет симметричное расположение, характеризуется появлением отечности и гиперемии кожи, на фоне которых возникают узелки, пузырьки, реже пузыри. При длительном воздейст­вии раздражителя сенсибилизация может усиливаться, что приводит к развитию экзематозной реакции с тенденцией к распространению процесса уже в виде микровезикул на ко­жу голеней, туловища, верхних конечностей.

В дифференциальной диагностике важное значение име­ют данные анамнеза, локализация высыпаний на месте воздействия вызвавшего дерматит агента и отсутствие тенден­ции к периферическому росту очагов поражения, а также сравнительно быстрое разрешение высыпаний после прекра­щения действия раздражителя.

Дисгидроз (dychydrosis, pompholyx) характеризуется появлением пузырьков на коже ладоней и подошв у людей, страдающих гипергидрозом. В основе заболевания лежит спонгиоз и воспалительная реакция в дерме, а не задержка пота в устьях экзокринных потовых желез, как считалось ра­нее.

Дисгидроз чаще всего наблюдается у людей в возрасте 20—40 лет, иногда у детей. На неизмененной коже ладоней и подошв появляются множественные поверхностные или глубокие пузырьки, заполненные прозрачным содержимым. Они локализуются или на своде стоп, или на внутренней по­верхности пальцев кистей рук. Выраженность клинических проявлений дисгидроза бывает различной: от очень поверх­ностных, протекающих бессимптомно и быстро ссыхающих­ся в кольцевидные чешуйки очагов (dyshidrosis lamelosa sicса) до крупных (до 10 мм в диаметре), сливающихся между собой пузырьков и пузырей (cheiropompholyx; podopompholyx). Дисгидроз может быть предрасполагающим фактором к развитию острых микробных процессов на кистях и стопах, микозов, аллергических дерматозов.

Папулезный сифилид ладоней и подошв может вызвать затруднения в дифференциальной диагностике, особенно, если он сочетается с папулезным сифилидом межпальцевых складок стоп. При сифилисе первичным морфологическим элементом всегда является полушаровидная дермальная па­пула, а не везикула, имеющая четкие границы, желтовато-розовый или фиолетово-розовый цвет. По внешнему виду она иногда может выглядеть как пятно, создавая сходство с подсохшим пузырьком, однако при пальпации в основании си­филитической папулы всегда отмечается плотный инфильтрат. Папулы при сифилисе могут располагаться изолирован­но, группироваться в виде полу дуг, колец или представлять собой сплошные бородавчатые разрастания. При разре­шении папул на их поверхности сначала в центре, затем по периферии образуется скопление плотных с трудом удаляе­мых чешуек. Всем видам подошвенного сифилида свойственны безболезненность, отсутствие зуда и островоспалитель­ных явлений.

Пустулезный псориаз ладоней и подошв представляет собой особую клиническую разновидность болезни, характеризующуюся появлением пустул на коже ладоней и/или по­дошв. Пустулы могут быть единственным проявлением бо­лезни или сочетаются с типичными проявлениями вульгар­ного псориаза на других участках тела.

Первичным морфологическим элементом является весь­ма характерная, плоская, лежащая на уровне кожи и как бы утопленная в ней стерильная пустула, величиной 2-4 мм в диаметре. Пустулы появляются группами, внезапно, в течение нескольких часов, чаще всего на абсолютно нормальной ко­же, реже на фоне четко ограниченных эритематозных псориатических бляшек. Процесс очень редко с ладоней и подошв распространяется на наружную поверхность пальцев или внутреннюю поверхность запястий.

Клиническая картина болезни характеризуется выражен­ным эволюционным полиморфизмом. Новые группы пустул высыпают через равные интервалы времени, иногда еже­дневно, старые подсыхают с образованием специфических плоских плотно сидящих на коже корок желтого, желто-ко­ричневого или темно-коричневого цвета. Отторжение корок и разрешение высыпаний происходит через 8—10 дней. Вы­сыпание обычно наблюдается симметрично на обоих по­дошвах и/или ладонях, хотя иногда процесс начинается односторонне. В период ремиссий кожа ладоней и подошв остается эритематозной с явлениями гиперкератоза и шелу­шения; на ней появляются единичные пустулы. Рецидивы в виде внезапной повторной пустулизации возникают через не­сколько недель или месяцев. Течение болезни хроническое; оно плохо поддается терапии.

Пустулез ладоней и подошв (пустулезный бактерид, Andrews, 1934) — хроническое рецидивирующее заболева­ние, имеющее выраженное клиническое сходство с пустулез­ным псориазом ладоней и подошв, а возможно, и являющее­ся таковым. Andrews рассматривал описанный им пустулез­ный бактерид как аллергическую реакцию со стороны кожи ладоней и подошв на гематогенное распространение микро­бов и их токсинов из имеющихся у больных очагов хрони­ческой фокальной инфекции (хронический тонзиллит, зуб­ные гранулемы, гайморит, хронический холецистит и т. п.).

Заболевание возникает симметрично в средней части ла­доней и подошв, постепенно распространяясь по периферии, иногда с переходом на боковые поверхности кистей и стоп и очень редко — на пальцы. Межпальцевые складки и кожа сгибов остаются непораженными. Значительно реже процесс начинается асимметрично, но через несколько месяцев поражение всегда приобретает симметричный характер. Клини­ческими признаками являются мелкие, величиной с булавочную головку, пузырьки, содержимое которых быстро мутне­ет, становится гнойным. Сформировавшиеся пустулы почти не выступают над уровнем кожи. Через несколько дней со­держимое пустул подсыхает с образованием коричневых, жестких, прочно держащихся корок. Кожа пораженных участков вначале красноватая, затем красновато-синюшная. Период обострении сопровождается высыпанием пузырьков, отечностью и инфильтрацией. При стихании процесса кожа становится синюшной и шелушится плотными, сухими, плас­тинчатыми чешуйками. Заболевание сопровождается зудом и болезненностью очагов поражения. При разрешении пус­тул Рубцовых изменений не остается.

Микоз кистей (Tinea manuum) может быть обусловлен всеми теми же дерматофитами, что и микоз стоп. Основным возбудителем является Т. rubrum, у отдельных больных – Т. mentagrophytes var. interdigitale и Е. floccosum. Крайне редко, в эндемичных очагах встречается микоз кистей, вы­званный Т. violaceum. Описаны казуистические случаи инфицирования кожи кистей зоофильным грибом Т. erinacei, что наблюдается при уколах иголками пораженных этим грибом ежей.

У больных микозом кистей обычно наблюдается одновре­менное поражение стоп, ногтей, реже крупных складок тела, которые появляются раньше и служат источником распро­странения инфекции на кисти. Изолированные микозы кис­тей встречаются редко, лишь в тех случаях, когда гриб пер­воначально внедряется в кожу кистей (при заражении во время маникюра, при использовании инфицированных пер­чаток, полотенец и т. п.). Процесс нередко начинается в области запястий под браслетами, ремешками для часов. Ми­козы кистей чаще встречаются у пожилых людей, чему спо­собствуют нарушения периферического кровообращения, трофические расстройства верхних конечностей и т. д. Са­мой частой клинической формой микоза кистей, вызываемо­го Т. rubrum и Е. floccosum, является сквамозно-гиперкератотическая, которая в целом аналогична соответствующей фор­ме микоза стоп. От последней она отличается значительно менее выраженными симптомами за счет частого мытья рук с мылом. Поражение характеризуется диффузным гиперке­ратозом кожи ладоней и ладонной поверхности пальцев, включая концевые фаланги. Пораженная кожа имеет си­нюшно-красный цвет, отличается сухостью. Рисунок кожи подчеркнут, в кожных бороздках наблюдают скопление мел­ких чешуек, напоминающих муку. Иногда отмечают участки кольцевидного шелушения.

Микотический процесс может распространяться на тыль­ную поверхность пальцев, область пястья и запястья. В этих местах клиническая картина приобретает признаки, харак­терные для обычного микоза гладкой кожи. Появляются четко ограниченные эритемно-сквамозные очаги с выражен­ным прерывистым воспалительным валиком по периферии. Этот валик состоит из узелков, пузырьков и корочек. Высы­пания имеют тенденцию к периферическому росту, приобре­тают фестончатые, иногда очень причудливые очертания. Вследствие повышенной сухости и потери эластичности ко­жи на ладонях иногда появляются болезненные трещины.

Интертригинозная и дисгидротическая формы микоза на­блюдаются крайне редко. Причиной их является Т. mentagrophytes var. interdigitale, причем иногда возникает изоли­рованное поражение только кистей, без сопутствующего микоза стоп. Клиническая картина этих форм микоза кистей соответствует аналогичным проявлениям микоза стоп, она требует тщательной лабораторной диагностики.