Гистология микозов кожи и слизистых оболо­чек, обусловленных дрожжеподобными грибами 5 страница

Дифференциальный диагноз

Дискоидная и диссеминированная красная волчанкахарактеризуется триадой симптомов: эритемой, гиперкератозом, рубцовой атрофией кожи. Поражается преимущественно кожа лица, часто в форме «бабочки» (на носу и щеках). Процесс начинается с появления одного или нескольких ро­зовых или ярко-красных эритем, постепенно увеличиваю­щихся в более или менее инфильтрированные пятна и бляш­ки. На их поверхности, начиная с центра, развивается гипер­кератоз, вначале фолликулярный в виде небольших шипиков, а затем разлитой. Постепенно почти вся поверхность бляшек покрывается плотными с трудом удаляемыми чешуйками. Лишь по периферии всегда остается свободная от роговых наслоений красная кайма, нередко в форме валика. Снятие чешуек обычно сопровождается сильной болью. По разреше­нии процесса образуется рубцовая атрофия кожи. Обостре­ние кожного процесса происходит под влиянием солнечного света.

Лимфоцитарная инфильтрация (Jessner и Kanof, 1953). Характеризуется появлением асимптомных, слегка инфильтрированных бляшек с четкими границами. Вначале появляются папулы, постепенно увеличивающиеся путем пе­риферического роста с одновременным разрешением в цент­ре. Поверхность бляшек гладкая, гиперкератоза нет. Отмеча­ется один, несколько или множество высыпных элементов. Заболевание существует несколько месяцев или лет, затем спонтанно разрешается. Возможны рецидивы на прежних или других участках кожи, а также обострение или появле­ние заболевания после инсоляции. Высыпания чаще всего локализуются на лице, иногда шее и верхних отделах туло­вища.

Полиморфный фотодерматоз. Представляет собой реак­цию кожи на ультрафиолетовое облучение. Начинается в весенне-летнее время, встречается только у взрослых людей. Высыпания появляются через 4 - 24 ч после инсоляции и разрешаются через несколько дней после ее прекращения. Выделяют четыре типа высыпаний: папулезный, папуловезикулезный, бляшечный, диффузную эритему.

Розовые угри. Характеризуются появлением вначале не­стойкой эритемы в области носа и щек, средней части лба, которая обостряется при эмоциональных стрессах, изменении температуры окружающей среды, приеме горячей пищи, алко­голя. Постепенно краснота приобретает стойкий характер, становится синюшно-красной, появляются телеангиэктазии. На фоне стойкого покраснения лица возникают небольшие узелки, в центре которых отмечаются пустулы.

Себорейный дерматит. На лице (в области носощечных складок, средней части лба), волосистой части головы, срединных отделах груди и спины отмечаются эритематозные пят­на, покрытые жирными гиператотическими чешуйками и корками.

Лимфоцитома является доброкачественной кожной реак­цией. У 75% больных представляется в виде одного плотно­го узла, локализующегося на лице, реже отмечается несколь­ко или множество сгруппированных очагов поражения. Они представлены узелками цвета нормальной кожи, розовыми или фиолетовыми, асимптомными, диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Периоральный дерматит (люпоидные акне). Хрониче­ское заболевание лица, возникающее вследствие повышенной чувствительности кожи к некоторым моющим и косметиче­ским средствам, синтетическим тканям (например, постель­ное белье), а также за счет побочного действия мазей и кре­мов, в состав которых входят фторсодержащие кортикосте­роидные гормоны. Иногда заболевание возникает вокруг рта (от зубной пасты, губной помады и т. п.). Поражение кожи характеризуется появлением полушаровидных воспалитель­ных папул или папуло-пустул от 1 до 3 мм в диаметре, расположенных, как правило, на фоне застойной, кирпично-красной эритемы. Количество папул увеличивается в окружности рта, глаз, в носощечных складках.

Микоз области роста бороды и усов (инфильтративно-нагноительная трихофития области боро­ды и усов, паразитарный сикоз, Tinea barbae, Bar­ber's itch) чаще всего вызывается зоофильными грибами Т. mentagrophytes var. gypseum и Т. verrucosum, реже М. саnis и Т. erinacei. В исключительных случаях причиной забо­левания могут быть антропофильные грибы: Т. violaceum, Т. schonleinii, Т. megninii и Т. rubrum.

Микоз области роста бороды и усов, вызываемый зоо­фильными дерматофитами, чаще всего наблюдается в сель­ской местности, особенно среди работников скотоводческих и молочных ферм. Заражение происходит в основном от круп­ного рогатого скота, лошадей, собак, мышей. Заболевание, вы­званное антропофильными грибами, чаще наблюдается в го­родах или областях, где возбудители имеют эндемичное рас­пространение. При несоблюдении санитарно-гигенического режима (использование инфицированных бритв, помазков, ножниц) возможно заражение от больного человека (Bar­ber's itch). Заболевание имеет клиническую картину, анало­гичную соответствующей форме микоза волосистой части го­ловы. Высыпания обычно расположены асимметрично, чаще всего они локализуются на коже подбородка, шеи, верхней и нижней челюсти; верхняя губа поражается редко. Возника­ют резко ограниченные узлы синюшно-красного цвета, пас­тозной консистенции. Узлы усеяны большим количеством перифолликулярных пустул, которые, сливаясь, могут приво­дить к образованию абсцессов. Пустулы, вскрываясь, частич­но отделяют серозно-гнойное содержимое, частично покрыва­ются корками. Волосы в очагах поражения тусклые, ломкие; они выпадают самостоятельно или легко эпилируются. Нагноившиеся узлы могут вскрываться с образованием гнойных ходов или полостей. Несмотря на выраженный гнойный характер воспаления, болезненность инфильтратов незначи­тельная, отмечаются лишь симптомы раздражения кожи.

Микоз области роста бороды и усов, вызванный М. canis, может протекать в виде аннулярной гранулемы или абсцедирующей пиодермии. Е. floccosum иногда является причиной появления на коже лица и туловища веррукозных или гра­ну лематозных разрастании (веррукозная эпидерматофития).

Микоз области роста бороды и усов, обусловленный Т. mentagrophytes и Т. verrucosum, иногда протекает в легкой форме и клинически проявляется эритемами, нередко коль­цевидной формы, покрытых сухими чешуйками. Обращает на себя внимание поражение волос, которые имеют тусклый вид и обламываются либо непосредственно в устьях фолли­кулов, либо недалеко от поверхности кожи.

При остром течении заболевания возможно развитие регионарного лимфоаденита, может наблюдаться общая сла­бость, лихорадка. Микоз существует в течение 2 - 3 мес. За­тем процесс на коже даже без лечения полностью разреша­ется. Рубцы на коже лица остаются редко, рост волос в большинстве случаев восстанавливается.

Дифференциальный диагноз

Вульгарный сикоз характеризуется появлением поверх­ностных остиофолликулярных пустул, локализующихся ча­ще всего на коже лица, в области роста усов и бороды, на внутренней поверхности крыльев носа, реже на волосистой части головы, в области бровей, лобка, подмышечных впадин. Постепенно в очагах поражения развивается поверхностная инфильтрация кожи. Заболевание протекает длительно, ме­сяцы и годы, склонно к ремиссиям и рецидивам. Паразитар­ный сикоз, наоборот, протекает остро, в течение нескольких месяцев, не склонен к рецидивам. Для вульгарного сикоза нехарактерно возникновение глубоких, склонных к гнойному расплавлению инфильтратов, волосы при нем не выпадают и не обламываются; они легко эпилируются из пораженных фолликулов и представляются окруженными в корневой части стекловидной муфтой. В атипичных случаях решаю­щее значение имеют результаты микологического обследова­ния больного.

Декальвирующии фолликулит (Folliculitis decalvans) (син. folliculitis sycosiformis atrophicans, ulerythema sycosiforme, lupoid sycosis) -редкое хроническое заболева­ние кожи лица и волосистой части головы, вызываемое золотистым стафилококком. Появляются остиофолликулярные пустулы на ограниченном участке кожи. Постепенно очаг по­ражения увеличивается и в центре разрешается с образова­нием рубцовой атрофии. В развившемся состоянии заболева­ние представляет собой участок рубцовой алопеции, иногда с сохранившимися единичными волосами, окруженный глубо­кими пустулезными фолликулитами и гнойными корками.

Псевдофолликулит бороды (син. pili incornati, pili recurvati) наблюдается чаще всего у мужчин, имеющих густые курчавые волосы на бороде. Волосы могут расти под острым углом к поверхности кожи, внедряться в нее, вследствие че­го возникает воспаление кожи вокруг волосяного фоллику­ла (псевдофолликулит). Предрасполагающим фактором яв­ляется очень чистое бритье. Вокруг волосяных фолликулов появляются плотные, воспалительные папулы, склонные к слиянию. Разрешение этих папул приводит к стойкой гипер­пигментации и появлению комедоноподобных элементов.

Токсидермии от галоидных препаратов (бромистые и йодистые токсидермии) возникают в результате приема внутрь солей брома или йода. Характеризуются появлением бромистых (йодистых) угрей и туберозной бромо- или йододермы. Лицо является довольно частым местом локализации туберозной бромо- или йододермы, которые проявляются в виде сочных, мягких, темно-красного цвета, возвышающихся над уровнем кожи бляшек, покрытых гнойными корками, из-под которых обильно выделяется гной. По удалении корок обнаруживается покрытая сосочковыми разрастаниями по­верхность инфильтрата. Быстро увеличиваясь и сливаясь между собой, очаги туберозной бромо- или йододермы могут поражать значительные участки кожи.

Микоз области роста бороды и усов следует также диф­ференцировать с фурункулами, карбункулами, скрофулодермой, актиномикозом, кандидозным фолликулитом.

Микоз крупных складок тела (Tinea cruris, ecze­ma marginatum, Dhobie itch) вызывается чаще всего E. floccosum, Т. rubrum и Т. mentagrophytes, описаны единич­ные случаи заболевания, вызванные грибами рода Microsporum.

Заражение может происходить путем непосредственной передачи возбудителя от больного человека здоровому, одна­ко чаще отмечается непрямой путь инфицирования через предметы, поверхность которых загрязнена чешуйками кожи больного человека, в которых имеются грибы. Особенно час­то заражение происходит при пользовании необеззара­женными медицинскими предметами, подкладными суднами, мочеприемниками, бельем, полотенцами, предметами одежды и т. п.

Распространению инфекции способствуют внешние фак­торы, прежде всего повышенная температура и влажность, весьма характерное для складок человеческого тела. Заболе­ваемость микозом складок значительно увеличивается в лет­нее время года, а также в условиях тропического и субтропи­ческого климата. Наиболее благоприятные условия для за­ражения создаются под плотно прилегающей к телу одеждой и при использовании влажных обертываний.

Важную роль в эпидемиологии микоза крупных складок, вызванных Т. rubrum и Т. mentagrophytes var. interdigitale, играют очаги грибковой инфекции в других частях тела, осо­бенно в складках стоп. Нередко обе клинические формы микоза наблюдаются одновременно у одного и того же больного.

Заболевание, как правило, наблюдается в паховых склад­ках у мужчин, чему способствуют частая травматизация, по­вышенная температура тела и потливость складок и мошон­ки, обусловленные образом жизни и работы, физическими на­грузками, ношением грубого, тесно прилегающего к телу белья и т. п. Кроме того, мужчины чаще страдают микозами других участков тела (особенно стоп), которые могут быть резервуаром инфекции и источником аутоинокуляции гри­бов в кожу складок.

Большую роль в распространении микоза в области па­ховых складок у мужчин играет грибковое поражение кожи мошонки. В этом случае кожа мошонки может выглядеть аб­солютно нормальной или слегка воспаленной, что, однако, не свидетельствует об отсутствии микоза. При тщательном мик­роскопическом или культуральном исследовании чешуек ко­жи из этой области почти постоянно обнаруживаются возбу­дители болезни. Следует также отметить, что грибы рода Candida, которые также часто поражают эту область (хотя чаще кандидозная опрелость паховых складок наблюдается у женщин), почти всегда вызывают выраженную воспали­тельную реакцию на коже мошонки и половых органов. Ми­коз паховых складок, обусловленный Е. floccosum, обычно выделяют в особую форму заболевания – паховую эпидермофитию (epidermophytia inguinalis, eczema marginatum). Паховая эпидермофития обычно начинается остро, но при отсутствии рационального лечения может перейти в хрони­ческую форму. Заболевание характеризуется появлением слабо шелушащихся, резко ограниченных воспалительных пятен розового, красного или красновато-коричневого цвета. Пятна увеличиваются путем периферического роста, слива­ются друг с другом и, разрешаясь в центре, формируют коль­цевидные, гирляндоподобные фигуры, распространяющиеся за пределы складок. По периферии пятен имеется хорошо выраженный отечный сплошной или прерывистый валик, со­стоящий чаще всего из пузырьков (отсюда историческое на­звание болезни, предложенное Hebra, - «eczema margina­tum»), реже узелков, иногда пустул и мелких чешуек. Пол­ного разрешения пятен в центре не происходит, здесь остаются отдельные мелкие воспалительные узелки. У не­которых больных могут появляться дополнительные очаги поражения за пределами основного пятна (отсевы). Кожа мошонки поражается почти постоянно, чаще всего в виде небольшого покраснения и инфильтрации кожи без выражен­ного шелушения. Больные жалуются на зуд, жжение и бо­лезненность, особенно при передвижении. При отсутствии лечения заболевание может длиться долго, давая временами обострения, которые чаще наступают в жаркое время года при сильной потливости складок и их раздражении трением.

Значительно реже у больных микозом паховых складок, вызванном Е. floccosum, в процесс вовлекаются другие круп­ные складки тела: область промежности, подмышечные складки и складки под грудными железами (вследствие че­го это заболевание называют эпидермофитией крупных складок). Кроме складок, очаги микоза изредка могут быть расположены на коже туловища, конечностей (особенно голе­ней) и других участков. Могут поражаться межпальцевые складки и ногти на стопах.

Микоз складок, вызванный Т. rubrum, с самого начала имеет хроническое течение. Чаще всего поражаются межъягодичная, пахово-бедренные, подмышечные складки, а также складки под молочными железами. В отличие от микоза, вы­званного Е. floccosum, при руброфитии процесс не ограничи­вается складками, а имеет тенденцию к широкому распро­странению по телу, особенно на кожу ягодиц, нижней части спины и живота. Клиническая картина микоза, вызванного Т. rubrum, в целом аналогична микозу, обусловленному Е. floccosum, но периферическая часть очагов поражения ча­ще представлена не пузырьками, а отдельными, прерывисто расположенными перифолликулярными узелками синюшно-красного цвета. Нередко в очагах поражения наблюдается сильный зуд. При микозе крупных складок, вызванном Т. ru­brum, нередко наблюдается грибковое поражение пушковых волос и ногтей.

Хронически протекающий микоз крупных складок может осложняться лихенификацией, и тогда клиническая картина очень напоминает локализованный нейродермит. Присоеди­нение вторичной пиококковой или кандидозной инфекции может также осложнять течение микоза. В клинической кар­тине при этом преобладают явления мокнутия, мацерации и пустулизации очагов поражения. Больные микозом складок склонны к развитию искусственных и аллергических дерма­титов, что является следствием нерационального лечения с применением раздражающих и сенсибилизирующих средств. Длительному течению микозов складок и развитию вторич­ной инфекции способствует длительное применение мазей, содержащих глюкокортикостероидные гормоны.

Дифференциальный диагноз

Эритразма — хронически протекающее поверхностное заболевание кожи, вызываемое Corynebacterium minutissimum. Наблюдается только у взрослых, чаще у мужчин. Воз­будитель локализуется строго в роговом слое эпидермиса, воспалительные явления в очагах поражения отсутствуют. Высыпания локализуются в области соприкасающихся поверхностей кожных складок: пахово-мошоночной, реже межъягодичной, подмышечных, под молочными железами у женщин, иногда в складках между пальцами стоп. Очаги по­ражения за пределы складок не выходят. Они представляют собой коричневатые или розовато-коричневые невоспали­тельные, четко очерченные пятна, слегка шелушащиеся, осо­бенно по краям. Субъективные ощущения, как правило, от­сутствуют, но в очень редких случаях может возникать силь­ный зуд кожи. При освещении лампой Вуда очаги эритразмы имеют характерное кораллово-красное свечение.

Опрелость (интертриго, интертригинозный дерматит)представляет собой дерматит от механического раздражения кожи за счет трения соприкасающихся складок тела, особен­но в условиях усиленного пото- и салоотделения, недержа­ния мочи, геморроя, выделений из свищей, после согреваю­щих компрессов, недостаточного обсушивания кожи после мытья. Сначала возникает покраснение кожи складки, не имеющее резких границ. В глубине складки образуются по­верхностные кровоточащие трещины. В запущенных случа­ях роговой слой эпидермиса мацерируется и отторгается, вследствие чего выявляется эрозия с нечеткими краями.

Стрептококковое интертриго развивается в пахово-бедренных и межъягодичной складках, в подмышечных впадинах, в межпальцевых складках в виде сплошной эрозивной поверхности, причиной возникновения которой является вскрытие фликтен. Эрозии имеют мокнущую поверхность ярко-розового цвета, четкие крупно-фестончатые границы, окаймленные узким воротничком отслоившегося рогового слоя эпидермиса. В глубине складки нередко имеются болез­ненные кровоточащие трещины. Очаг поражения имеет на­клонность к периферическому росту, происходящему путем отслойки рогового слоя эпидермиса. За пределами соприка­сающихся участков кожи клиническая картина приобретает вид вульгарного импетиго. Субъективно больных беспокоит зуд, жжение и даже боль.

Ограниченный нейродермит требует дифференциальной диагностики с микозом складок при локализации в пахово-бедренных складках, на внутренней поверхности бедер, у мужчин на коже мошонки. В очаге поражения, достигающем величины не более ладони и имеющим нерезкие расплывча­тые очертания, довольно отчетливо (за исключением пораже­ний на коже мошонки) различают три зоны. Центральная, небольшая часть очага представляется резко инфильтриро­ванной, уплотненной, окрашенной в синюшно-красный цвет, нередко с буроватым оттенком. Кожный рисунок здесь рез­ко выражен. На поверхности кожи отмечается скопление че­шуек и отдельные экскориации, покрытые кровянистыми ко­рочками. Без резких границ центральная часть переходит в среднюю зону, характеризующуюся коричневато-розовой ок­раской кожи, на фоне которой отмечается незначительное усиление кожного рисунка и образование отдельных, блестя­щих ромбических папул. Периферическая зона, постепенно сливающаяся с окружающей здоровой кожей, слегка окра­шена в коричневато-розоватый цвет и незначительно лихенифицирована. На коже мошонки ограниченная форма нейродермита выражается в резкой инфильтрации, коричне­вато-синюшной окраске, подчеркнутости кожного рисунка, незначительном шелушении и глубоких экскориациях, по­крытых кровянистыми корочками.

Аллергический дерматит крупных складок возникает вследствие сенсибилизации кожи к различным химическим веществам, содержащимся в одежде, дезодорантах, туалетном мыле, медикаментах и т. п. Возникновению дерматита способствует повышенная потливость кожи. Заболевание харак­теризуется развитием острой воспалительной реакции в виде яркой гиперемии, отечности кожи, на фоне которых возника­ют микровезикулы, вскрывающиеся с образованием мелких эрозий, отделяющих капельки серозного экссудата. Особен­ностью дерматита является локализация воспалительного процесса строго в зоне воздействия раздражителя и быстрое разрешение воспаления после прекращения его воздействия.

Псориаз складок может вызвать дифференциально-диа­гностические трудности с микозом крупных складок при изолированном расположении псориатических бляшек в паховобедренных, подмышечных, межъягодичной складках и под грудными железами. Ввиду отсутствия на этих участках характерного для псориаза серебристо-белого шелушения, бляшки могут приобретать атипичный вид. Тем не менее, особенности морфологических элементов (плоские папулы или бляшки), наличие триады симптомов псориаза при поскабливании высыпаний и хроническое (годами) течение бо­лезни, а также появление характерных бляшек на других ти­пичных участках тела, псориатическое изменение ногтей по­зволяют установить правильный диагноз.

Доброкачественная семейная хроническая пузырчатка Гужеро – Хейли – Хейли -наследственное буллезное заболевание кожи, локализующееся преимущественно в складках тела: паховых, бедренных, межъягодичной, под молочными железами. Очаги поражения могут также наблюдаться на боковой поверхности шеи, внутренней поверхности бедер, по­ловых органах.

Заболевание имеет хронически-рецидивирующее течение. Первичным морфологическим элементом кожной сыпи является пузырь или группа пузырей небольших размеров с се­розным содержимым. Сливаясь, пузыри образуют сплошные эрозивные поверхности с четкими фестончатыми границами. Поверхность очагов в складках кожи мацерирована, покры­та глубокими извилистыми трещинами, напоминающими из­вилины мозга, что является патогномоничным клиническим признаком заболевания.

Микоз стоп и кистей (Tinea pedis et manuum)

Микоз стоп (Tinea pedis, foot ringwarm, athlet's foot) — представляет собой наиболее частое и повсеместно распространенное грибковое заболевание кожи. В настоящее время у подавляющего большинства больных (до 60 - 80%) при­чиной заболевания является Т. rubrum, реже Т. mentagrophytes var. interdigitale (16 - 25%). Частота регистрации мико­за стоп, вызванного Е. floccosum, различна, но иногда может достигать 10 - 20%. Редкие спорадические случаи микозов стоп могут быть обусловлены Т. violaceum, Т. megninii, М. реrsicolor и М. canis. Так, в некоторых регионах, где среди возбудителей грибковых заболеваний кожи преобладают Т. vio­laceum, описаны случаи обусловленного этим возбудителем микоза стоп, причем заболевание было чрезвычайно резистентным к проводимой терапии. В целом, однако, частота обнаружения различных видов возбудителя однотипна для различных стран и регионов.

Микоз стоп чаще всего вызывается одним грибом, в 3 - 5% случаев. Однако заболевание может быть обусловлено смешанной грибковой инфекцией, причем возможны различ­ные варианты сочетания возбудителей у одного и того же больного: комбинированный, конкурентный и последователь­ный. О комбинированной инфекции говорят в тех случаях, когда из одного и того же очага поражения выделяются два вида патогенных дерматофитов; при последовательном вари­анте у больного вначале в высыпаниях обнаруживают одно­го возбудителя, а через некоторое время - другого. Конку­рентная инфекция возникает тогда, когда разные очаги пора­жения бывают обусловлены различными дерматофитами.

В отечественной литературе микоз стоп, вызванный Т. mentagrophytes var. interdigitale, принято называть эпидермофитией стоп, а обусловленный Т. rubrum – руброфитией или рубромикозом.

Следует, однако, иметь в виду, что клиническое деление микоза стоп на различные формы в зависимости от возбуди­теля (эпидермофитию, руброфитию) имеет условное значе­ние, так как одна и та же клиническая картина микоза стоп может быть вызвана различными дерматофитами и решаю­щее значение в окончательной диагностике имеет культуральное исследование возбудителя.

С клинической точки зрения, микоз стоп делится на сле­дующие формы: стертую, сквамозную (сквамозно-гиперкератотическую), интертригинозную и дисгидротическую. Это де­ление также в определенной степени условно, так как, с од­ной стороны, данные формы большей частью представляют собой лишь различные стадии заболевания (вначале возни­кает сквамозная форма, а затем она при обострении воспали­тельного процесса переходит в интертригинозную или дис­гидротическую). При стихании воспалительного процесса последние формы вновь приобретают сквамозный характер. С другой стороны, различные клинические формы микоза стоп могут существовать одновременно. Тем не менее выде­ление различных клинических форм микоза стоп имеет боль­шое практическое значение. Во-первых, они позволяют в определенной степени, на основании клинической картины, судить о возбудителе болезни. Так, например, дисгидротическая форма довольно часто возникает при микозе стоп, вызванном Т. mentagrophytes var. interdigitale, реже – Е. floccosum и крайне редко – при микозе, обусловленном Т. rubrum. Для последнего в большей мере характерна вяло­текущая хроническая сквамозно-гиперкератотическая форма болезни. Во-вторых, различные клинические формы микоза стоп могут указывать на особенности патогенеза болезни. Дисгидротическая форма, как правило, свидетельствует о сенсибилизации организма больного к грибу и, возможно, яв­ляется проявлением аллергической реакции. Хронически протекающий микоз в сквамозно-гиперкератотической фор­ме, чаще всего обусловленный Т. rubrum, может свидетельствовать о снижении общей реактивности организма больного или наличии у него каких-либо общих заболеваний. В-тре­тьих, клиническая форма микоза позволяет проводить ра­циональную симптоматическую наружную терапию (про­тивовоспалительные средства в виде примочек или влажно высыхающих повязок при интертригинозной и дисгидротической формах микоза; кератолитические средства в форме мази или лака – при сквамозно-гиперкератотической).

Сквамозная (сквамозно-гиперкератотическая) форма микоза стоп. Все микозы стоп, как правило, начинаются со сквамозной формы, которая вначале протекает в виде едва заметного шелушения в межпальцевых складках стоп (чаще всего между III и IV, IV и V пальцами) и на подошвах. В не­которых случаях в середине межпальцевой складки имеется маленькая поверхностная трещинка, не причиняющая боль­ному никаких ощущений и обычно им не замечаемая. Неред­ко бывает поражена только одна межпальцевая складка. Больные в этот период к врачу не обращаются (стертая фор­ма). Постепенно процесс становится клинически более выра­женным. В межпальцевых складках и на соприкасающихся поверхностях пальцев появляется незначительная мацера­ция кожи, усиливается шелушение, которые распространяют­ся на сгибательную поверхность пальцев и примыкающие к ним участки подошвы. Воспалительные явления и в этот пе­риод остаются слабо выраженными, иногда появляется гипе­ремия кожи, трещины в складках становятся более рельеф­ными, они окружены четко выраженным бордюром из отсло­ившегося рогового слоя эпидермиса. В очагах поражения появляется зуд кожи.

При локализации на своде стоп или ее боковых поверх­ностях отмечаются ограниченные очаги шелушения, нередко в виде воротничка из отслоившегося рогового слоя эпидер­миса при отсутствии выраженных воспалительных явлений. При поскабливании кожи шелушение приобретает более ре­льефный характер. Заболевание в такой форме может про­должаться многие месяцы и даже годы. Длительно сущест­вующая стертая форма микоза стоп может сопровождаться образованием в межпальцевых складках трещин, являющих­ся входными воротами для проникновения пиогенной, чаще всего стрептококковой, инфекции, что приводит к развитию рецидивирующего рожистого воспаления нижних конечнос­тей.

Сквамозная (сквамозно-гиперкератотическая) форма ми­коза стоп, возбудителем которой является Т. mentagrophytes var. interdigitale (эпидермофития стоп), локализуется на по­дошвах, включая их боковые поверхности; в области большо­го пальца и мизинца, реже на других участках. Поражение подошв часто сочетается с более или менее выраженным мелкопластинчатым шелушением в межпальцевых складках стоп, чаще всего в третьей и четвертой. Для сквамозной фор­мы характерно образование на коже подошв одного или не­скольких довольно резко ограниченных очагов разной вели­чины, чаще всего неправильных очертаний. Кожа поражен­ных участков имеет розоватый или красновато-синюшный цвет, несколько инфильтрирована, покрыта серовато-белыми мелкопластинчатыми, реже крупнопластинчатыми чешуйка­ми. В начале шелушение появляется на ограниченном участ­ке кожи и в дальнейшем может распространиться на всю по­дошву. По краям очагов поражения образуется окаймляю­щий бордюр отслоившегося рогового слоя эпидермиса. Субъективные ощущения проявляются в виде легкого зуда.

У некоторых больных наряду со сквамозными измене­ниями появляются ограниченные или распространенные гиперкератотические наслоения, которые локализуются чаще всего в области передней трети медиальной и латеральной части подошв. В таких случаях могут возникать болезнен­ные трещины.

Течение заболевания длительное. В отдельных случаях сквамозная форма переходит в дисгидротическую или в стертую. Как сквамозная, так и стертая формы микоза стоп, вызванного Т. mentagrophytes var. interdigitale, нередко со­четаются с онихомикозом.

При микозе стоп, обусловленном Т. rubrum (руброфитии, рубромикозе), процесс также, как и при микозе стоп, вызванном Т. interdigitale, начинается с поражения межпальцевых складок стоп, сначала одной, а затем другой ноги. Поражение кожи происходит незаметно для больного, исподволь и про­текает обычно по сухому, сквамозно-гиперкератотическому типу, без экссудативных явлений и вторичных аллергиче­ских высыпаний. Постепенно воспаление переходит на кожу подошвенной поверхности пальцев и кожу подошв. Кожа подошв окрашивается в синюшно-красный цвет и слегка ин­фильтрируется, развивается разлитой гиперкератоз; нередко образуются омозолелости. Характерно обильное муковидное шелушение, причем чешуйки накапливаются преимуществен­но в кожных бороздках, что создает своеобразный сетчатый рисунок. Вследствие сухости кожи на боковых поверхностях стоп и в области пяток часто образуются болезненные трещи­ны. Крайне редко по краям стоп появляются отдельные мел­кие пузырьки. В межпальцевых складках наблюдается ше­лушение, причем поражаются все складки. Аналогичная кли­ническая картина отмечается и при поражении ладоней и ладонной поверхности пальцев. Часто развивается грибковое поражение ногтей, причем обычно имеется множественный онихомикоз как на стопах, так и на кистях.