Важнейшие причины гепатомегалии

1. Сосудистый застой:недостаточность правого сердца (включая поражение трехстворчатого клапана), болезнь Бадда-Киари

2. Инфильтративные процессы:накопление жира («жирная» печень, например, этанол, диабет, избыточное парентеральное питание, беременность), лимфома или лейкоз, экстрамедуллярное кроветворение, амилоидоз, гранулематозный гепатит (вызванный туберкулезом, атипичными микобактериями, ЦМВ, саркоидозом), гемохроматоз, болезнь Гоше, гликогеноз

3. Воспалительные заболевания:вирусный или медикаментозный гепатит, цирроз

4. Опухоли:первичная карцинома, метастатический рак, очаговая узелковая гиперплазия, аденома печени

5. Кисты:(поликистоз)

6. Ситуации, имитирующие гепатомегалию - опущение печени, или расположение в правом верхнем квадранте других тканей (увеличенный желчный пузырь, опухоль почки или кишки).

Асцит - накопление жидкости в брюшной полости.

Дифференциальная диагностика - Более 90 % случаев асцита - результат ЦП, опухолей, ЗСН, туберкулеза.

1. Болезни брюшины: инфекции (бактериальные, туберкулезная, микотические, паразитарные), опухоли, васкулит, прочие (болезнь Уиппла, наследственная средиземноморская лихорадка, эндометриоз, перитонит и др).

2. Заболевания, не поражающие брюшину: цирроз, ЗСН, синдром Бадда-Киари, тромбоз печеночных вен, гипоальбуминемия (нефротический синдром, белоктеряющая энтеропатия, голодание), прочие (микседема, поражение яичников, болезни поджелудочной железы, хилезный асцит).

Патофизиологическая классификация по альбуминовому градиентуАльбуминовый градиент = сыворотка крови/асцитическая жикость. - отражает различие в гидростатическом давлении: низкий градиент (< 1,1): перитонит, опухоль, панкреатит, нефротический синдром при васкулите. Высокий градиент (> 1,1 - признак повышенного гидростатического давления): цирроз печени, ЗСН, синдром Бадда - Киари.

Занятие №40

Тема: «Лечение болезней печени. Итоговое занятие по циклу «Гастроэнтерология»».

Цель занятия.Углубить знания в области клинической фармакологии средств, применяющихся при лечении заболеваний печени, обучить навыкам дифференцированной терапии заболеваний печени

Вопросы для повторения.

1. Клиническая фармакология гепатопротекторов

2. Клиническая фармакология иммуносупрессивных средств

3. Клиническая фармакология противовирусных средств

4. Клиническая фармакология мочегонных средств

В ходе занятия, в том числе при клиническом разборе конкретного больного, студент долженосвоить:

· Методику дифференцированной терапии хронического гепатита различной этиологии, активности, с наличием/отсутствием холестаза

· Методику дифференцированной терапии цирроза печени различных уровней компенсации, с наличием/отсутствием осложнений

· Методику дифференцированной диагностики и терапии лекарственных поражений печени

Основные элементы содержания занятия.

Лекарственные повреждения печени:

1. дозозависимые –1) непосредственное повреждение клеток печени – парацетамол, салицилаты, тетрациклин, метотрексат, 2) нарушение метаболизма билирубина - С-17-замещенные тестостерона, контрацептивы, фузидат Nа, R-контрастные средства, рифампицин

2. независимые от дозы – туберкулостатики, производные фенотиазина, барбитураты, допегит, сульфаниламиды

Индукторы глюкуронилтрансферазы – фенобарбитал, зиксорин, кордиамин.

Гепатопротекторы -эффективность многими подвергается сомнению; cуммируя разные мнения, можно сказать, что эффективность тем выше, чем меньше степень поражения печени – Эссенциале, препараты расторопши (легалон, карсил, силибор), липоевая к-та, тиоктовая (a-липоевая) кислота, урсодезоксихолевая к-та (урсосан, урсофальк), гепатопротектор

Глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты -показания: 1) высокая активность патологического процесса - гипергаммаглобулинемия(>2-х норм), гипераминотранфераземия(>5-6-ти норм) 2) отсутствие эффекта от базисной терапии >1-2 мес. 3) аутоиммунный гепатит 4) вирусный гепатит - только в отсутствие репликации вируса (маркеры репликации: ХВГ-Б - HBеAg, HBcAb класса IgМ, ДНК, ДНК-полимераза; ХВГ-С – РНК вир. геп. С, антитела к вир. геп. С класса IgМ; ХВГ –Д - РНК вир. геп. Д, антитела к вир. геп. Д класса IgМ)

Противовирусные препараты -аналоги пуринов(рибавирин, пенцикловир, ганцикловир), аналоги пиримидинов (ламивудин), интерфероны.

Лечение циррозов печени в зависимости от степени компенчации:

1. Компенсированный (5-6 баллов по Чайлд-Пью): панкреатин (аналоги) 1таб. 3-4 р/сут. перед едой, 2-3 нед.

2. Субкомпенсированный (7-9 баллов по Чайлд-Пью): то же + а) снижение потребления белка до 0,5 г/кг м.т. в сут, снижение потребления NaCl до 2 г/сут, б) верошпирон 100мг/сут постоянно, в) фуросемид 40-80 мг/нед постоянно или по показаниям, г) лактулоза (нормазе) 60 мл/сут постоянно или по показаниям, д) неомицин или ампициллин по 500 мг 4 р/сут по 5 дней каждые 2 мес.

3. Декомпенсированный ( >9 баллов по Чайлд-Пью): Постоянно – то же, что в п. 2), интенсивная терапия – на период ухудшения: а) парацентез однократно, одновременно на 1 л. жидкости вводят 10 г альбумина + 150-200 мл полиглюкина, б) при запорах или предшествующих желудочно-кишечных крвотечениях – клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), в) неомицин или ампициллин по 1000 мг54 р/сут по 5 дней, г) лактулоза (нормазе) 60 мл/сут перорально или через зонд, 10 дней, д) Гепастерил-А - α-аргинин(утилизация аммиака)+яблочная кислота(источник энергии); по 40 капель/мин, по 500-1000 мл/сут., 5-7 сут.

Рекомендуемая литература

«гастроэнтерология»

1. ВиноградовА.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей. – М., 1988, 592с.
2. губергрицН.Б. Лечение панкреатитов. Ферментные препараты в гастроэнтерологии. – М., 2003, 100с.
3. губергрицН.Б. Хронические гепатиты и циррозы печени. современные классификация, диагностика и лечение. – Донецк, 2002, 166с.
4. КольцовП.А., ЗадионченкоВ.С. Фармакотерапия хронических заболеваний органов пищеварения. Практическое руководство. – М., 2001, 256с.
5. КольцовП.А., ШатихинА.И. Практическая гастроэнтерология. – М., 1994, 343с.
6. МакНеллиП.Р. Секреты гастроэнтерологии. – СПб., 1998,1023с.
7. НовицкийВ.В., ПчелинВ.В., СмоляниновА.Б. Дифференциальная диагностика внутренних болезней и типичные диагностические ошибки врача терапевта. – СПб., 2002, 592с.
8. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практикующих врачей. – М., 2003, 612с.
9. ТейлорР.Б. Трудный диагноз. В 2х т. – М., 1995.
10. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (Формулярная система). Выпуск VIII. – М., 2007, 936с
11. ХилиП.М., ДжекобсонЭ.Дж. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. – М., 2002, 280с.
12. ХэгглинР. Дифференциальная диагностика внутренних болезней: – М., 1993, 794.

VII. Эндокринология

Составитель: доцент, д.м.н. Мультановский Б.Л.

Введение

Число занятий по эндокринологии для студентов – 2.

Общее время для занятий – 9,8 часов.

Число тем –2.

Общая цель занятий по эндокринологии - овладение всем комплексом профессиональных знаний и умений, необходимых для самостоятельной диагностики эндокринологических заболеваний и ведения терапевтических больных в сочетании с заболеваниями органов внутренней секреции.

Регламент проведения занятий:

o самостоятельная курация 2 больных - 1-1,5 часа;

o клинический разбор тематического больного - 2-2,5 часа;

o обсуждение реферативных данных по специальной литературе - 0,5часа.

Общие задачи:

1. Акцентировать особенности при работе с больными с терапевтической патологией в сочетании с с эндокринными заболеваниями в плане их клинического обследования и ведения.

2. Восстановить (повторить) базисные знания, полученные на предыдущих курсах по физиологии, патофизиологии, анатомии, патанатомии, в частности, по эндокринной системе, а также разделы иммунологии и фармакотерапии, касающиеся системы органов внутреннй .

3. Повторить (вспомнить) методы клинической и лабораторно-инструментальной диагностики пищеварительной системы. Уметь дать аргументированный план обследования и лечения с указанием показаний и противопоказаний.

4. Владеть оценкой (интерпретацией) полученных данных, применительно к конкретному больному (анализов крови, мочи, исследований гормонального профиля, а также, ренгенологических, радиологических и ультразвуковых методов, и т.д.).

5. Уметь провести доказательное (обоснованное) формулирование индивидуального диагноза основного заболевания с привлечением всей информации о больном, а при необходимости и диагноза сопутствующего заболевания.

6. Приучить пользоваться текущей литературой, в полной мере отражающей изменяющиеся представления и взгляды в эндокринологии на современном этапе.

Занятие №41

Тема: «Дифференциальный диагноз и терапия осложнений сахарного диабета при заболеваниях внутренних органов».

Цель занятия. Закрепить знания и обучить навыкам обследования больных сахарным диабетом в сочетании с другими заболеваниями, тактике дифференциальной диагностики и терапии осложнений сахарного диабета

Вопросы для повторения

1. Физиология углеводного обмена

2. Этиология и патогенез сахарного диабета

3. Клиника сахарного диабета

4. Диагностика сахарного диабета

5. Осложнения сахарного диабета

В ходе занятия, в том числе при клиническом разборе конкретного больного, студент долженосвоить:

· Современные методы диагностики осложнений сахарного диабета – микро- и макроангиопатий, нейропатий

· Особенности клиники и терапии ИБС п

· ри сахарном диабете

· Особенности клиники и терапии артериальной гипертонии при сахарном диабете (метаболический синдром)

· Поражение почек при сахарном диабете

Основные элементы содержания занятия.

Поражения сердца являются основным фактором, вызывающим высокую летальность при сахарном диабете. Поражение сердца при этом быть обусловлено (как правило, в сочетании): 1) диабетической микроангиопатией, 2) миокардиодистрофией 3) вегетативной диабетической кардиальной нейропатией 4) атеросклерозом венечных артерий.

Вегетативная диабетическая кардиальная нейропатия – одно из проявлений диабетической вегетонейропатии, включающей в себя гастро – и энтеропатии, атонию мочевого пузыря, импотенцию,нарушение потоотделения. Первые проявления (вследствие нарушения парасимпатической иннервации) – ослабление вариабельности сердечного ритма, гликозид - резистентная тахикардия, в дальнейшем (вследствие нарушения симпатической иннервации) – ортостатическая гипотония.

Атеросклероз венечных артерий –характерно развитие в более молодом возрасте и более тяжелое течение, чем у больных без диабета.

Особенности инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом –

1) встречается в 2 раза чаще, чем в популяции;

2) как правило, обширные инфаркты;

3) большая частота тромбэмболических осложнений и формирования застойной сердечной недостаточности;

4) преобладание повторных инфарктов;

5) часто – нетипичная клиника инфаркта с отсутствующим или слабовыраженным болевым синдромом («безболевой» инфаркт миокарда - 42% больных с сахарным диабетом и у 6% больных без диабета).

Метаболический синдром –состояние высокого риска развития ИБС вне зависимости от уровней липопротеидов низкой плотности, наиболее значимыми компонентами которого являются абдоминальное ожирение, нарушения углеводного обмена, атерогенная дислипидемия и артериальная гипертония.

Критерии диагностики метаболического синдрома (консенсус международной диабетологической ассоциации, 2005)

1. Абдоминальное ожирение – устанавливается по окружности талии, которая имеет этническую специфичность – для европейцев мужчин – не меньше 94 см, для женщин – не меньше 80 см; при индексе массы тела не меньше 30 кг/м² факт абдоминального ожирения устанавливается без измерения окружности талии.

2. Плюс любые два из следующих признаков:

- Уровень триглицеридов не меньше 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) или норма на фоне лечения

- Холестерин липопротеидов высокой плотности менее 1,03 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и 1,29 ммоль/л (50 мг/дл) у женщин или норма на фоне лечения

- Систолическое АД не менее 130 мм Hg и/или диастоличекое АД не менее 85 мм Hg или норма на фоне лечения

- Глюкоза плазмы натощак не менее 5,6 ммоль/л (100 мг/дл).

Лечениеметаболического синдрома включает в себя коррекцию образа жизни, прием антигипертензивных (ингибиторы АПФ, антагонисты имидазолиновых рецепторов, антагонисты кальция), гиполипидемических (статины, фибраты)статинов, а также, при наличии некорригируемого диетой нарушения толерантности к углеводам или СД II типа – метформин.

Диабетическая нефропатия – развивается у 40-50% больных инсулинзависимым сахарным диабетом и у 15-30% - инсулиннезависимым сахарным диабетом.

Стадии диабетической нефропатии

Стадия	Клинико-лабораторная характеристика	Сроки развития
1. Гиперфункция почек	1. Увеличение фильтрации (>140 мл/мин) 2. Увеличение почечного кровотока 3. Гипертрофия почек 4. Нормоальбуминурия (<30 мг/сут)	Развивается в дебюте болезни
2. Стадия начальных структурных изменений почек	1. Утолщение базальных мембран капилляров клубочков 2. расширение мезангиума 3. Сохраняется высокая клубочковая фильтрация 4. Нормоальбуминурия	2-5 лет от начала диабета
3. Начинающаяся нефропатия	1. Микроальбуминурия (30-300 мг/сут) 2. Фильтрация высокая или нормальная 3. Нестойкое повышение АД	5-15 лет от начала диабета
4. Выраженная нефропатия	1. Протеинурия (более 500 мг/сут) 2. Фильтрация нормальная или умеренно сниженная 3. Артериальная гипертония	10-25 лет от начала диабета
5. Уремия	1. Снижение клубочковой фильтрации <10 мл/мин 2. Артериальная гипертония 3. Симптомы уремии	Более 20 лет от начала диабета или 5-7 лет от появления протеинурии

Только первые 3 стадии являются обратимыми; препаратами выбора для лечения больных диабетической нефропатии являются ингибиторы АПФ.

Занятие №42

Тема: «Дифференциальная диагностика заболеваний гипофиза, щитовидной железы и надпочечников».

Цель занятия. Закрепить знания и обучить навыкам обследования больных с заболеваниями гипофиза, щитовидной железы и надпочечников

Вопросы для повторения.

1. Нормальная анатомия и физиология гипофиза

2. Нормальная анатомия и физиология щитовидной железы

3. Нормальная анатомия и физиология надпочечников

4. Основные методы исследования гипофиза, щитовидной железы и надпочечников

5. Основная клиническая симптоматика при заболеваниях гипофиза, щитовидной железы и надпочечников

В ходе занятия, в том числе при клиническом разборе конкретного больного, студент долженосвоить:

· Показания, противопоказания к использованию современных методов исследования гипофиза, щитовидной железы и надпочечников, методику использования полученной в ходе их применения информации

· Особенности клинической картины и дифференциальную диагностику заболеваний гипофиза

· Особенности клинической картины и дифференциальную диагностику заболеваний щитовидной железы

· Особенности клинической картины и дифференциальную диагностику заболеваний надпочечников