Табл 3.9 Желшешекке қарсы Ресейде тіркелген вакциналар

Вакцина	Құрамы
Варилрикс тірі вакцина бірінші ГлаксоСмитКляйн, Бельгия	Ока вирусы штаммынан жасалған тірі вакцина, құрамыда неомицин қалдықтары бар, желатинсіз
Окавакс (институт Бикен, Япония, эксклюзивті Европадағы дис рибьютер санофи пастер)	Ока вирусы штаммынан жасалған тірі вакцина, құрамында канамицин мен эритромицин, желетинсіз

Варилрикс Ока вирусы штаммынан жасалған 38 модифицирленген жасушалық клеткадан алынған. Құрамында неомицин, желатинсіз. 0.5 мл дозада теріастына 1 жастан бастап, басқа да тірі вакцинамен бірге енгізіледі. 2-8°С температурада 2 жыл сақталады. 1-12 жастағы баларға бірреттік дозаның енгізілуі 95% сероконверсия дамытады. Бірақ 0.2-2% жағдайда ауру дамиды бірақ ауыр түрде емес. Содан соң басқа да тірі вакциналармен 2к доза енгізіледі. 2к доза алғандарда 3.3 жағдайда желшешекпен ауыру қаупі төмендейді.

>13 жастағы баларда 1к дозадан кейін сероконверсия 78-82 % , 2к дозадан кейін 99% , бұл екі дозаның арасы 6-10күн болуы керек.

Варилрикс пен Приориксті біоге енгізген жағдайда 95.7% сероконверсия, қалтырау мен экзантема дамыған. Біріншілік дозадан кейін сероконверсия біршама төмендейді, астмамен ауыратындар -76.5% 3-13жастағылар, 85.7% нефротикалық синдромы бар 2-12жастағы балалар, 64.7% бауыр ауыратындар 5-15 ж, 66.7% сүйек кемігі ауыратындар 2-16жас. 2 75-93.8%ісік ауруларымен ауыратындар 1-15жас, 60% ВИЧ инфекциясымен ауыратындар 4-12жас. Окаваксвакцинасы Ока штаммы табылғаннан кейін жасалган, Варилрикс пен Варивакстың прототипінен алынған,өте жоғары иммуногенді вакцина болып табылады. Окавакс 0.5 мл 1жастағы балалрға теріастына басқа да тірі вакциналармен бірнге енгізіледі, вакинаның сызбанұсқасы 1доза кез келегн жаста, 2к дозаны енгізу көрсетілмеген. Оак штаммынан жасалған барлық вакциналардан пайда болатын иммунитет 20жылға сақталады. MMR және екі вакцинада басқа тірі вакциналармен бірге енгізуге болады. Бірақ ауруға бейім адамдарға басқа тірі вакцинамен қосып енгізуге болмайды.

Тиімділігі

1990 ж АҚШтағы жаппай вакцинациялау 2005жылғы санақта 57-90% төмендегенін көрсетті, 75-88% госпитализацияланды, өлім 74%, 1-4жастағы баларға 92%, медициналық шығындар 74% қысқарды. 2006 ж. желшешекпен сырқататтанушылықты төмендеді, 2 - сызбанұсқалық доза пайда болып эпидемияның алдын алды. Ересектер арасында желшешекпен ауру төмендегені коллективті иммунитет дамығанын көрсетеді.

Вакцинация және белдемелі теміреткі

Желшешекпен сырқаттанушылығының төмендеуі желшешекпен ауруп тұрған адамдарда бустерлік иммунитет төмендеуі салдырынан белдемелі теміреткімен кездесуі артуы мүмкін. Бірақ уақытында жасалған жаппай вакцинация теміреткі дамуын төмендетті. Егер желшешекке қарсы вакцина алмаған адамдармен мен вакцина алған адамдармен салыстырғанда белдемелі теміреткі даму қаупі жоғары. Зоставакс вакцинасы қазір АҚШ-та 60 жастан асқандарға жасалса теміреткімен ауру 51% және герпестен кейінгі невралгияны 67% (1.4 ,0.5, 1000адамға шаққанда ) төмендетті.

Қауіп тобындағы адамдарға вакцинация

Лимфобластты лейкозбен ауыратын балаларға вакцина жасалса олар иммуносупрессиялық терапияның алдын алады. Гематологиялық ремиссия кезінде вакцина жасалған ААП протоколы бойынша (6- меркаптопуринмен қолдаушы терапия) бойынша. Басқа аурулары бар кезде химиятерапияны вакцинацияның алдында бір апта бұрын немесе бір апта кейін жасаған. Бірақ бұл протокол АҚШ тағы жаппай вакцинациялауға байланысты қолданыстан шыққан. Лейкозбен ауыратындарда сероконверсия 92% , эпидемиялық эффективтілік 86%, 14% жағдайда желшешекпен ауырғандарда асқынулар болмайды.

Лейкозбен ауыратын науқастардың сероконверсия деңгейі 92%, эпидемиологиялық тиімділігі 86%, жел шешекпен ауырғандардың 14% асқынусыз өтеді. Вакцина жел шешекпен ауырған лейкоз науқастарында белдемелі лишайды азайтады. Мүмкін болса науқастарды иммуносупрессивті терапия жүргізу алдында егу керек.

АИВ- инфицирленгендер, басқа тірі вакциналарды енгізу критерийі бойынша егіледі, айқын иммундытапшылық белгілер болмауы керек CD4+ >_ 15%, 1-8 жас балалардың лимфоцит санынан (немесе >_ 200 CD4+ 1мкл >_8 жас). Вакцинация екі рет 3 ай интервалмен жүргізіледі, екпеден кейін антидене деңгейін бақылау маңызды.

ГКС дозасын көп мөлшерде (2мг/кг/тәул немесе 20мг/тәул) 14 күннен аса қабылдағандарға курс біткеннен кейін 1айдан соң вакцина жүргізуге болады.

Трансплантация жүргізілетін науқасты операциядан 1 ай бұрын егеді. Маңызды ағзалар трансплантациясының реципиенттерінжелшешек тірі вакцинасымен >_ 6ай кейін (жиі 2 жылдан кейін) белгілері болмаған жағдайда егеді.

Жайылған нейродермиті бар адамдарды жазылу барысында, жүйелік стероидты терапия аяқталғаннан кейін егеді.

Жоспарланған жүктілікте егуді 3 ай бұрын жүргізеді. Егілген вирустың жұғуы сирек. Егілгендерде визикула пайда болған жағдайда оларды жүкті әйелдерден және жоғары қабылдаушы қауіп топтарынан байланыстыруға болмайды.

Экспозициядан кеінгі алдын алу

Варилриксвакцинасын енгізген кезде алғашқы қатынастан 96 сағаттан кейін (нақтырақ алғашқы 72 сағат) 79,4-94,4% қорғаныс тиімділігі пайда болады. МДБМ балаларын вакцинация жасағанда тиіміділік пайызыз аз (40-50%), себебі МДБМ балалардың тығыз қатынаста болу салдарынан науқастың продромальді кезеңінде жиі болады, сондықтан ванцинация өте кеш мерзімде жүргізіледі. Окаваксвакцинасын осы мақсатта қарым-қатынстан кейін 72 сағаттан кешіктірмей пайдалануды ұсынады.

Қарым-қатынстағыларға айқын иммуносупрессия кезінде адам иммуноглобулинін тамырішіне енгізеді, ацикловир тағайындайды.

Экспозициядан кейінгі желшешектің жасырын кезеңінде жүргізілген вакцинациядан қауіп бар, ол желшешек ауруын өтуін ауырлатыу мүмкін. Олар негізссіз, себебі шұғыл алдын алу табыссыз болған кезде негізінен егілген балалар, ауруы жеңіл өтеді.

Егуден кейінгі реакциялар және қарсы көрсетулер

Варилрикс енгізуге қарсы көрсетулербасқа вакцинацияларға ұқсас, және де неомицинге асасезімталдылық, иммунотапшылық (соның ішінде АИВ) және иммуносуперссия (соның ішінде стероидтармен жоғары дозалы терапия) лейкоциттердің төмендеу саны 1 200 мкл және жасушалық иммунитеттің басқа белгілері. Вакцинациядан кейін 4 апта бойы аспирин қабылдауға болмайды, (РЕЯ синдроиымының қаупі). Вакциндық вирус атопиялық экзема науқастарында жайылған пустулез тудырмайды.

Варилрикс реактогендігішамалы. Егілгендердің 3,5 % қысқа мерзімдік дене қызуының көтерілуі байқалады, 1-2% жергілікті реакция, 2-3% макулалы-папулезді бөрітпелер, 0,5-1% везикулезді бөрітпелер (вакцуиналық вируссыз). 1-к дозаны енгізген кездегі басқа жанама әсерелер неғұрлым сирек: 0,1-1 % жиілігінде – лимфаденопатия, мазасыздық, ұйқышылдық, бас ауру сезімі, ринит, жөтел, миалгия, артралгия,; ≤ 0,1% - крапивница, іштің ауруы, іш өтуі.

2-к дозаны енгізгенде жанама әсерлер сол сияқты, олардың жиілігі жоғары емес, ал бірнеше хабарландырулар бойынша - 1-к доазаға қарағанда анағұрлым төмен.

Лейкоз науқастарында бөрітпе элементтері бірен-саран, 24 % пайда болады, бірақ везикулаларда вакциндық вирус 1%. 4-5% егілгендер арасында >38,5° дене қызуы көтерілуі байқалады, балаларда инъекция енгізген жерге ауру сезімі мен қызару – 20-30%.

Вакциндық вируспен шақырылған ауыр асқынулар (пневмония, гепатит, жайылған желшешек), ауыр патологиялы адамдарда VAERS мәліметтері бойынша 100 000 адамға шаққанда 2,6 жиілікпен кездеседі. Қабылдаушылық қатынсатан кейін иммунокомпетенттік науқастан вакциндық вируспен жұқтыру 5 оқиғасы (56 млн. дозасы) туралы жазылған.

Ротавирусты инфекция

Адамның ротавирусы (РНК- вирустарының туыстастығы) жануарлардың көптеген түрін инфицирлейді. Европа бойынша айналымдағы адамның ротавирусының негізгі серотиптері G1P[8] (50-75%), G4P[8] (5-50%), G3P[8] және G2P[4] (1-25%); Кейінгі жылдары G2P[8] (9-39%) серотипі жиі ерекшеленуде. Африкада P[6] серотипі таралған.

Ротавирусты инфекция- жедел гастроэнтериттің негізгі себебі, барлық балалар 5 жасқа дейін ауырады, әдетте екі рет. Эпидемия қыс және көктем мезгілдерінде байқалады. Сулы диарея, лоқсу және қызба жиі тамырішілік регидратацияны қажет ететін сусыздануға алып келеді. Әлем бойынша негізінен дамушы елдерде ротавирус жылына 600 000 баланың өмірін қияды.

Евроодақ елдерінің бағалауы бойынша ротавирус жылына гастроэнтериттің 2,8млн. (1:7 бала), 87 000 госпитализация (1:54 бала) жағдайын шақырған. АҚШта ротавирустар 5 жасқа дейінгі балалардағы диареяның 31-50% қамтиды, Европада -50-65%, қыс мезгілінде оның үлесі 80% дейін жоғарлайды. Ротавирусты гастроэнтерит бойынша дәрігерге шағымдану 5 жасқа дейінгі 1000 балаға шаққанда 40-50 дейін жетеді, стационарларда жедел көмек көрсету бөліміне шағымдануы – 1000ға 15-26, госпитализациялау – 1000ға 3-12.

Диареямен госпитализацияланған балалар арасында ротавирусты аурулар мезгіліне қарай 70-80% құрайды.

Ротавирустар ауруханаішілік диареяның негізгі себебі болып табылады, олардың үлесі әр мезгілде – 31-87%, Европа елдерінде барлық ерте және емшек жасындағы госпитализацияланған балалар арасында 5-27% анықталады. Ауырғандардың көп бөлігі жоғары температурамен жалпы бөлімдерге госпитализацияланады, іш өту кеш басталады. Госпитализацияланған балалар арасында симптомсыз вирусты тасымалдаушылар 5-7% болуы мүмкін. Ротавирустың жоғары контагиоздығықатаң гигиена шараларын ұстанудың өзі де (науқаспен әр контактан кейін қолды жуу) тиімсіз болып табылады.

Европадағы зерттеулер балалар ауруханасының тұрғындар арасында ротавирусты іш өтулердің негізгі көзі екендігін көрсетті. Австрия, Германия және Швейцариядағы барлық ротавирусты диарея жағдайлары ауруханамен байланысты.

Балада екі рет ротавирусты жұқпасының қандай да бір серотипімен аурып тұрғаннан кейін болтаны ротавирусты жұқпаға ииммунитет пайда болатыны секілді бір серотипті РВ вакцинаны екі рет енгізу, барлық серотиптегі РВ иммундаушы әсер етеді.

Вакцина жасауда ротавирустардың генетикалық материалға рекомбинациялану қабілеті қолданылған. Макака резусының ротавирусына негізделіп жасалған вакцинаны тәжірибеде алғаш қолдану сәтсіздікке ұшырады: АҚШта 1998 ж балаларды Роташилд вакцинасымен жаппай егу басталды. Бірақ бұл вакцинаны қолдану жиілігі 1:100 000 дозада ішек инвагинация жағдайының пайда болуына байланысты қолданылуы тоқтатылды. Бұл сәтсіз тәжірибе РВ-вакцинаны қолдануда инвагинация жиілігін қатаң бақылаудың маңыздылығын көрсетті.

Европалық сарапшылар – инфекционисттер және гастроэнтерологтар дәләлденген көрсеткіштерге негізделе отырып ұсынады:

1. Барлық Еуропа елдеріндегі дені сау балаларды қолданыстағы вакциналармен жаппай егу жүргізу

2. Екі вакцина да бірмеззетте немесе әртүрлі уақытта басқа вакциналармен енгізуге екпе күнтізбесіне кіргізіледі

3. Маңызды қолайсыз құбылыстарға тұрақты постлицензиялық мониторинг енгізу керек.

Вакциналар

2 вакцина тіркеуден өткен (табл. 3. 12)

Табл. Ротавирусты вакциналар

Вакцина	Құрамы
Ротарикс ГалаксоСмитКляйн, Бельгия (тіркелуде)	Оральді тірі ротавирусты вакцина
РотаТек® - Мерк Шарп және Доум, Нидерланд (тіркелуде)	Оральді тірі 5 валентті реасортантты ротавирусты вакцина

Ротарикс вакцинасыG1Pa1[8] серотипті – R1X4414 адамның атенуирленген штамы негізінде дайындалған; құрғақ ақ ұнтақ және ерітінді түрінде шығарылады (ақ тұнбасы бар сұйықтық), 1 доза (1мл) 106.0 кем емес CCID50 ротавирусын құрайды. 2-8C 2 жыл бойы сақтайды. Ротарикс125 астам мемлекеттерде лицензияланған, сонымен қатар АҚШта, Ресейде сынақтан өтті, 2011 жылы тіркеледі.

Ротариксті6 апталық жастан бастап екі рет 4-6 апта интервалмен енгізеді. Екінші дозаны 16 апталық жасқа дейін немесе 24 аптадан кешікпей енгізу керек.

Ротариксегілгендердің 80% сероконверсия шақырады, вакциналық вирустың нәжіспен бөлініп шығуы 2 апта және тез аяқталады. Қорғаныс әсері 1ші дозадан кейін (типті спецификалық), 2ші дозадан кейін –гетеротиптік байқалады.

РотаТек вакцинасықұрамындаадамның және сиырдың штамына негізделген 5 реасортантты вирус бар; 4 реасортанта несут на наружной оболочке поверхностные белки VP7 серотипов G1, G2, G3, G4 человеческих штаммов ротавируса и VP4 серотипа P7[5] бычьего штамма; 5-й реасортант – белок P1A[8] от человеческого и белок G6 от бычьего родительских штаммов. РотаТекАҚШта 2006 ж күнтізбеге енгізілді, үш рет 4-6 апта интервалмен енгізіледі, бірінші доза 6 және 12 апта аралығында, екпені 32 аптаға дейін аяқтайды.

РотаТекегілгендердің 95% антидене титрінің 3 еселік өсуін шақырады.

Екі вакцина да инактивтелген вакцинамен бірге енгізген кезде, соның ішінде конъюгирленген, тұрақты жағдайдағы, салмағы жетпей туған нәрестелерде тиімді болып табылған. Отбасында иммунды тапшылық сонымен қатар ЖИТС аурулары бар балаларға да екпе жүргізуге мүмкіндік бар.

2010ж наурыз айында ГалаксоСмитКляйн компаниясы Ротарикс вакцинасынан шошқаның цирковирус геномы (PCV1) элементінің анықталғанын; көп ұзамай ДНК PCV1and PCV2 Ротатек вакцинасында да анықталғанын жариялады. Еуропа және АҚШта бұл сұрақты қарастырып, шошқаның циркавирусты геномының элементі болғанмен, адамда ауру шақырмайтындықтан қауіпсіз деп табылды; сонымен қатар бұл вирус шошқа өнімдерінде де кездеседі. 2010 ж 5 маусымда ДДҰ ротавирусты вакцинаны дамушы және қаржыландыру механизмін қолдаушы елдерде күнтізбеге енгізуді ұсына отырып бұл бағытты қолдады. ДДҰ мәләметтері бойынша ротавирустар және пневмококктар 5 жасқа дейінгі балалар арасындағы өлімнің 35% құрайды.

Тиімділігі

Ротарикс сынақтан өткізген кезде тиімділігі 2 мезгіл бойы РВ ауыр түрлеріне қатысты 83%, құрды (G1, G3, G9 серотиптерінде, 88-92 % G2P серотипінде - 72%). Кез келген этиологиялы ауыр гастроэнтериттердің жиілігі 40% төмендеді, бұл вакцина вирусының басқа ішек вирустарының репликациясын тежейтіндігін көрсетеді. Европада Ротарикс 1 жылда госпитализацияны қажет ететін жағдайларға байланысты 96-100% тиімділікті, 2 жылы 83% көрсетті.

РотаТексынақта РВ-гастроэнтериттің қатерін 1ші жылы 74% -ға, ал ауыр РВ-гастроэнтеритті 1ші жылы 98%-ға, 2-ші -88%-ға төмендетті. Госпитализациялау 96%, жедел көмек көрсету бөліміне шағымдану -94%, дәрігерге 86% , еңбекке жарамсыздық күні 87%ға төмендеген. РотаТектиімділігі G1 (95%), G3 (93%), G4 (89%) және G9 (100%) қатынасынан көрінеді. Азия елдерінде вакциналық не вакциналық емес серотипнне қатыссыз РВ-гастроэнтериттің ауыр түріне байланысты тиімділік 50% құрады.

Ротавирусты вакцинаны жаппай қолдану нәтижесінде 2007-2008 жж АҚШта ротавирусты инфекция белсенділігінің вакцинацияға дейін, 2-4 айға кеш басталғанын, аурушылдықтың өршуі наурыз айында емес сәуір айында болғандығын көрсетті. Балалар арасында ротавирустың іш өтумен бөлінуі 54тен 6%ға төмендеді.

Луизианада жаппай егу тиімділігін зерттеуде 0-5 жас аралығындағы 20 000 бала қатысты Ротатектің 1дозасымен қамту 18,5% құрады, 2004 және 2005жж барлық гастроэнтеритке байланысты шағымдар 17,5% төмендеді, жедел көмек көрсету орталықтарында шағымдар 27,5%ға және госпитализациялар 50,2%ға, сонымен қатар ротавирусты гастроэнтериттің жиілігі 90%ға төмендеді.

Бұл сынақ мәліметтері ДДҰ ротавирусты вакцинаны жаппай қолдану, ротавирусты гастроэнтериттерге байланысты 0-5жас балалар арасында госпитализация жиілігін 95%ға төмендетуге мүмкіндік беретінін бекітті.

Реактогенділігі және қарсы көрсеткіштер.

Екі вакцинаның да реактогенділігі төмен, егілгендердің арасында қызба реакциялары, лоқсу, тітіркену, іш өту, тәбеттің жоғалуы плацебо тобынан аырмашылығы жоқ.

Егілгендер арасында инвагинация жиілігінің жоғарламауы ғана емес, төмендеуі де өте маңызды: ОР для Ротарикс составил 0,5 после 1-й дозы и 0,99 после 2-й, на 10 000 вакцинированных она снижается на 0,32 случая. РотаТек вакцинасы да дәл осындай нәтижені көрсетті, 68 мың егілгендер арасында инвагинацияның 12 жағдайы болды, ал ұқсас плацебо тобында- 18 жағдай. Протективное действие вакцинации в отношении инвагинации может бвть связано с подавлением вакциной репликации вирусов, ассоциируемых с инвагинацией, в частности, аденовирусов.

Қарсы көрсеткіштер РотаТек және Ротарикс: вакцина компаненттеріне жоғары сезімталдық немесе алдыңғы дозаға реакция, даму ақаулары, асқазан ішек жолы, анамнезде инвагинация, иммундытапшылық. Күрделі аурулары бар, құсу, шшек бұзылыстары бар балаларға егу кейінге қалдырылады; жеңіл аурулар қарсы көрсеткіш болмайды.

Адамның папилломды вирусымен шақырылған. инфекция (АПВ)

Әйелдердің АПВмен инфицирленуі жатыр мойны канцерогенезінің негізгі факторы болып табылады, плоскоэпителиальді және аденокарциноманың биоптаттарында АПВ 99,7% анықталған. АПВ нәтижесінде жатыр мойны қатерлі ісігінің дамуы проходит черех ряд гистологических предшественников –внутриэпителиальную неоплазию слизистой 2 и 3 степени (CIN 2/3) и аденокарциному in situ (AIS). ВПЧ может вызывать интраэпителиальную неоплазию вульвы (VIN 2/3) и влагалища (Va1N 2/3)

и 35-50% всех случаев рака этой локализации. Сонымен қатар АПВ жыныс мүшелерінің, анустың, ауыз қуысының қатерлі ісігін обусловливает.

АПВ инфицирлену жыныстық белсенділіктің басталуымен байланысты, оның интенсивтілігінің жоғарлауы жыныстық партнер санының көбеюіне байланысты. Данияда 15-17жас аралығында тексерілгендердің 60% АПВ инфекциясы анықталған, жасына байланысты АПВмен инфицирлену төмендейді. Көп жағдайда инфекция субклиникалық өтеді, бірақ инфицирленгендердің шырышында өзгерістер жиі папилома немесе қатерлі ісіктердің дамуы байқалады.

Шамамен АПВң 200 типінің 30 типінен астамы генитальді жолдарды зақымдайды. Жоғары қауіп топтарына 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 типті вирустар жатады, Европада жиі таралған онкогенді вирустың типі болып 16 және 18 табылады, олар жатыр мойны қатерлі ісігінің 85% анықталған. 31, 33, 45, 52 онкогенді типтері аз таралған.

Төмен онкогенді қатер тобына генитальді кодиломатоздың 90% жағдайына жауапты 6 және 11АПВ типі жатады; они способны вызывать интраэпителиальные неоплазии шейки матки лишь низкой градации (CIN1). АПВ осы типтері ересектер мен балаларда рецидивті респираторлы папилломатозды, сонымен қатар тері бөртпелерінің белгілі бөлігін шақырады.

Әйелдердің репродуктивті ағзаларының қатерлі ісігі арасында екінші орында сүт безі ісігінен кейін жатыр мойны ісігі тұр. 2002 ж әлем бойынша жатыр мойны қатерлі ісігінің 493 000 жағдайы тіркелген, 274 000 астам летальді жағдай әйелдерде жаңа пайда болған барлық қатерлердің – 14,2% .

Ресейде 2004 жылы 12 700 әйелде жатыр мойнының ісігі тіркелген, барлық қатерлі ісік 5% және әйелдердің жыныс ағзаларында жаңа пайда болған қатер 31% , онкологиялық аурулар құрылымында 5ші рангілік орын. АПВ жұқтыру жоғары деңгейі 16-25 жастарға түседі, ал жатыр мойнының обыры сырқаттанушылығы жоғарғы деңгейі 45-64 жасқа келеді.

Папилломавирусты вакциналар

Цервикальді ісіктің АПВ инфекциясымен байланысы оны иммунды алдын алу әдістерімен басқарылатын аурулар қатарына қойды. Вакцина жасау үшін генді-инжинерлі әдіспен алынған иммуногенді вирусты ақуыздар ( fusion proteins L1және L2) қолданылады, олар өзіндік жинақталуда вирусқа ұқсас ДНКсыз яғни инфекцияны индуцирлеуші бөліктерге айналады. Вакциналар емдік болып табылмайды және ағымды инфекцияға әсер етпейді.

Ресейде 2 вакцина тіркелген ( табл. 3.13), олар типтік құрамы және адъювант бойынша ажыратылады. Екі вакцина да АПВ өзгерістің дамуының алдын алады 16 және 18 типтері әсерімен байланысты – еуропа популяциясы үшін жатыр мойнының обырының алды алуы 80%; бұған басқа қарама-қайшы онкогенді серотиптегі шақырылған обыр оқиғаларын қосуға болады. Вакциналарды қалыптарда және бірреттік щприцтерде 0,5 мл (1 доза) шығарады, 2-8С температурада жарық түспейтін жерде сақтайды; мұздатуға болмайды.

Табл. 3.13 Папилломовирусты вакцина

Вакцина	Құрамы
Гардасил Мерк, Шарп және Доум, АҚШ     Церварикс ГлаксоСмитКляйн, Бельгия	Квадривалентті, АПВ 6, 11, 16 және 18 типтері   Бивалентті, АПВ 16 және 18 типтері

Гардасил вакцинасы – квадривалентті, 1 дозада (0,5 мл) құрамында 16 және 18 (20 мкг), 11 және 16 (40 мкг) типті L1 белок бар, сорбент- аморфты қорғасын гидроксифосфатсульфат. Жатыр мойны қатерлі ісігінен басқа, кондиломатоз жағдайының 90% алдын алады. 9-17 жастағы жасөспірімдерге және 18-45 жастағы әйелдерге 0,5мл-ден сызба бойынша 0-2-6 ай немесе жеделдетілген сызба бойынша 0-1-3 ай енгізіледі. В гепатит немесе басқа вакциналармен бірмезетте енгізілуі мүмкін.

Гардасил егілгендердің ( теріс серологиялық және егу кезіндегі ДНК вакцинді вирустар) 99% қорғаныс титрінде АПВ 4 типіне арнайы антиденелерді қалыптастырады, 5 жылдам астам кезеңде. Орта геометриялық титрлер ( в с LIA) 15-26 жастағы әйелдерге қарағанда жасөспірімдерде 2 жоғары болған.

Церварикс вакцинасы - бивалентті, 1 дозада (0,5 мл) құрамында 16 және 18 (20 мкг) типті L1 белок, сонымен қатар AS04 адъювант ( 50мкг 3-О-дезацил 1-4-монофосфорил липид А, 0,5мг қорғасын, 0,624мг дигидрофосфат-дигидраты) бар. Қыз балаларға 10 жастан бастап және әйелдерге 0,5 мл 0-1-6 ай сызба бойынша енгізіледі.

Церварикс вакцинасывакцинацияланған 15-25 жастағы әйелдерде барлық серотеріс нәтижелі қорғаныс титрінде АПВ 16 және 18 типтеріндегі қарсы денелердің түзілуіне әкеледі, максимальді титр 7 айда анықталады, қорғаныс титрінде қарсыденелер минимум 6-4 (76 ай) жылға дейін сақталады. Жасөспірімдерде вакцинациядан кейін антидене титрі екі есе жоғары болды.

Дамыған елдерде АПВ-вакциналар иммунды алдын алу Күнтізбесіне кіргізілген. Кез келген екпенің жоғарғы әсері инфекциямен байланысқаннан кейін байқалады, целесообразность прививок до начала половой жизни – бесспорна, серологиялық жауап әйелдерге қарағанда, жасөспірімдерде жоғары. Канадада, Австрияда және Бельгияда 9-10 жастан бастап вакцинациялайды, АҚШ, Австралия және Еуропаның 11 мемлекетінде – 11-12 жастан басталады. Сонымен қатар 5 мемлекетте екпе жүргізу әйелдерге 18-20 жасқа дейін, ал 3 мемлекетте -25 жасқа дейін егу ұсынылады. 25-45 жас аралығында АПВ берілу жоғары деңгейде сақталуы әйелдерді осы жаста вакцинациялауды көрсетеді.

АПВ таралуында ерлердің де ролінің маңызы бар, сондықтан ер адамдарды да вакцинациялау қажет, математикалық моделдеу әйелдерді вакцинациялаумен қамтығанда анағұрлым жоғары деңгейдегі тиміділікке әкелетінін көрсетеді. АҚШда ер балаларды вакцинациялау да лицензияланған.

Күнтізбеге енгізуден бұрын егулер ерікті түрде иммунды алдын алу орталықтарында және жасөспірімдер медицина орталықтарында, сонымен қатар аймақтық негізде, ең алдымен жатыр мойны қатерлі ісігі бойынша жайсыз аймақтарда жүргізілуі тиіс.

Тиімділігі

Жатыр мойны қатерлі ісігінің дамуы инфицирленгеннен кейін 15-20 жыл уақытқа созылуы мүмкін, вакцинаның тиімділігін шырыштың ісік алды өзгерістері мен иммунды жауап бойынша бағалайды.

Тиімділікті зерттеуде екі жыныстық партнері бар әйелдердің көптеген топтарында, АПВ жұқтырылмаған 16- және 18 жастағыларда екі вакцина да АПВ типімен жұқтырудың алдын алуда 96-100 % тиімділікті көрсетті, және оның персистенциясын, CIN 2|3 шырыштағы өзгерістерін әкелетіндерде 100 % көрсетті. Гардасил егілгендер арасында генитальді кондиломатоздың дамуы тіркелмеген.

В группе женщин серопозитивных (но ДНК-негативных) к ВПЧ 16 и 18, получивших плацебо наблюдалось развитие кондилом так и предраковых изменений шейки матки, тогда как среди вакцинированных ни в одном случае CIN2 не было выявлено. Демек шынайы иммунды жауап патологиялық өзгерістерді үнемі алдын ала алмайды және вакцинация оның қорғаныс деңгейін күшейтуге мүмкіндік береді.

Вакцинаның тиімділігі АПВның вакцинацияланбаған әсерінің қиылысуынан жоғарлайды. Гардаксил онкогенді штамымен шақырылған 31 типтегі АПВ CIN 2|3 және AIS қарым-қатынасы бойынша тиімді, және орташа (30-40%) – 33, 39, 58, 59 типтеріндегі АПВ.

Церварикс персистирлеуші инфекцияның және АПВ 31типімен шақырылған патологияның 42% , АПВ 45 типті -83%ға, АПВ 31,33,45,52,58 типтерін 41%ға төмендетті. Вакцинацияланғандардың барлық топтарындағы қарама-қайшы қорғаныс (АПВ статусы вакцинацияға дейін анықталмаған) 31 АПВ жұқтыру жағынан 54, ал АПВ 45-86% құрады.

Жоғарыда көрсетілген тиімділік көрсеткіштері вакцинация кезінде АПВ инфекциясынан тәуелсіз және вакцинаның 3 дозадан алған тұлғаларда анықталған. Тәжірибеде жиі вакцинация басталудан бұрын шырышында өзгерісі бар немесе АПВ инфицирленген әйелдердің бөлігі егіледі. Ең құрығында бір дозасын алған, адам папилома вирусы шақырған CIN 2|3 және AIS қатынасын тиімділік көрсеткішін анықтау үшін медициналық тексеруден 1 рет өткен 16-26 жастағы әйелдерді есепке алғанда екі вакцмна үшін де 44 % құрады, ал ал барлық вирус типтерінің өзгерісінен кейі 17 % құрайды. Репродуктивті жастағы әйелдер вакцинациялаудың мұндай тиімділігі жыныстық қатынаста болмаған жасөспірімдерді вакцинациялау қажет екендігін дәлелдейді.

Кері әсерлері

Инъекция салған оррнының ауыруы, қысқа мерзімді температураның жоғарлауы, лоқсу, құсу, миалгиялар, артралгиялар жиі тіркеледі. Кейбір жағдайларда бас айналу, бөртпелер, қышыну, жиілігі 0,1% аспайтын кіші жамбас ағзаларының қабынуы дамуы мүмкін. Егілген және бақылау топтарында ұрықтану, түсік тастау, тірі туу, дені сау жаңа туылғандар және туа біткен ақаулар саны ерекшеленбеді. Егілгендер арасында аутоиммунды аурулар, перефериялық нейропатиялар, Гийена-Барр синдромы демиезирленген үрдістер байқалған жоқ.

Қарсы көрсеткіштер

Вакцина компоненттеріне, алдыңғы енгізілген дозаға жоғары сезімталдық.

Бактериалды лизаттар

препарат	құрамы
Иммуновак (ВП-4) ФГУП НПО Микроген	Жасушасыз поликомпонентті вакцина-антигендер және қосарланған липополисахаридтер S.aureus, K.pneumoniae, P.vulgaris, E.coli, сонымен қатар тейхой қышқылы. 2,5 жастан бастап. Ампуланы 4мл физерітіндіде ерітеді(2-6 C, 5тәулікке дейін сақтайды ). Алдымен назальді тамшылар: 1ші күн -1, 2ші- 2, 3ші -4. Келесі 6шы күн 1мл, 9шы- 2мл, келесі әр 3-5 күн - 4мл- ден, барлығы 6-10 қабылдау. Тағам қабылдау вакцина енгізуден 1сағат бұрын және енгізгенне кейін 2 сағат.
Бронховаксом, ОМ фарма, Швейцария	8 бактерияның лиофизирленген лизаты: K.pneumoniae, H.influenzae, K.pneumoniae, K.ozenae, S.aurens, S.viridans, St.pyogenes, M.catarrhalis Емдеу: капс. 3,5 мг-нан (балалар 6ай – 12 жас) және 7 мг-нан (жасөспірімдер және ересектер). Таңертең ашқарынға бір капсуладан 10-30 күн. Алдын –алу: 1 кап. әр айда 10 күн; курс- 3 ай.
Бронхомунал Lek, Словения
Имудон, Эбботт Продактс	13 бактериялардың лизаттарының қоспасы: S.pyogenes group A, E.faecalis, E.faecium, S.sanguis, S.aureus, K. Pneumoniae, C. Pseudjdiphtheriticum, F.nucleatum, L.acidophilus, L.fermentatum, L.helveticus, L.delbrueckiis, C.albicans. Жедел, асқынған созылмалы ауыз және жұтқыншақ ауруларын емдеу және алдын алуда балалар 3-14 жас күніне 6 табл; ересектер және 14жастан асқан жасөспірімдер – емдеу кезінде күніне 8 табл., асқынудың алдын алу – күніне 6 табл. Таблеткаларды сорады (шайнамайды) аралығы 1-2сағат, емдеу курсы 10күн, асқынулардың алдын алу - 20 күн.

ИРС 19, Эбботт Продактс

18 бактериялардың лизаттары: S.pneumoniae (6 серотипі), S.pyogenes (A, C, G тобы), H.influenzae, K. Pneumoniae, N.perflava, N.subflava, M.catarrhalis, E.faecalis, E.faecium, S.aureus, A.calcoaceticus. Назальді шашу әр мұрын жолына 1дозадан: Алдын алу үшін: балаларға 3 айдан бастап күніне 2рет 2 апта. Емдеу үшін: балаларға 3 ай - 3 жас күніне 2рет, 3 жастан үлкен балалар және ересектерге күніне 2-5 рет симптом жойылғанға дейін. ЛОР ағзаларына операция жасалғанға дейін және кейін 2 апта бойы. Тұмаудан немесе ЖРВИ кейін иммунитетті қалыптастыру үшін күніне 2 рет 2 апта бойы.

Рибомунил, Пьер Фабр, Франция

Рибосомальді фракциялар K.pneumoniae (35 долей), S. Pneumoniae(30 долей), S.pyogenes (30 долей), H.influenzae (5 долей)+ клебсиелланың мембраналық бөлігінің протеогликандары. Табл. 1/3 бір реттік доза (0,25 мг рибосом. фракциялары + 0,375 мг протеогликандар) және 1доза (0,75 + 1,125), ерітінді дайындауға арналған гранулят –1 доза (500 мг). 1 айда,1 дозадан аптасына 4 кун 3 апта бойы, кейін 4 күн ай сайын келесі 5ай бойы.

Жалпы әсердегі препараттар Тh-1 типті жауапты сипаттайтын гуморальді белсенділікті жоғарлатады.

Иммуновак – құрамында грам теріс бактериялар мембранасының сыртқы ақуызымен байланысқан липополисахарид, тейхой қышқылы, пептидогликан, 1/2 4, 5, 6, 9 толл- секілді рецепторларының лигандалары болып табылатын липопротеиндері бар. Оның қорғаныс қызметі ЖРА, қабыну және аллергиялық аурулардың терапиясында эффектінің жоғарлауымен дәлелденген. Сонымен қатар Иммуновак пен Бронхомуналға Т-лимфоциттердің ( CD3, CD4, CD16, CD20) құрамын түзетеді,Е иммуноглобулин деңгейінің төмендеуі тән.

Рибомунил Т- және В- лимфоциттердің, сарысулық және секреторлық иммундыглобулиндердің өндірілуін,ИЛ-1, α-интерферонның қызметін қалыптастырады. Препарат lgA деңгейін жоғарлатады, жалпы және жергілікті әсер етеді.

Жалпы арнайы емес иммундыстимулдеуші әсерге ие вакцилалар: 1 жастан асқан балаларға енгізілетін АКДС, Хиб-вакцина және Пневмо23,әсіресе балалар ұжымында, балалар үйі, санаторий (жоғ. бөлімдерден қараңыз).

Жергілікті әсердегі препараттар негізінен қорғаныс ақуыздарының шырышты концентрациясын жоғарлатады.

ИРС19 эндогенді интерферонның, лизоцимнің және SlgA өндірілуі күшейтеді, және де макрофагтардың фагоцитарлы белсенділігін жоғарлатады (сандық және сапалық фагоцитозды күшейтеді) олардың төмендеу кезінде CD4+ жасушаларының саны төмендеген жағдайда қалпына келтіреді. ИРС19 десенсибилизирленген әсері дәләлденген, сенсибилизацияланған антиденелердің қалыптасуына кедергі келтіреді. Сонымен қатар ИРС19 қолданғанда мұрын-жұтқыншақ шырышының ісінуі азаяды, эксудаттың сұйылуы және оның ағуын жеңілдетеді.

Имудон лизоцимнің, эндогенді интерферонның, SlgA, концентрациясын жоғарлатып, жергілікті иммунитеттің факторын белсендіреді, және де осы кластағы қарсы денелердің сілекейде болуы, соның ішінде созылмалы тонзилитте БГСА патогенезі және фарингомикоз және молочницаның тудырушы Candida albicansИмудон қолданылады: ауыз және жұтқыншақтың жедел және созылмалы ауру асқынуларын ( стоматит, гингивит, тонзилит, фарингит ) емдеу және алдын алуда, ЖРВИ.Ол ауыз-жұтқыншақ микрофлорасының құрамын қалпына келтіреді, ауруды тез басады. Препарат санация жасайды, ол ауыз қуысындағы микрофлораның сандық және сапалық құрамының қалыпқа келуімен және БГСА және Candida albicans тасымалдаушылық кезінде ауыз қуысын санациялауға тиімді.

Басқа вакциналармен бірлесіп қолданылуы

Рибомунил, ИРС19 гриппозды вакциналармен бірге қолдану сәтті болды, ол олардың ЖРА қатысты тиімділігін жоғарлатты (2 бөлімде қараңыз). Рибомунилді ЖКВ-мен бірге тағайындау ЖРА жиілігін поствакцинальді кезеңде қысқартты; ол егуге иммунды жауапты тездетеді, бұл оның иммундымодульдеуші әсерін дәлелдейді (С. М. Харит).

Тиімділігі

Лизаттардың тиімділігінің метаанализі олардың ЖРА жиілігін (плацебо тобымен салыстырғанда) орташа 42% (95% Д.И 40-45%) төмендегенін көрсетті. Жиі ауыратын балаларда ВП-4 қолдануы ЖРА ұзақтығын қысқартты, аурушылдықты 3 есе төмендетті, бронхиальдық обструкцияның эпизодтарын азайтты.

Рибомунилдіңбақылаулық зерттеудің 6 айлық курсында жиі ауыратын балаларда ЖРА жиілігінің төмендеуі 3,9 есе, антибиотиктерді қолдану 2,8 есе төмендеген. Плацебо – бақылау зерттеулерде оң әсер балаларда 30-74% жетті, ата-аналардың еңбекке жарамсыздық күнінің саны төмендеген. Рибомунилдің 3 айлық курсыда тиімді: 1ші жылда ЖРА жиілігі 45,3%, антибактериялық терапияның қажеттілігі – 42,7% төмендеді. 2-ші жылы 1 балаға шаққанда ЖРА саны 2,17±0,25, бақылауда – 3,11±0,47 құрады. Бұл айырмашылықтар 2-ші жылдың соңында басылады (сглаживается).

ИРС 19 қолдану балаларда өмірінің алғашқы жылында ЖРВИ санының, ЛОР ағзаларының созылмалы ауруларының қайта қайталануын төмендедті. ИРС 19 емделген астма науқастарында бір жыл ішінде ЖРВИ көріністері алдыңғы жылға қарағанда 3есе азайғандығы (1 сәбиге 2,5) тіркелген, бақылау тобында олар 25% аз (1 сәбиге 4,5). ИРС 19 ересектер арасында және ЖРА жедел кезеңін емдеуде жақсы әсер көрсеткен. ЖРВИ шұғыл иммундыпрофилактика кезінде ИРС 19 қолдану тиімді. Балаларда ИРС 19 шұғыл алдын алу мақсатында қолдану ЖРВИ және тұмау ауруларының кездесу мүмкіндігін азайтатын, емделуге кететін тікелей шығындарды 2,8-3 есе төмендетуге ықпал етеді.

Имудон жиі ауыратын балаларда (жылына 6 реттен жоғары) алдыңғы 3 аймен салыстырғанда кейінгі 3 ай аралығында ЖРВИ жиілігін екі есе, ал созылмалы фарингитті – 3 есе, БГСА тасымалдауды - 3 есе, кандида саңырауқұлақтарын - 4 есеге төмендетті; антибактериалды терапияның қажеттілігі 10 есеге төмендеген. Бактериальді лизаттарға кететін қомақты экономикалық шығындарға қарамастан олар экномикалық тиімділікті көрсетеді.