Консервативное лечение трубно-перитониального бесплодия

1. При обнаружении ИППП проводится комплексная эти-опатогенетическая терапия, направленная на элиминацию воз­будителя, вызвавшего воспалительный процесс органов малого таза (раздел 2.2).

2. Иммунотерапия (приложение 3), поскольку при хрони­ческих воспалительных процессах придатков матки большое значение имеют иммунологические нарушения.

3. Рассасывающая терапия, включающая общее и местное (тампоны, гидротубации) применение биостимуляторов, фер­ментов (вобензим, серта, лидаза, трипсин, ронидаза и др.), глю-кокортикоидов.

Как разновидность местной терапии используются гидроту­бации с ферментами, антибактериальными средствами, гидро­кортизоном. К сожалению, клинический опыт продемонстри­ровал как недостаточную эффективность этого метода лечения трубного бесплодия, так и частое возникновение осложнений (обострение воспалительных процессов, гидросальпинксы, на­рушение строения и функции клеток эндосальпинкса, сниже­ние способности трубы к перистальтическому перемещению яйцеклетки).

4. Физиотерапия при трубно-перитониальном бесплодии.

1. Лекарственный электрофорез с применением солей I,
Mg, Ca, ферментных препаратов и биогенных стимуля­
торов, ежедневно, № 10—15.

2. Улътрафонофорез органов малого таза. В качестве кон­
тактных сред применяют препараты лидазы, гиалуро-
нидазы, террилитина, 2—10 % масляного раствора ви­
тамина Е, ихтиола, индометациновой, нафталановой,
гепароидной, гепариновой, троксевазиновой мази, 1 %

280 Практическая гинекология

йодида калия на глицерине. Воздействуют на нижние отделы живота, ежедневно, № 15.

При наличии вагинального электрода воздействуют че­рез задний или боковые своды — в зависимости от пре­имущественной локализации спаечного процесса.

3. Электростимуляция матки и придатков — вагинальный электрод (катод) вводят в зеркалах в задний свод влага­лища, другой (анод) — площадью 150 см² располагают на крестце. Используют прямоугольные монОполяр-ные импульсы, частота 12,5 Гц по 5—6 мин, ежедневно № 10-12, начиная с 5-7 дня МЦ.

4. КВЧ-терапию трубно-перитонеального бесплодия начи­нают через 1 мес. после хирургического лечения, с 5—7 дня МЦ. 3 раза каждый день с 2-часовым перерывами, на курс 30 процедур. При этом улучшается гемодинами­ка в сосудистом бассейне малого таза.

5. Гинекологические орошения — используют сероводород­ные, мышьяковистые, радоновые или азотные, крем­нистые, слабоминерализированные минеральные воды; Ґ = 37-38 °С, 10-15 мин, через день, № 12.

6. Гинекологический массаж используют ежедневно, № 20— 40 (приложение 5).

7. Грязевые апликации на «триггерную» зону, t° = 38—40 °С; там­поны влагалищные грязевые (39—42 °С), 30—40 мин, через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день, №10—15.

8. Абдоминально-влагалищный вибромассаж — усиливает тканевой обмен, повышает проницаемость клеточных оболочек и улучшает процессы диффузии, что способст­вует улучшению кровотока и лимфооттока, трофики тка­ней, препятствует возникновению слипчивых процессов, приводит к разрыву ранее образовавшихся спаек. Проце­дуры проводят ежедневно, на курс 10—12 процедур.

Оперативное лечение трубно-перитонеального бесплодия

Методы оперативного лечения трубно-перитонеального бесплодия более эффективны, чем консервативная терапия и включают в себя: лапароскопию, микрохирургические опера-

Глава 6. Бесплодие_______________________________________________ 281

ции и селективную сальпингографию с чрезкатетерной рекана-лизацией маточных труб.

Лапароскопия имеет преимущество перед другими методами оперативного лечения бесплодия, поскольку позволяет не толь­ко диагностировать факт и причину непроходимости маточных труб (с помощью осмотра и проведения хромосальпингоско-пии), но и сразу же проводить оперативное восстановление их проходимости (сальпинголизис, сальпингостомия и др.).

Микрохирургические операции:

1. Фимбриолизис — освобождение фимбрий трубы из сра­щений.

2. Сальпинголизис— разделение сращений вокруг труб, ликвидация перегибов, искривлений.

3. Сальпингостоматопластика — создание нового отверс­тия в трубе с запаянным ампулярным концом.

4. Салъпинго-салъпингоанастомоз — резекция части трубы с последующим соединением конец в конец.

5. Пересадка трубы в матку при непроходимости в интер-стициальном отделе.

Противопоказания к микрохирургическим операциям:

1. Абсолютные:

• кровотечение из половых путей;

• активный воспалительный процесс;

• недавние операции на половых органах;

• туберкулез гениталий.

2. Относительные:

• возраст больной старше 35 лет;

• длительность трубного бесплодия более 5 лет;

• частые обострения воспалительных процессов при­датков матки и острый воспалительный процесс, пе­ренесенный в течение предыдущего года;

• наличие больших гидросальпинксов;

• резко выраженный спаечный процесс в малом тазу;

• пороки развития матки;

• внутриматочные новообразования.
Недостаточная эффективность микрохирургических опера­
ций на маточных трубах связана с частым развитием спаечного
процесса в послеоперационном периоде, что приводит к возоб­
новлению непроходимости труб.

282 Практическая гинекология

Селективная сальпингография с чрезкатетерной реканализа-цией при обструктивных поражениях проксимальных отделов маточных труб, применяется редко из-за высокой частоты ос­ложнений ( перфорация трубы во время манипуляции провод­ником, инфекционные осложнения, эктопическая беремен­ность в ампулярных отделах труб).

6.1.3. Маточная и шеечная формы бесплодия

Маточная форма бесплодиявозникает при анатомических врожденных или приобретенных дефектах матки. Врожден­ные дефекты— пороки развития (отсутствие или недоразвитие матки, ее удвоения, седловидная матка, наличие перегород­ки в полости матки и т.д.). Приобретенные пороки— результат внутриматочных вмешательств (выскабливание полости матки, метросальпингография и др.) и воспалительных процессов эн­дометрия, приводящих к рубцовым деформациям полости мат­ки, внутриматочным сращениям (синехиям).

Диагностика маточной формы бесплодия:

♦ субъективные ощущения циклических изменений в ор­ганизме, при сохраненной функции яичников;

♦ обследование по тестам функциональной диагностики и определение уровней Е₂ и прогестерона указывает на сохранение функции яичников;

♦ гормональные пробы с прогестероном, комбинирован­ными эстроген-гестагенными препаратами в цикличес­ком режиме отрицательные;

♦ при гистеросальпингографии и УЗИ слизистая оболоч­ка матки истончена или имеются внутриматочные си-нехии;

♦ гистероскопия позволяет уточнить расположение и ха­рактер синехий.

Внутриматочные синехий (сращения) образуются после травматичных выскабливаний по поводу абортов, маточных кровотечений, нарушений отделения последа. Бессосудистые тяжи деформируют полость матки и клинически проявляются как синдром Ашермана — аменорея или гипоменорея в сочета­нии с овуляторным бесплодием.

Глава 6. Бесплодие_______________________________________________ 283

Классификация внутриматочных синехий по степени тяже­сти процесса (Ch. March 1983) :

1. Легкая форма: синехий тонкие, нитеобразные, занимают менее четверти полости матки, трубные углы свободны или частично облитерированы.

2. Форма средней тяжести: синехий занимают менее чет­верти полости матки, дно матки облитерировано, труб­ные углы облитерированы частично.

3. Тяжелая форма: синехий занимают более четверти по­лости матки, дно матки облитерировано, трубные утлы облитерированы.