Урогенитальные расстройства и трофические изменения кожи

Урогенитальные расстройства (УТР)—симптоматические вторичные осложнения, связанные с развитием атрофических и дистрофических процессов в структурах нижней трети моче­полового тракта: мочевом пузыре, уретре, влагалище, связоч­ном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.

Атрофический вагинит

Эстрогенный дефицит, возникающий в климактерии, яв­ляется главной причиной атрофических процессов в эстроге-нозависимых структурах влагалища. Рецепторы к эстрогенам располагаются, в основном, в базальном и парабазальном слоях и практически отсутствуют в поверхностном. Дефицит эстро­генов прекращает митотическую активность парабазального эпителия, а следовательно, и трансформацию влагалищного эпителия. Вследствие этого из влагалищного биотопа исчезает гликоген и частично или полностью элиминируется его основ­ной компонент — лактобациллы, что ведет к возникновению инфекционных заболеваний влагалища и развитию восходящей урологической инфекции. Эстрогенный дефицит в постмено­паузе сопровождается снижением кровообращения во влага­лище до уровня различной степени ишемии. Диаметр артерий влагалища уменьшается, снижается количество мелких сосудов и истончаются их стенки, что вместе с атрофией эпителия яв­ляется причиной изменения цвета влагалищной стенки и сни­жения транссудации. Именно этот фактор объясняет развитие сухости влагалища и диспареунию. Изменения происходят и в венах влагалища. Важным вазодилататором, контролирующим состояние сосудистых венозных сплетений, считается вазоак-тивный интерстинальный полипептид, синтез которого во вла­галищной стенке является также эстрогензависимым.

Наиболее частыми симптомами атрофического вагини­та являются сухость, зуд, жжение во влагалище, диспареуния,

212 Практическая гинекология

рецидивирующие влагалищные выделения, опущения стенок влагалища.

Трофический цистоуретрит

и различные виды недержания

мочи

В постменопаузе происходит дислокация уретровезикаль-ного сегмента вследствие ослабления связок, обеспечивающих его правильное анатомическое положение. К таким связкам относятся уретро-тазовая и пубо-уретральная. Дефицит эст­рогенов в климактерии вызывает образование соединительной ткани, имеющей в 1,6 раза более высокую концентрацию кол­лагена, что приводит к снижению ее эластичности.

Симптомы атрофического цистоуретрита:

Поллакиурия — учащение позывов к мочеиспусканию в те­чении дня (более 6—8 позывов) с выделением при каждом мо­чеиспускании небольшого количества мочи; цисталгия — уча­щенное, болезненное мочеиспускание, сопровождающееся чувством жжения в течение дня, часто — с ощущением боли в области мочевого пузыря и рези в уретре; никтурия — учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время (более 1 эпизода мочеиспускания за ночь).

Недержание мочи — непроизвольное выделение мочи без по­зывов на мочеиспускание. Оно может быть истинным и ложным. При истинном недержании мочи нет нарушения анатомической целости мочевых путей, но моча не удерживается вследствие не­достаточности сфинктеров мочевого пузыря. Недержание мочи при физическом напряжении, кашле, смехе, наблюдается у женщин при снижении тонуса мышц тазового дна, ослаблении сфинктеров мочевого пузыря, причиной которых могут быть опущение передней стенки влагалища и выпадение матки.

В климактерии и постменопаузе недержание мочи у женщин бывает обусловлено нарушением детрузора и дискоординации деятельности сфинктеров. Гиперактивная функция детрузо­ра — неправильное сокращение детрузора во время фазы запол­нения мочевого пузыря, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными (при изменении позы, кашле, ходьбе, прыжке). Гиперактивная функция детрузора подразделяется на:

Глава 4. Климактерий и постменопауза 213

1) нестабильность детрузора— состояние, при котором происходит непроизвольное сокращение детрузора в фазу наполнения мочевого пузыря, при этом пациентка старается предотвратить подтекание мочи;

2) гиперрефлексия детрузора— избыточная активность, связанная с неврологическими нарушениями различ­ного генеза (атеросклероз сосудов головного мозга, бо­лезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, тяжелая фор­ма сахарного диабета).

Выделяют три степени недержания мочи. Легкая степень: не­произвольное выделение мочи отмечается только во время рез­кого и внезапного повышения внутрибрюшного давления (при сильном кашле, ходьбе). При этом потеря мочи может исчислять­ся всего несколькими каплями. Средняя степень: клинические признаки проявляются во время спокойной ходьбы, при легкой физической нагрузке. Тяжелая степень: больные полностью те­ряют контроль над мочеиспусканием. Расслабление мышц та­зового дна может происходить при переходе из горизонтального положения в вертикальное, во время полового сношения.

Трофические измененя кожи. Впостменопаузальном перио­де процесс старения распространяется на все ткани организма, в том числе и на кожу. Она истончается, теряет свою эластич­ность, становится сухой, дряблой и морщинистой. Появляются небольшие кожные разрастания, нередко пигментированные. Редеют и истончаются волосы на голове и в подмышечных впа­динах; в то же время на лице рост волос усиливается.

4.2.3 Сердечно-сосудистые расстройства и остеопороз

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системыв пе­ри- и постменопаузальном периоде могут стать одним из основ­ных факторов, влияющих на состояние здоровья и продолжи­тельность жизни женщин. Происходят возрастные изменения метаболизма в сосудистой стенке и возникают уязвимые звенья в цепи обменных процессов, что способствует прогрессирова-нию атеросклероза. Организм женщины, функционировавший в течении 20—25 лет в определенном циклическом ритме, дол­жен приспособиться к новым условиям существования. Уста-

214_________________________________________ Практическая гинекология

навливаются новые взаимоотношения между окислительными процессами и влиянием на них регуляторних факторов. Повы­шение чувствительности сердца к действию ряда медиаторов способствует поддержанию определенного уровня регуляции окислительных процессов, несмотря на изменения гормональ­ной функции желез внутренней секреции. Не исключено, что повышенная чувствительность к адреналину в пожилом воз­расте, сочетающаяся с нарушениями механизмов нейрогумо-ральной регуляции, является одним из важных факторов, обус­ловливающих патологическое течение перименопаузального периода у женщин [101].

Клиническими критериями нарушения функции сердеч­но-сосудистой системы являются субъективные ощущения (приступообразные давящие, сжимающие или жгучие боли за грудиной, сердцебиение, перебои, чувство тяжести, изменение артериального давления и пульса). В возрасте от 20 до 79 лет артериальное давление постепенно повышается, причем у жен­щин в большей степени, чем у мужчин. Развитию артериальной гипертензии в пери- и постменопаузе способствуют индуцируе­мые эстрогенным дефицитом метаболические и неметаболичес­кие изменения, наиболее значимыми из которых являются ате-рогенные повреждения эндотелия и его дисфункция, снижение эластичности сосудов, повышение содержания эндотелина-1 и тромбоксана А2, уменьшение синтеза N0 и уровня проста-циклина, повышение активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и прессорного воздействия ангиотензина II, ренина и альдостерона, нарушение толерантности к глюкозе и инсулинорезистентность, повышение уровня катехоламинов и симпатикотония, рост проагрегационной и антифибрино-литической активности, избыточная масса тела и андроидное ожирение. Сложные взаимоотношения в организме в условиях изменения протекторного фона эндогенных эстрогенов в пери-и постменопаузе обусловливают многофакторность патогенеза артериальной гипертензии климактерического периода.

Постменопаузальный остеопроз— гетерогенное заболева­ние, характеризующееся прогрессирующей потерей костной ткани, которое начинается после естественной или хирургиче­ской менопаузы и приводит к развитию переломов костей через

Глава 4. Климактерий и постменопауза______________________________ 215

10-15 лет после прекращения функционирования яичников. Выделяют первичный и вторичный остеопороз (ОП).

К первичному остеопорозу относят постменопаузалъный (ОП І типа) и сенильный (ОП II типа). Для ОП I характерна большая потеря массы губчатой кости: компрессионные переломы поз­вонков, переломы Коллиса, переломы лодыжек, а также нарас­тание частоты эдентуализма (отсутствия зубов) из-за избыточ­ного снижения количества периальвеолярной кости.

Первичный остеопороз І типа. Факторы риска развития ОП I в постменопаузе:

♦ возраст старше 45 лет;

♦ хрупкое телосложение, низкий рост;

♦ раса (Северная Европа и Азия);

♦ переломы в семейном анамнезе;

♦ позднее менархе (после 15 лет), ранняя менопауза (до 50 лет);

♦ хроническая ановуляция и бесплодие, овариэктомия в молодом возрасте;

♦ более 3 беременностей и родов, лактация более 6 мес;

♦ злоупотребление алкоголем, кофе, курением;

♦ недостаточное потребление кальция с пищей;

♦ снижение или чрезмерная физическая активность.
Максимальная потеря костной массы происходит в первые

5 лет после менопаузы. У женщин с остеопорозом скорость сни­жения костной массы в 3 раза выше, чем у здоровых женщин.

Ведущее значение в развитии ОП I отводится гипоэстроге-немии, особенно снижению количества эстрадиола. Непосредс­твенные участники костного ремоделирования — остеобласты и остеокласты имеют рецепторы к эстрадиолу. Остеобласты отвечают на воздействие эстрадиола увеличением продукции костного матрикса. Эстрадиол тормозит активность остеоклас­тов как in vivo, так и in vitro.

Следует отметить, что ускорение резорбции костной ткани происходит еще в пременопаузе в связи с нередко наблюдаемой ановуляцией и ассоциируется с потерей трабекулярной костной массы позвонков даже в присутствии достаточного количества эстрогенов.

С началом менопаузы нарушается баланс процессов, обес­печивающих костное ремоделирование. Цикл ремоделирова-

216 Практическая гинекология

ния включает активацию, резорбцию, реверсию, формирова­ние и покой.

В фазе активации циркулирующие мононуклеарные клет­ки гемопоэтического происхождения начинают образовывать скопления с последующим формированием дифференциро­ванных остеокластов. Остеокласты — большие, многоядерные клетки с уникальной ультраструктурой. Характерными биохи­мическими маркерами этих клеток, ассоциирующихся с кост­ной резорбцией, являются протонообразующая АТФаза, карбо-ангидраза II и тартратрезистентная кислая фосфатаза, которые могут регулировать миграцию и адгезию остеокластов.

Вслед за миграцией и прикреплением остеокластов следует резорбция. В этой стадии остеокласты растворяют минеральный компонент и гидролизуют органический матрикс.

Далее наступает переходный период реверсии — сопряже­ние резорбции и формирования. Существует предположение о важном значении в этом процессе факторов роста, таких как инсулиноподобный фактор роста II типа и трансформирую­щий фактор роста I , вырабатываемых остеобластами, а также цементирующей линии, соединяющей старую и новую кость.

Последней фазой цикла ремоделирования является форми­рование. В лакуне реверсии остеобласты претерпевают диффе-ренцировку с образованием базисной структурной единицы и отложением неминерализованного матрикса (остеоида). Впос­ледствии происходит минерализация, которая в организме здо­ровой женщины занимает 95 дней.

Гипофункция яичников в пери- и постменопаузе приводит к увеличению частоты активаций новых единиц ремоделирования, при этом процесс резорбции преобладает над формированием.

Характерным морфологическим признаком остеопороза в постменопаузе является появление свободных трабекул, утра­тивших связь с соседними. Это ведет к снижению прочности кости, преобладающей над снижением костной массы.

Клиника первичного ОП развивается длительно и максималь­но проявляется через 10—15 лет от начала менопаузы такими симптомами:

♦ боли в крестце и поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке, ходьбе или при длительном

Глава 4. Климактерий и постменопауза 217

пребывании в одном положении. Особенностью боле­вого синдрома является отсутствие эффекта от приема антипростагландиновых препаратов;

♦ сутулость и уменьшение роста. За счет уменьшения вы­соты позвонков образуются кожные складки на боковой поверхности грудной клетки;

♦ частые переломы костей.

Вторичный остеопороз обусловлен следующими заболева­ниями:

1. Заболевания эндокринной системы: гиперкортицизм, тиреотоксикоз, гипогонадизм, гиперпаратиреоз, сахар­ный диабет I типа, гипопитуитаризм, полигляндулярная эндокринная недостаточность.

2. Системные заболевания соединительной ткани.

3. Болезни ЖКТ: болезнь резецированного желудка, мальабсорбция, хронические болезни печени.

4. Болезни почек: хроническая почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони.

5. Болезни крови: миеломная болезнь, системный масто-цитоз, талассемия, лейкозы, лимфомы.

6. Генетические нарушения: несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Эндерса—Дамлоса, гемо-цистинурия и лизинурия.

7. Другие заболевания и состояния: овариоэктомия, хро­нические заболевания легких, алкоголизм, нервная ано-рексия, дефицит питания, трансплантация органов.

8. Прием медикаментозных средств: кортикостероиды, антиконвульсанты, фуросемид, а-ГнРГ, иммунодепрес-санты, антациды, содержащие алюминий, тиреоидные гормоны, тетрациклины.

4.3. Диагностика климактерического синдрома

Основана на оценке выраженности, частоты и интенсив­ности следующих симптомов:

А. Вегетативные и психоэмоциональные:

218 Практическая гинекология

• внезапные приступы жара — «приливы»;

• усиление потовыделения и/или гиперемии кожи;

• раздражительность, плаксивость;

• плохое настроение, депрессия, неудовлетворенность жизнью, работой, окружающими людьми;

• парестезии, зуд, метеоризм, запор ;

• страх, беспокойство;

• быстрая утомляемость, забывчивость;

• головные боли, головокружения, шум в ушах;

• ухудшение сна (бессонница).
Б. Соматические:

• нарушение деятельности сердечно-сосудистой сис­темы (сердцебиение, боли в области сердца, повы­шение АД, ИБС, стенокардия, миокардиодистро-фия); атеросклероз, гиперхолестеринемия; боли ревматического характера;

• увеличение массы тела;

• остеопороз;

• изменения кожи (снижение эластичности, сухость, морщинистость);

• избыточное оволосение (появление усов , бороды), себорея, алопеция.

В. Урогениталъные:

• нарушения менструального цикла, возрастная аме­норея;

• снижение либидо;

• сухость влагалища, зуд в области вульвы и/или про­межности;

• рецидивирующие инфекции влагалища;

• диспареуния (бактериальный вагиноз, атрофиче-ский вагинит, урогенитальный вагиноз и др.);

• хронический цистит, цисталгии;

• выворот слизистой оболочки уретры;

• частое мочеиспускание — поллакиурия;

• прогрессирующее недержание мочи;

• опущение или выпадение влагалища и матки.

Для выявления другой гинекологической патологии и на­блюдения в процессе лечения в постменопаузе используют:

Глава 4. Климактерий и постменопауза 219

Общий анализ крови.

Глюкоза крови.

3. Биохимический анализ крови(холестерин, триглицериды).

Коагулограмма.

5. Определение уровня гормонов:ФСГ, ЛГ, эстрогенов, про­гестерона.

ЭКГ.

7. Трансвагинальное УЗИ:оптимальный метод скринин­га при обследовании женщин, не предъявляющих жалоб. При оценке среднего маточного эха обращают внимание на структу­ру, симметричность, толщину М-эха. При полипах эндометрия эхографическая картина характеризуется наличием овоидных (реже округлых) включений повышенной эхогенности в струк­туре М-эха и полости матки. При гиперплазии эндометрия эхоструктура может быть гомогенной (несколько повышенной или пониженной звукопроводимости) либо неоднородной с наличием мелких жидкостных включений. Для рака эндомет­рия характерно утолщение М-эха, его ячеистая, неоднородная структура с чередованием участков с повышенной и понижен­ной эхогенностью. При инвазии рака в миометрий имеется не­ровность контуров полости матки, увеличение четкой границы миометрия и эндометрия, истончение миометрия (локально, асимметрично или на всем протяжении).

8. Гидросонография,основанная на контрастировании по­лости матки при УЗИ, дает возможность четко определить лока­лизацию миоматозного узла, соотношение интерстициального и субмукозного компонентов, оценить состояние эндометрия. С помощью данного метода можно выявить синехии в полос­ти матки, которые визуализируются как линейные эхоплотные структуры и имитируют полипы.

9. Гистероскопияпозволяет определить распространенность патологического процесса по протяжению, провести точную то­пическую диагностику и контроль за качеством выскабливания.

10. Определение рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона
(РП).

Наиболее высокая концентрация РЭ и РП определяется при полипах эндометрия, особенно железистых, атопической гиперплазии и раке эндометрия.

220 Практическая гинекология

11. Морфоденситометрия с оценкой хроматина интерфазных
ядер.

Высокая пролиферативная активность эндометрия обнару­живается при раке и атрофии эндометрия, железистой гипер­плазии эндометрия.

12. Консультации:невропатолога, кардиолога, эндокрино­лога, уролога, ортопеда.

13. Диагностика остеопороза:

а) рентгенография: остеопороз в позвонках проявляется
изменением трабекулярного рисунка, истончением за-
мыкательных пластинок суставных впадин и повышен­
ной их контрастностью. Патологическая перестройка
трабекулярного рисунка: уменьшение количества кос­
тных балок, утолщение вертикальных и исчезновение
горизонтальных костных балок. Оценивают количество
и толщину вертикальных и горизонтальных трабекул
в 1 см², степень их связанности, объемную плотность
губчатого вещества и характер межтрабекулярных про­
странств;

б) денситометрия — неинвазивный метод оценки мине­
ральной плотности костной ткани (МПКТ). Для ее про­
ведения используют одно- и двухэнергетические фотон­
ные денситометры (источник — радиоизотоп), одно- и
двухэнергетические рентгеновские денситометры, ком­
пьютерный томограф, ультразвуковой денситометр. Од-
ноэнергетические денситометры позволяют оценивать
МПКТ в одном участке скелета — чаще в дистальном
отделе предплечья. Двухэнергетическая абсорбциомет-
рия используется для измерения МПКТ осевого скелета
(поясничные позвонки, проксимальный отдел бедрен­
ной кости) и периферических участков. В рентгеновс­
кой денситометрии при сканировании производится из­
мерение площади проекции исследуемого участка (см²)
и содержание минерала (г), из которых далее вычисляют
МПКТ (г/см³).

Количественная компьютерная томография — количест­венный анализ губчатой ткани поясничных позвонков в едини­цах объемной МПКТ (г/см³);

Глава 4. Климактерий и постменопауза 221

в) биохимические маркеры костного ремоделирования: пря­мой показатель — гистоморфометрическое исследование биоптатов костной ткани; непрямые показатели — фер­менты, участвующие в ремоделировании и выделяемые в кровь в период резорбции и формирования кости. Маркеры резорбции кости (гидроксипролин, пириди-нолин, деоксипиридинолин, кислая тартратустойчивая фосфатаза, N-терминальный перекрестно связанный пептид коллагена I типа) определяются в моче, марке­ры формирования (щелочная фосфатаза, остеокальцин, проколлагеновые пропептиды) — в крови. Определяют также ионизированный Са²⁺ и фосфор в крови и экскрецию кальция с мочой (при постменопаузальном остео-порозе отмечается повышенная его экскреция).

4.4. Медикаментозная терапия

патологии пери-

и постменопаузального

периодов

Включает негормональную и гормональную медикаментоз­ную терапию. До начала медикаментозного лечения назначают диету, массаж и гидропроцедуры. При отсутствии эффекта от этих мероприятий переходят к фармакотерапии.

Диета заключается в ограничении углеводов, свинины, жир­ной пищи, соли, сахара. Не рекомендуют употреблять пирожные и торты, шоколад, острые приправы, крепкий кофе и спиртные напитки. В пищевой рацион должны входить в достаточном ко­личестве овощи и фрукты, нежирная отварная говядина, кисло­молочные продукты, изделия из овсяной и гречневой круп.

Лечебные мероприятия включают оздоровительную гим­настику (утреннюю в течение 15—20 мин. и лечебную в группах здоровья 2—3 раза в неделю), прогулки перед сном. Общий мас­саж. Гидропроцедуры: в домашних условиях — обливания, об­мывания, душ, ванны (хвойные, шалфейные, горячие ножные); в санатории — ванны жемчужные, кислородные, азотные, ра­доновые, йодобромные; циркулярный душ.

222 Практическая гинекология

І.Негормональная медикаментозная терапияпроводится для нормализации функционального состояния ЦНС и вегетатив­ной нервной системы.

1. Препараты, которые оказывают тормозящее действие на вегетативную и эмоциональную возбудимость: белло-ид или беллатаминал по 1 драже 2—3 раза в сутки. Дли­тельное время.

2. Витамины и АТФ:

• витамин B1 по 1 мл 6 % раствора в/м 1 раз/сут., № 30;

• витамин В₆ по 1 мл 5 % раствора в/м 1 раз/сут., № 30;

• витамин Е по 1 капсуле (100 мг) 2 раз/сут., 30 дней;

• АТФ по 1 мл в/м ежедневно № 30.

3. Нейротропные средства (при психоэмоциональных рас­
стройствах):

а) малые транквилизаторы:

• тазепам по 0,01 г 1—3 раз/сут.;

б) транквилизаторы и нейролептики при выраженных
психоэмоциональных расстройствах (депрессия,
ипохондрия):

• френолон по 2,5 мг 1-2 раз/сут.;

в) психотропные стимуляторы (2—3 месяца):

• ноотропил по 1 капсуле (0,4 г) 3 раз/сут.;

• аминалон по 1 табл. (0,25 г) 3 раза/сут.;

г) антидепрессанты:

• леривон (1 таблетка содержит 30 мг мионсерина гидрохлорида) — четырехциклический анти­депрессант. Режим приема: 7,5 мг (1/4 табл.) — утром, 7,5 мг — днем, 15 мг (1/2 табл.) — на ночь. Длительность приема — 1-1,5 мес.

• ципрамил — селективный ингибитор обратного за­хвата серотонина. Принимают по 1 табл. 1 раз/день.

4. Гомеопатические препараты:

• климактоплан снижает концентрацию в крови
лютеинизирующего гормона. Содержит: сепию —
высушенное содержимое пузыря каракатицы (ме­
ланин); игнацию — содержит стрихнин, который
увеличивает мышечный тонус, положительно вли­
яет на сексуальные эмоции; сангвинарию (канад-

Глава 4. Климактерий и постменопауза______________________________ 223

ский кровяной корень) — содержит алкалоиды, действующие на ЦНС и вегетативную НС; лахе-зис — яд змеи. Содержит также пептиды, блоки­рующие ионные каналы и мембраны рецепторов, и энзимы, которые обладают протеолитическими, коагулирующими, гемолитическими свойствами. Назначается по 1-2 табл. 3 раз/сут., длительно;

• климадинон — содержит 20 мг сухого экстракта
корневища цимицифуги, которая обладает эс-
трогеноподобным действием, что приводит к
уменьшению выделения ГнРГ. Назначает по 1-
2 табл. 2 раз/сут., длительно.