Расстройства внешнего дыхания.

Классификация закрытых ранений груди

Примечание. Классификация составлена с указанием процентных соотношений по суммарным клиническим (амбулаторным и стационарным) данным и судебно-медицинским материалам.

Частота повреждений внутренних органов при закрытой травме груди представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Частота повреждений внутригрудных органов при закрытой травме груди.

Поврежденный орган	Частота наблюдений по данным	Всего
стационара	Судебно-медицинской экспертизы
Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Легкие				82,2
Трахея		0,002		1,9		0,9
Главные бронхи		0,2		3,4		1,5
Долевые бронхи		0,8		1,8		1,1
Сердце		2,0		14.6		7,7
Крупные сосуды		0,4		5,7		3,0
Пищевод		0,07		1,1		0,6
Грудной проток		0,07	-	-		0,03
Диафрагма		1,6		6,00		3,7

Классификация проникающих ранений груди представлена на схеме 2.

Общая характеристика функциональных нарушений при травмах груди.

При тяжелых повреждениях груди возникает ряд патоморфологических и функциональных нарушений. Несмотря на исключительное многообразие характера и интенсивности такого ряда нарушений, в первую очередь к ним нужно отнести: расстройства внешнего дыхания (респираторные), расстройства кровообращения (циркуляторные) и шок. Хотя все эти виды нарушений тесно взаимосвязаны и взаимозависимы, для большей четкости изложения краткое их описание дается раздельно.

Расстройства внешнего дыхания.

Нарушения внешнего дыхания при травмах груди обусловлены морфологическими изменениями, происходящими в грудной стенке, плевральном мешке, легких, трахеобронхиальном дереве. Проявляясь изолированно или в различных сочетаниях, эти изменения определяют клиническую картину.

Даже сравнительно легкие, поверхностные травмы груди, вызванные непроникающей раной, кровоизлияниями в подкожную клетчатку или межреберные мышцы, нарушают ритм и глубину дыхательных движений. Сопутствующие им болевые ощущения приводят к уменьшению экскурсий грудной клетки. Еще больше снижается газообмен при повреждениях или функциональной недостаточности главнейшей дыхательной мышцы – диафрагмы, которая обеспечивает 60% объем вентиляции (Шанин Ю.Н., Костюченко А.Л., 1969). Особо тяжело протекают множественные и двусторонние переломы ребер и такие переломы, когда в грудной клетке образуется свободный фрагмент – реберная створка. При вдохе реберная створка выпячивается кнаружи и смещает в сторону повреждения легкое и средостение. Чем больше и мобильнее створка, тем тяжелее состояние пострадавшего.

Максимальные степени расстройства дыхательной функции, обусловленные нарушением механизма дыхательных движений, наблюдаются при так называемой разбитой грудной клетке. Возникающие в этих случаях множественные переломы ребер по нескольким линиям грубо изменяют архитектонику грудной клетки и делают ее непригодной к выполнению присущих ей функций в биомеханизме вентиляции легких. Тяжесть нарушения акта дыхания усугубляется нередко наступающим при множественных переломах ребер смещением средостения в здоровую сторону и своеобразным симптомокомплексом баллотирования при дыхательных экскурсиях, что приводит к перегибам и сдавлению крупных сосудов, бронхов и т.д. Все это в значительной степени затрудняет нормальную функцию легкого и на неповрежденной стороне, что сильно отягощает состояние больного.

Одним из проявлений травмы груди является проникновение в плевральную полость воздуха с образованием пневмоторакса. Принято различать открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. Открытый пневмоторакс предполагает обязательное наличие раневого отверстия в грудной стенке. Закрытый пневмоторакс может возникать после проникающего ранения груди вследствие кулисообразного смещения мягких тканей по ходу раневого канала и его закрытия, и в основном встречается при закрытой травме груди. Клапанный пневмоторакс протекает преимущественно по так называемому инспираторному, или вдыхательному, типу. Он может быть наружным или внутренним. Наружный клапанный пневмоторакс возникает при образовании клапанов из мягких тканей раневого канала грудной стенки. При вдохе клапан открывается – происходит всасывание воздуха в плевральную полость, при вдохе края раны слипаются и препятствуют его обратному выдоху. Внутренний клапанный пневмоторакс чаще наблюдается при повреждении крупного бронха или при лоскутной ране легкого, длительно поддерживающей сообщение между легким и плевральной полостью. При каждом следующем вдохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается, и давление в ней постепенно повышается. Все виды пневмоторакса сопровождаются рядом серьёзных расстройств дыхательной, сердечно-сосудистой и нервно-регуляторной деятельности. Проявлениями “газового синдрома” при травме груди могут являться эмфизема средостения и подкожная эмфизема. Подкожная эмфизема может быть ограниченной, распространённой и тотальной.

Нарушение вентиляции может быть обусловлено также кровотечением в плевральную полость с образованием гемоторакса, наличием гематомы средостения, разрывом диафрагмы, сопровождающимся выпадением брюшных внутренностей в грудную полость.

Наряду с этим нарушение вентиляции может быть вызвано наличием ателектаза лёгких. Выделяют: ателектаз от сдавления, ателектаз от закупорки воздухоносных путей (бронхиальная непроходимость), ателектаз от самосжимания (контракция). Необходимо отметить, что возникновение ателектаза лёгких связано не только с механическими факторами. Функциональная непроходимость наступает и рефлекторно в ответ на раздражение нервных окончаний и разветвлений блуждающего нерва и симпатического ствола.

Острую дыхательную недостаточность принято разделять на четыре степени (Смольников В.П.,1970):

1. Лёгкая степень характеризуется частотой дыхания до 25 в минуту, падением резервов дыхания до 30-35% от исходного уровня, тахикардией 100- 110 уд./мин., снижением насыщения крови кислородом до 92-40% и pH в пределах 7,35-7,30.

2. Средняя степень проявляется усилением одышки до 30-35/мин., снижением резервов дыхания до 10-20% от исходного уровня, падением насыщения крови кислородом до81-90% и pH до 7,25.

3. Тяжёлая степень характеризуется поверхностным дыханием (более 35/мин.), отсутствием резервов дыхания, частота пульса достигает 140-180/мин., насыщение крови кислородом составляет 75-80%, pH 7,15-7,20.

4. Предагональная степень проявляется гипоксической комой.

При тяжёлых травмах груди обтурация может возникнуть на любом уровне дыхательной системы: в гортани, трахее, главных, долевых и более мелких бронхах. Причинами обтурации являются:

1. Рефлекторный спазм гортани, закрытие голосовой щели, рефлекторное сокращение более мелких бронхов.

2. Скопление в трахее и бронхах значительного количества отделяемого (за сутки может выделиться до 1500 мл бронхиального секрета), которое больной самостоятельно откашлять не может из-за боли и снижения кашлевого рефлекса.

3. Затекание в трахею и бронхи крови из повреждённого легкого и верхних дыхательных путей, нередко с примесью отрывков мягких тканей и сгустков крови.

4. Перегибы и сдавление бронхов извне при компрессии лёгкого излившейся в плевральную полость кровью или проникшим в неё воздухом (напряжённый пневмоторакс).

5. Полный отрыв бронха и закупорка просвета периферического его отрезка ввернувшимися отрывками его стенки.