Разобщение мест пункции кожи и вены путем создания подкожного туннеля

Обычно места пункции кожи и вены располагаются близко
Друг к другу. В результате канал, по которому проходит кате-
тер, может легко инфицироваться, особенно при длительной ка-
тетеризации. Риск этого осложнения можно уменьшить, отделив
места пункции кожи и вены друг от друга путем создания под-
кожного туннеля. Эта методика применяется при введении кате-
тера для парентерального питания как через подключичную ве-
ну [30, 32], так и через внутреннюю и наружную яремные вены
[12, 31] у детей и у взрослых [12]. Создание подкожного туннеля
особенно показано при инфицировании кожи, ожогах или непо-

средственной близости трахеостомического отверстия от места
пункции [31]. Разобщение мест пункции кожи и вены явно пока-
зано при катетеризации подключичной вены через надключичный
доступ. В надключичной ямке возможно скопление пота и других
секретируемых жидкостей, и ее трудно содержать сухой; кроме
того, форма надключичной ямки непостоянна, и это затрудняет
фиксацию в ней катетера с помощью липкого пластыря и нало-
жение повязки. Применение этой методики может существенно
снизить частоту инфекционных осложнений при катетеризации
бедренной вены, характерных для этого доступа.

Методика. В асептических условиях в месте введения катете-
ра на коже делают небольшой разрез и в вену вводят иглу или
проводящую канюлю. После введения в вену катетера иглу или
канюлю извлекают. Для создания подкожного туннеля из пред-
полагаемого места выхода катетера другую иглу достаточной
длины и диаметра проводят под кожей так, чтобы ее конец вы-
шел через сделанный ранее разрез. Затем катетер через иглу
проводят до желаемого места его выхода на коже. Если у кате-
тера имеется павильон, его следует отрезать, чтобы катетер мог
свободно пройти через иглу. Иглу извлекают и катетер присое-
диняют к инфузионной системе через подходящий переходник с
соблюдением мер по профилактике воздушной эмболии. Разрез
на коже зашивают, и катетер фиксируют.

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ

Соблюдение асептики. При катетеризации центральных вен
обязательно тщательное соблюдение асептики, и особенно это
важно при длительном использовании катетера. Инфицирование
места пункции может привести к тромбофлебиту, тромбозу вен,
тромбоэмболии и септицемии. Если возникает любое из этих
осложнений, катетер следует удалить. Это может представлять
серьезную проблему, если выбор другого места, пригодного для
катетеризации, ограничен. Оперирующий должен обработать
руки, надеть маску, халат и перчатки. Если волосы не закрывают
доступ к вене, их можно не сбривать [51]. Вначале кожу обраба-
тывают мылом или детергентом, растворенным в воде, затем ан-
тисептическим препаратом. Для этой цели используют 2% на-
стойку йода, после которой применяют 70% спиртовой раствор;
повидон-йод для обработки рук или 0,5% раствор хлоргексидина
в 70% спиртовом растворе (подождать около 1 мин до высыха-
ния) [43]. Операционное поле обкладывают стерильными поло-
тенцами. Соблюдение этих мер предосторожности должно стать
рутинной процедурой даже при использовании катетеров, поме-
щенных в чехол или специальный барабан (см. рис. 2.1 и 2.3),
дающих возможность выполнить катетеризацию, непосредствен-
но не касаясь катетера. Очевидно, что в экстренных ситуациях
оперирующий должен действовать по обстоятельствам, в соот-
ветствии с реальными возможностями соблюдения стерильности.

фиксация катетера. Катетер следует надежно фиксировать
для предотвращения его движения, способствующего инфициро-
ванию (см. выше). Если предвидится длительное использование
катетера, следует иметь в виду методику создания подкожного
туннеля (см. выше).

Стерильная повязка. Перед наложением стерильной повязки
можно применять местно антимикробные средства, но при этом
возможны побочные эффекты (см. ниже). Повязка не должна
быть полностью герметичной [43]: в некоторых исследованиях
обнаружен более быстрый рост бактерий и грибков в этих усло-
виях [52, 53]. Герметичную повязку следует, однако, применять,
если место пункции расположено вблизи от открытой раны, ожо-
га или трахеостомического разреза [33].