Апиындық орынбасушы терапия (АОТ) және есірткіге тәуелділікті емдеудің басқа да түрлері

Апиындық орынбасушы терапияАОТ шприцтер ауыстыру бағдарламасымен қатар зиянды төмендету стратегиясының негізгі компоненттерінің бірі. Бағдарлама ИЕТ арасындағы АИТВ-ның алдын алуда өзінің жоғары тиімділігін дәлелдеді. Сонымен қатар, ол бағдарламаға қатысушы есірткі тұтынушылардың өмір сапасын арттыру мен тұрақтануына септігін тигізеді.

Нормативтік-құқықтық база:

1) ҚР Президентінің 29.11.2005ж. №1678 «2014-2016жж. арналған ҚР есірткі және есірткі бизнесімен күрес стратегиясы» Жарлығы;

2) Қазақстан Республикасының Қылмыстық Кодексі (16.07.1997ж.), есірткімен заңсыз іс-әрекет жасағаны үшін қылмыстық жауапкершілікті қарайтын 259-266 баптар;

3) 01.01.2001 ж. (318-319 баптар) ҚР Әкімшілік Кодексі;

4) 27.05.2002ж. №325-II «Есірткіқұмарлықпен ауыратын адамдарды медициналық-әлеуметтік айықтыру туралы» ҚР Заңы;

5) ҚР Денсаулық сақтау істері жөніндегі агенттігінің 19.12.2000ж. №820 «Есірткіқұмарлықтың таралушылығына қарсы іс-әрекетті қамтамасыз ету жөніндегі шараларды жақсарту туралы» бұйрығы;

6) ҚР ДСМ 09.07.2002. №656 «Есірткіқұмарлықпен ауыратын адамдарды медициналық-әлеуметтік айықтыру туралы» ҚР Заңын іске асыру туралы» бұйрығы;

7) 2009-2011жж. арналған ҚР есірткіқұмарлық пен есірткі бизнесіне қарсы күрес бағдарламасы, 2009ж. 27 мамырдағы №784 ҚРҮҚ, 5.3 тармағы;

8) ҚР 18.09.09ж. №193-IV ЗРК «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Кодексі;

9) «ЖИТС-пен және АИТВ-инфекциясымен ауыратын науқастарға медициналық-әлеуметтік көмек көрсету» 19 тарау, 112-115 бап;

10) 21 тарау, 130 бап – Араққұмарлық, есірткіқұмарлық және уытқұмарлықтың алдын алу және емдеу жөніндегі шаралар жүйесін мемлекет қамтамасыз етеді; 133 – 1 бап. Араққұмарлық, есірткіқұмарлық және уытқұмарлықпен ауыратын адамдар мамандандырылған медициналық көмек алуға құқылы;

11) 29.11.10ж. №1113 2011–2015жж. арналған "Саламатты Қазақстан" денсаулық сақтауды дамытуға арналған мемлекеттік бағдарлама;

12) ҚР ДСМ 18.06.2004ж. №637 «Наркологиялық ұйымдар (аурухана, диспансер, орталықтар, бөлімдер) туралы Ережелерді бекіту туралы» бұйрығы;

13) ҚР ДСМ 08.12.2005ж. №609 «Орынбасушы терапияны енгізу туралы» бұйрығы;

14) ҚР ДСМ 12.05.2010ж. №333 «АОТ қолжетімділігін арттыру туралы» бұйрығы;

15) ҚР ДСМ 04.12.2012ж. №691 «ҚР апиындық орынбасушы терапияның қолжетімділігін кеңейту туралы» бұйрығы.

16) ҚР ДСжӘДМ 14.12.2014ж. № 367 «ҚР ДСМ м.а. 05.01.2011ж. №2 «Наркологиялық ұйымдар (ауруханалар, диспансерлер) туралы ережелерді бекіту туралы» бұйрығына өзгерістер мен толықтыруларды енгізу туралы» бұйрығы.

АОТ – бұл тиімді деңгейге жеткізде көп күш салуды талап ететін, Қазақстанда ЗТ төмен дамыған элементі. Бұл жоба 2008 жылы 2 сайтта енгізілген, 2010 жылы тағы 3 сайт іске қосылды, 2012 жылдан бастап 10 сайтқа жетті. Толығымен ҒҚ есебінен қаржыландырылады.

Елде АОТ туралы ақпараттар аз беріледі. БАҚ, теледидардан ұсынылатын ақпараттар жағымсыз ақпараттар болып табылады. Елде бағдарламаларды толығымен тоқтатуға өздерінің белсенді әрекеттерімен күш салып жүрген қуатты оппозиция бар.

АОТ мәселелері бойынша медицина қызметкерлерін дайындайтын ұлттық жаттықтырушылар мен мамандар жетіспейді.

АОТ пациенттеріне әлеуметтік қолдау мен психотерапиялық көмек жеткіліксіз түрде көрсетіледі.

Метадон терапиясын алатын клиенттерден сұрақ-жауап алғанда, келесі мәселелер анықталды: препараттарды беру пункттерінің ыңғайсыз жұмыс уақыттары, бағдарлама туралы нақты ақпараттардың жетіспеуі, клиенттердің ауруханаға жатуы, іссапары кезінде (іс-сапарда, тренингтер т.б.) препараттарды беру мәселелері қарастырылмаған. АОТ алуға ниет білдіретін адамдар шамадан тыс көп. Апиындық есірткі тұтынушыларға бағдарламаға кіруге бірқатар өлшемдер кедергі болады, олардың біреуі - тәуелділік өтілін және емделудегі сәтсіз әрекеттерін дәлелдейтін «Д» есепке алу жұмыстары. Мұндай өлшемдер апиынға тәуелділерді АОТ-мен қамтуға жағымсыз әсерін тигізеді.

Сондай-ақ, клиенттер мен олардың туыстары ЗТ өмірлеріне жағымды әсер ететіндігін алға тартады.

АОТ-ға наркологиялық қызметтің көзқарасы да, осы терапияның түрін енгізу де қиындықтар туғызады, тіпті кейбір наркологтар АОТ ендірудің қажеттілігіне күмәнмен қарайды.

ЖҚ кеткен соң АОТ-ны қаржыландыру мәселесі бүгінгі күнге дейін ашық қалып отыр. Сондай-ақ, препараттарды тіркеу және сатып алудың бірыңғай ұйымдастырушысының қажеттігі тәрізді мәселер бірінші сатыда тұр.

Есірткіге тәуелділікті емдеудің басқа да түрлері

Есірткіге тәуелділікті емдеу жұмыстары мемлекеттік және жеке емханаларда жүзеге асырылады. Емделу жұмыстары тұрғындардың барлығына бірдей қол жетімді емес, себебі, муниципалдық емханаларда терапияның 1 сатысы АҚШ долларымен 50-ден 500-ге дейінгі қаржыны талап етеді, ал жеке емханаларда ол жағдай 1000-нан 3000 АҚШ долларға дейін барады. Айта кететін тағы бір жәйт, кәмелетке толмаған жсаөспірімдерді есірткіге тәуелділіктен емдеу жұмыстары тегін негізде жүргізіледі. Мемлекеттік емханаларда емделу үшін тұлғаны куәландыратын құжаттары болуы тиіс. 2000 жылдан бастап Қазақстанның барлық облыстарында айықтыру орталықтары жеткілікті мөлшерде құрылған. Нашақорлықтан емделуге қолжетімділік пен емделу нәтижелері Қазақстан облыстарында түрлі деңгейде жүргізіледі.

Айықтырудың жасалынған жақсы моделі Павлодар қаласында орналасқан Республикалық наркологиялық орталығында бар, бірақ ол жерде емделу үшін квота қажет, ал оның саны шектеулі болып табылады.

Сонымен, АОТ бағдарламасы және есірткіге тәуелділікті емдеудің басқа да түрлеріне қолжетімділікке тосқауыл болатын факторлар мыналар болып табылады:

1) мемлекеттік деңгейде қаржыландырудың болмауы;

2) бағдарлама мен олардың клиенттеріне деген стигма және кемсітушілік;

3) қызметтердің нашар географиялық үлестірілуі;

4) шектеулі жұмыс уақыттары;

5) шектеулі техникалық мүмкіндіктер (жағымды ақпараттардың аздығы, дайныдалған мамандардың аздығы);

6) бірқатар шешілмеген ұйымдастырушылық мәселелер (бағдарламаға кіру өлшемдерін жетілдіру, ауруханаға жатқызу немесе пациенттің уақытша кету жағдайында препараттарды беру механизмі, метадонды тіркеу мен сатып алу механизмдері);

7) айықтыру бағдарламалардың құнының жоғары болуы.

Аутрич жұмыс

Қазақстанда аутрич жұмыс жеке көрсетілетін қызмет түріне ажыратылмаған, ол қызмет көрсетудің негізгі әдстерінің бірі болып саналады, себебі бұл әдіс ИЕТ-ға қол жеткізуге мүмкіндік береді.

Нормативтік-құқықтық база:

Ø ҚР ДСМ №115 28.02.2013ж. «ҚР ДСМ 9 наурыз 2004ж. №228 «Инъекциялық есірткі тұтынушыларға арналған сенім пункттерінің қызметтерін ұйымдастыру Ережесін бекіту туралы» бұйрығына өзгерістер енгізу туралы» бұйрығы, №4 бөлім.

Бүгінгі таңда аутрич-жұмысшылардың көптеген мөлшерлемерлері жергілікті бюджет есебінен қаржыландырылады, қаржыландыратын мөлшерлемерлердің саны жеткіліксіз.

Аутрич-жұмысшылардың мөлшерлемелері жұмыспен қамту департаменттерінде төленеді. Өңірлер бойынша мөлшерлемелердің әркелкі бөлінуі орын алады, соған сәйкес аутрич-жұмысшылардың жүктемесі де әркелкі болады.

Жұмыспен қамту орталықтарының есебінен бөлінетін мөлшерлемелер тек 2 айға ғана беріледі.

Есірткі тұтынушы немесе ремиссиядағы есірткі тұтынушылар есірткіні сақтау немесе сақтау мәселелеріне қатысты көп жағдайда бағдарламадан кетіп жатады. Аутрич-жұмысшылардың арасында кадрлардың тұрақтамаушылығы орын алады, бұл жағдай өз кезегінде осал топтарды қамтуға жағымсыз әсер етеді.

Көп жағдайларда аутрич-жұмысшылардың білім деңгейінің төмендігі, яғни өзін ұстай білу тәрізді қасиеттерінің төмендігі - жұмыстың тиімділігін төмендетеді, сол себепті ұсынылатын ақпараттардың сапасы зардап шегеді.

Қазіргі таңда аутрич-жұмыс ҚР ДСМ №115 бұйрығында көрсетілген (жоғарыдан қараңыз), алайда аутрич-жұмысшылардың мөлшерлемерлерінің саны, олардың жалақысы туралы құжаттар жоқ.

Сенім пунктері жанынан аутрич-жұмысшылар үшін штаттар ашу туралы «Штаттар туралы» №238 бұйрығына толықтырулар енгізу туралы жоба дайындалған. (1 СП-не 12 мөлшерлеме).

Жұмыстың тиімділігін арттыру үшін аутрич-жұмысшылардың мөлшерлемелерін жергілікті жұмыспен қамту департаменті есебінен арттыру керек.

Тиімді аутрич-жұмысы үшін мыналар қажет:

1) кідіріссіз берілетін жалақының мөлшерін арттыру және қамтамасыз ету;

2) үздіксіз оқытудың жүйесін ұйымдастыру.

Сонымен, тиімді аутрич жұмыстың негізгі тосқауылдары:

1) мемлекеттік қаржыландырудың болмауы;

2) оқытудың аздығы.

Орытынды

Азақстан Республикасындағы инъекциялық есірткі тұтынатын адамдарға арналған Көрсетілетін қызметтердің кешенді пакетін жақсарту жөніндегі ұсынымдар

1) ҚР ДСМ №115 бұйрығына сәйкес, жергілікті бюджет қаржысы есебінен жылына 1 ИЕТ-ға кемінде 240 дана шприцті (шприцті сатып алу – аймақ бойынша есептеу ИЕТ санын бағалауға байланысты болады) ауыстыру бағдарламасын мемлекеттік толық қаржыландыруды қамтамасыз ету.

2) Ауылдардағы және шалғай аудандардағы шприцтерді айырбастау бағдарламаларын дамыту. Қолайсыз эпидемиологиялық жағдайы бар (ИЕТ пен АИТВ-ның санының көп болуы) ауылдарда және шалғай аудандарда жаңа сенім пункттерін ашу мүмкіндіктерін қарастыру немесе мобильді сенім пункттерін дамыту мүмкіндіктерін қарастыру.

3) ҚР ДСМ 28.02.2013 жылғы № 115 «Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2004 жылғы 9 наурыздағы № 228 «Инъекциялық есірткі тұтынушыларға арналған сенім пункттерінің қызметін ұйымдастыру Ережелерін бекіту туралы» бұйрығына өзгерістер енгізу туралы» бұйрығына сәйкес, ұсынылатын материалдық құралдар мен жабдықтардың (шприцтер, инелер, спирттік майлықтар) түрлері мен сапасын арттыру, яғни шығын материалдарын сатып алуды жүргізу және тендерді жарияламас бұрын фокус топтарды өткізу қажет.

4) Пенитенциарлық жүйеде бағдарламаларды енгізуді басшылыққа алу. ЕАО шприцтерді ауыстыру бағдарламаларын ұсыну жөніндегі пилоттық жобаларды енгізу.

5) ҮЕҰ ИЕТ және олардың жыныстық серіктестеріне жедел-тестілеуді ұсыну бойынша пилоттық жобаны енгізу. Пилотты сәйкес бағалауды жүзеге асыруды жүргізгеннен кейін ҮЕҰ жедел тестілеу жөніндегі нормативтік базаны құру мүмкіндіктерін қарастыру.

6) ЖИТС ОҚО базасында тестілеуге дейінгі кеңес беру мәселелері бойынша аутрич-жұмысшыларды оқыту семинарларын жүргізуді ұйымдастыру.

7) ҚР ДСжӘДМ Тері-венерологиялық ғылыми-зерттеу институтымен бірлесе отырып ЖЖБИ емдеу ұлттық хаттамаларын, сонымен бірге, ХОТ үшін синдромальді емдеуді ұсыну жұмыстарын аяқтау және бекіту.

8) Бағдарлама қызметкерлерін, сондай-ақ, ЖЖБИ, репродкутивті/сексуалды денсаулық мәселелері жөнінде аутрич-жұмысшыларды да оқыту және білімдерін арттыру.

9) СӨС-мен бірлесе отырып ИЕТ пен олардың жыныстық серіктестеріне арналған репродуктивті/сексуалды денсаулық және ЖЖБИ мәселелері жөніндегі арнайы АТМ әзірлеу.

10) ИЕТ жыныстық серіктестерінің био-мінез-құлықтық зерттеулерінің алынған нәтижелерінің негізінде ИЕТ жыныстық серіктестерінің арасында АИТВ-ның алдын алу саласында нормативтік базаны құру.

11) ҚР ДСМ №115 бұйрығына сәйкес, жергілікті бюджет қаржысы есебінен жылына 1 ИЕТ-ға кемінде 120 дана презервативті (презервативті сатып алу үшін – аймақ бойынша есептеу ИЕТ санын бағалауға байланысты болады) ауыстыру бағдарламасын мемлекеттік толық қаржыландыруды қамтамасыз ету.

12) Ауылдардағы және шалғай аудандардағы презервативтерді ұсыну бағдарламаларын дамыту. Қолайсыз эпидемиологиялық жағдайы бар (ИЕТ пен АИТВ-ның санының көп болуы) ауылдарда және шалғай аудандарда жаңа сенім пункттерін ашу мүмкіндіктерін қарастыру немесе мобильді сенім пункттерін дамыту мүмкіндіктерін қарастыру.

13) ҚР ДСМ 28.02.2013 жылғы № 115 «Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2004 жылғы 9 наурыздағы № 228 «Инъекциялық есірткі тұтынушыларға арналған сенім пункттерінің қызметін ұйымдастыру Ережелерін бекіту туралы» бұйрығына өзгерістер енгізу туралы» бұйрығына сәйкес, ұсынылатын презервативтердің түрлері мен сапасын арттыру, яғни шығын материалдарын сатып алуды жүргізу және тендерді жарияламас бұрын фокус топтарды өткізу қажет.

14) СӨС-мен бірлесе отырып ИЕТ үшін гепатиттер, туберкулез және ЖЖБИ жөнінде АТМ жасап шығару.

15) «Зиянды төмендету» бағдарламалары бойынша ЖИТС ОҚО базасында аутрич-жұмысшылар үшін дайындау семинарларын өткізуді ұйымдастыру.

16) Аймақтық бағдарламалар аясында кепілдендірілген тегін медициналық көмек көлемі (КТМКК) аясында денсаулық сақтау жүйесіндегі мемлекеттік мекемелердегі тегін көрсетілетін қызметтерді алуға құжаттарын қайта қалпына келтіру үшін клиенттерге көмек көрсетуге бағытталған жұмысты ұйымдастыру.

17) Мемлекеттік әлеуметтік тапсырыс бойынша құжаттарды қайта қалпына келтіруге ЖИТС ОҚО және ҮЕҰ орындарда лоттарды қалыптастыруға жетекшілік жасау.

18) Бағдарламалардың аутрич-жұмысшылары мен қызметкерлерінің гепатиттер терапиясының заманауи әдістері, В гепатитінің вакцинациялау әдісі туралы ақпараттану деңгейін көтеру.

19) ЖИТС ОҚО мен АМСК сәйкес мекемелердегі вакцинациялауды жүргізу бағдарламаларының ИЕТ қатысты клиенттерін қолдау және қайта бағыттау алгоритмдерін жасап шығару.

20) ЖИТС қызметі мен туберкулезге қарсы қызмет мамандарының арасындағы өзара қарым-қатынасты күшейту.

21) ТБ уақытылы алдын алу, диагностикалау және емдеуді жүргізу үшін бағдарламаның ИЕТ клиенттерін қолдау және қайта бағыттау алгоритмдерін ЖИТС ОҚО мен ТҚД жасап шығару.

22) Құжаты мен мекенжайының болуына қарамастан туберкулезді уақытылы диагностикалау мәселелерін шешу.

23) Апиындық орынбасушы терапияны мемлекеттік толық қаржыландыруды қамтамасыз ету.

24) Географиялық жоспардағы бағдарламаларды кеңейту.

25) АОТ мәселелері бойынша бағдарлама мамандарын оқытуды жалғастыру.

26) АОТ пациенттеріне психотерапиялық көмекті, лайықты әлеуметтік қолдауды қамтамасыз ету үшін зиянды төмендету бағдарламаларының қызметкерлерін арнайы дайындауды ұйымдастыру.

27) Ұйымдастыру мәселелерін шешу – бағдарламаға кірудің қолайлы белгілерін жасап шығару, пациентті ауруханаға жатқызу кезінде препаратты беру механизмдері, метадонды сатып алу және тіркеу мәселелері.

28) Аутрич-жұмысты толық мемлекеттік қаржыландыруды қамтамасыз ету (қаржыландыру механизмдерімен қоса НҚА әзірлеу).

29) ЗТ бағдарламасы бойынша аутрич жұмысшыларды оқытуды жалғастыру.

30) Апиындарды дозадан артық қабылдау жағдайларының куәгері болу мүмкін болатын адамдар налоксон мен апиынды дозадан тыс қабылдау күмәні пайда болған жағдайда, оқыс көмек көрсету үшін нұсқамасын өз қарамағында ұстауы қажет (ДДҰ ЖАҢА ҰСЫНЫМДАРЫ, 2014 жыл).

Индикаторлар

МжБ жүйесінде түйінді индикаторларды есептеуге қажетті ИЕТ санын бағалау жұмыстары жүргізіліп тұрады және ол қамту жұмыстарын талдауға және бағдарламаның мақсаттылығын арттыруға мүмкіндік береді.

Профилактикалық бағдарламалармен қамтуды бағалау және мониторинг жасау үшін елдегі «Профилактикалық бағдарламалар клиенттерін есепке алу деректерінің Ұлттық базасы» мына жайттарды анықтауға мүмкіндік береді:

1) Профилактикалық бағдарламалармен қамтылған ХОТ санын жылдам анықтауға;

2) Жасы мен жынысы бойынша ажыратылған қамту жұмыстарын, сонымен бірге, стационарлық СП, жылжымалы СП немесе аутрич-жұмысшылар арқылы қызмет көрсету жұмыстарына орай қамтуды есептеуге;

3) Прфилактикалық бағдарламалардың тиімділігін талдауға және мониторинг қажеттіліктері үшін түрлі ақпараттарды түрлендіруге;

4) Екі жақты қамтуды алып тастауға (егре 1 клиент бір сайтта орналасқан бірнеше мекемелерден профилактикалық қызметтер алып тұрған жағдайда).

ХОТ-ның анонимдік және құпиялылығын қамтамасыз ету мақсатында бірегей сәйкестендірме коды - СП клиенттерінің коды қолданылады.

3.2.1 ИЕТ үшін кешенді қызмет көрсету пакетін іске асыру бағдарламаларына арналған индикаторлар: