Ориентировочная основа действий по диагностике ПБА
| Этапы действия | Средства действия (ориентировочные признаки) | Критерии для самоконтроля (диагностические признаки) |
| 1. Оценка общего состояния больного | Визуальные (осмотр). Оцените: - поведение больного во время приступа удушья, его положение, состояние сознания, цвет кожи; - общее состояние больного | Возбуждение, страх смерти, вынужденное положение больного (ортопное); - бледность или гиперемия кожных покровов, повышенное потоотделение; - удовлетворительное, средней степени тяжести или тяжелое (в зависимости от степени тяжести приступа). |
| · Если Вы выявили у больного одышку/удушье, холодный липкий пот, «мраморный» цвет кожных покровов, спавшиеся шейные вен и ортопноэ, то обратитесь к разделам «Острая сердечная недостаточность» и «Кардиогенный шок». · Помните, что степень тяжести ПБА может быть от легкой до угрожающей жизни больного. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти в течение несколько минут. · Случаи смерти во время ПБА обычно связаны с недооценкой тяжести состояния больного, неправильной тактикой ведения и неадекватным лечением. | ||
| 2. Сбор жалоб и анамнеза заболевания. | Вербальные (опрос). Выясните: - степень затрудненности дыхания, тяжести в грудной клетке, наличие кашля, отхождения мокроты, свистящих хрипов; - клинический вариант БА и особенности ее течения; - наличие факторов риска БА. | В развитии ПБА различают три периода: предвестников, разгара и обратного развития. Впериод предвестников (несколько минут или часов до ПБА) у части больных отмечаются вазомоторные реакции со стороны слизистой оболочки носа, зуд глаз, приступообразный кашель, затруднение отхождения мокроты, иногда ощущение «легкого и свободного дыхания», кожный зуд в области подбородка, шеи, межлопаточной области. В период разгара удушье имеет экспираторный характер и сопровождается ощущением сжатия за грудиной, которое не дает возможности свободно дышать. Вдох короткий, выдох медленный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими свистящими хрипами, слышными на расстоянии. У некоторых больных во время приступа затруднены как вдох, так и выдох. Больной в положении ортопноэ (сидит, наклонившись вперед, опираясь руками на край стула или кровати), речь почти невозможна. Грудная клетка в положении максимального вдоха. Мокрота «стекловидная» – густая, вязкая, выделяется с трудом. Приступ может закончиться быстро, но в некоторых случаях обратное развитие может затягиваться в течение несколько часов и даже суток; у больного сохраняется затрудненное дыхание, общее недомогание, сонливость, слабость. Контакт с аллергенами, ОРВИ, атопический синдром, наследственная предрасположенность и т.д. |
| 3. Осмотр больного. | Физикальные методы. Подсчитайте ЧДД, частоту пульса, измерьте уровень АД, проведите аускультацию легких и сердца. | ЧДД до 10-12 в 1 мин, у части больных может быть до 20-24 в 1 мин. Над легкими перкуторно легочный звук с тимпаническим оттенком. Границы легких опущены. При аускультации на фоне ослабленного дыхания во время вдоха и, особенно, во время выдоха слышны сухие хрипы различного тембра в большом количестве. Пульс учащен, АД обычно повышено. Прямой зависимости между выраженностью удушья, кашля и количеством сухих рассеянных хрипов, выявляемых аускультативно, нет. При минимальном количестве хрипов может развиться тяжелое удушье, а при относительно удовлетворительном состоянии больного выслушивается большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов. |
| Легкий приступ | ||
| 4. Оценка общего состояния больного, данных анамнеза, физикальных проявлений и дополнительных методов. | Уточните жалобы больного и анамнез заболевания, подсчитайте частоту пульса и число дыхательных движений, измерьте АД, проведите аускультацию сердца и легких; - проведите определение ПСВ; - определите показатели газового состава крови. | Патофизиологические механизмы удушья рассматриваются с позиций утомления респираторных мышц, возникающего в ответ на возросшее сопротивление дыхательных путей; физическая активность больного сохранена, он возбужден, разговаривает предложениями, тахипноэ, свистящее дыхание в конце выдоха, умеренная тахикардия; - ПСВ около 80 %; - газовый состав крови в пределах нормы. |
| Среднетяжелый приступ | ||
| Оценка общего состояния больного, данных анамнеза, физикальных проявлений и дополнительных методов. | Уточните жалобы больного, подсчитайте частоту пульса и число дыхательных движений, измерьте АД, проведите аускультацию сердца и легких; - проведите оценку ПСВ; - определите показатели газового состава крови. | Мониторинг состояния осуществляется каждые 15-30 минут. Больной разговаривает отдельными фразами, возбужден, иногда агрессивен, выраженная экспираторная одышка, свистящее, громкое дыхание, выраженная тахикардия; - ПСВ от 60 до 80%; - газовый состав крови: РаО2 > 60 мм рт.ст., РаСО2 < 45 мм рт.ст. |
| Тяжелый приступ | ||
| Оценка общего состояния больного, данных анамнеза, физикальных проявлений и дополнительных методов. | Уточните жалобы больного, подсчитайте частоту пульса и число дыхательных движений, измерьте АД, проведите аускультацию сердца и легких; - проведите оценку ПСВ; - определите показатели газового состава крови. | Мониторинг состояния проводится каждые 15-30 минут. Физическая активность больного резко ограничена, положение ортопноэ, произносит отдельные слова, выраженное возбуждение, испуг, «дыхательная паника», громкое свистящее дыхание, выраженная тахикардия, часто парадоксальный пульс; - ПСВ менее 60%; - газовый состав крови: РаО2 < 60 мм рт.ст., РаСО2 > 40 мм рт.ст. |
| · Выполнение других диагностических исследований может быть отсрочено, если оно не вызвано дополнительными показаниями. | ||
| 5. Формулирование диагноза. | Клиническое мышление. В диагнозе укажите: - форму БА; - степень тяжести течения БА; - степень тяжести обострения БА; - степень тяжести приступа БА. | Согласно МКБ-10 – Преимущественно аллергическая J45.0, неаллергическая J45.1, смешанная J45.8, неуточненная J45.9. Интермиттирующая БА, легкая персистирующая, персистирующая БА средней степени тяжести, тяжелая персистирующая БА; Легкая, средняя или тяжелая степень обострения. Легкий, средней степени тяжести или тяжелый приступ J46. |
5. Неотложная помощь и лечение ПБА (табл. 20)
Таблица 20