Алгоритм действий при тромбоэмболии легочной
артерии (тэла)
Шифр МКб-10:
I26Легочная эмболия
Критерии диагностики:
1. Клинические симптомы: одышка, боли в грудной клетке, сухой кашель, возбуждение, чувство страха, кровохарканье, набухание и пульсация шейных вен, хрипы в легких, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией, правожелудочковый ритм галопа, бледность кожных покровов лица и верхней половины туловища, цианоз, гипертермия, коллапс, шок.
2. Дифференциальная диагностика:эмболия околоплодными водами, воздушная (жировая) эмболия, отек легких, приступ бронхиальной астмы, острый инфаркт миокарда.
3. Инструментальные методы:
ЭКГ: изменение комплексов QRS-SIQIII, признаки перегрузки правого желудочка (полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, инверсия зубца Т в III отведении, VI-VIV, появление мерцательной аритмии).
Рентгенография грудной клетки: «обеднение» легочной ткани, увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда, периферическая треугольная тень над диафрагмой.
Ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей: проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
ЭхоКГ: признаки перегрузки правого желудочка.
Исследование системы гемостаза: гиперкоагуляция, гиперагрегация тромбоцитов, высокий уровень ПДФ, снижение уровня антитромбина III.
1. Выполнение протокола № 1.
2. Профильное отделение РИТ.
3. Промедол 20-40 мг, трамадол 5 мг в/в.
4. Гепарин 5000-10000 Ед в/в струйно с последующей непрерывной инфузией 300-450 Ед/кг массы тела/сутки для достижения свертываемости крови 12-15 мин, увеличения АЧТВ в 1,5-2 раза. Продолжительность терапии 5-7 суток.
5. Непрямые антикоагулянты (стрептокиназа в/в 250000 Ед на физиологическом растворе 0,9%, затем постоянная инфузия 100000 МЕ/час в течение суток. Метод противопоказан во время беременности, в родах и в ближайшем послеродовом периоде!
6. При снижении АД вазопрессоры – допамин 2-5 мкг/кг/мин в/в кап.
7. При артериальной гипертензии ганглиоблокаторы: пентамин 5% 1,0 в/в кап на физиологическом растворе.
8. Спазмолитики: эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в.
9. Ограничение инфузионной терапии до 10-15 мл/кг/сутки.
10. Установка кава-фильтра в нижнюю полую вену.
11. Хирургическая эмболэктомия.
Оценка эффективности:
1. Уровень фибриногена 2-2,5 г/л.
2. Удлинение протромбинового времени в 2-3 раза.
3. Снижение уровня ПДФ до 10-20 мкг/мл.
4. Нормализация ЭКГ, ЭхоКГ.
ПРОТОКОЛ № 12
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ЭМБОЛИИ ОКОЛОПЛОДНЫМИ
ВОДАМИ
Шифр МКб-10:
088.1Эмболия амниотической жидкостью
Критерии диагностики:
1. Клинические симптомы:
– в родах: озноб, одышка, гипертермия, цианоз, загрудинные боли, набухание шейных вен, поверхностное, аритмичное дыхание, хрипы в легких, резкая гипотония, тахикардия до 120-140 уд/мин, слабый пульс, судороги, потеря сознания, кома, кровотечение из половых путей.
– во время операции: снижение сатурации крови до 85%, в тяжелых случаях до 70%, хрипы в легких, повышение давления в дыхательных путях до 3,5-4 мм. вод.ст. на вдохе при ИВЛ.
2. Инструментальные методы:
– ЭКГ: синусовая или пароксизмальная тахикардия, снижение вольтажа зубцов P и T.
– Рентгенологическое исследование: картина интерстициального сливного отека в виде бабочки с уплотнением по всей прикорневой зоне и просветлением рисунка по периферии.
3. Лабораторные методы:
Количество тромбоцитов, содержание фибриногена в крови, АЧТВ, время свертывания, РФМК, D-димеры, показатели тромбоэластограммы и агрегации тромбоцитов, концентрация антитромбина III и плазминогена.
5. Дифференциальная диагностика: разрыв матки, ТЭЛА, эклампсия, ПОНРП, геморрагический шок, инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, септический шок, анафилактический шок, цереброваскулярные нарушения, жировая и воздушная эмболия.
Лечебные мероприятия.
Протокол № 1.
Дополнительно:
1. преднизолон 60-90 мг в/в;
2. эуфиллин 2,4%-10 мл в/в.
3. При остановке сердца выполнение комплекса сердечно-легочной реанимации
4. Возможно ранний перевод на ИВЛ.
5. Доставка одногруппных эр.массы 500 мл и свежезамороженной плазмы 1000 мл.
6. Срочное родоразрешение, при массивном кровотечении выполнение протокола № 3.
Интенсивная терапия:
1. При ЦВД менее 8 мм.вод.ст. инфузия коллоидов (гелофузин, волювен, венофундин) и кристаллоидов (стерофундин изотонический) в соотношении 2:1 со скоростью 5-20 мл/мин в зависимости от уровня АД. Объем инфузионной терапии определяется величиной кровопотери.
2. При ЦВД более 8 мм. вод.ст. и угрозе развития левожелудочковой недостаточности ранняя инотропная поддержка (допамин 2-5 мкг/кг/мин). Ад необходимо удерживать на уровне 100-110/70 мм рт ст
3. Антикоагулянты (фраксипарин по 0,3 мг 2 раза/сут п/к)
4. Фибринолитики (контрикал до 100 тыс Ед, гордокс до 1-1,5 млн Ед)
5. Преднизолон до 420-480 мг в/в одномоментно параллельно с переводом в операционную), через 20 мин после введения первой дозы – преднизолон 180-240 мг в/в, на следующие сутки – 30 мг 4 раз/сутки в/в, в последующие сутки – по 30 мг 2 раза/сут в/в
6. Эуфиллин 240-480 мг.
7. Антигистаминная терапия: супрастин 20 мг, тавегил 2 мл в/в.
8. Антибактериальная терапия: цефалоспорины II и III поколения до 3 г/сут в/в; карбапенемы (имипенем, тиенам, меропинем).
9. Кардиальная терапия в соответствии с клинической ситуацией.
10. Продленная ИВЛ до восстановления гемоглобина до 60-65 г/л при стабильной гемодинамике.
Критерии эффективности интенсивной терапии:
1. Купирование клинических симптомов
2. Нормализация данных инструментальных методов исследования.
3. Нормализация лабораторных методов исследования.
ПРОТОКОЛ № 13