Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование грудной клетки. При легком течении миокардита размеры сердца не изменены, пульсация его нормальная. При миокардите средней степени тяжести и тяжелой форме размеры сердца значительно увеличены, при выраженной кардиомегалии сердце как бы распластывается на диафрагме, дуги его сглаживаются, пульсация ослабевает. В первом косом положении ретрокардиальное пространство закрыто. При рентгеноскопии сердца с контрастированным пищеводом отмечается отклонение его на уровне увеличенного левого предсердия. При значительной кардиомегалии по переднему контуру сердца выбухает выходной отдел правого желудочка и ствол a. pulmonalis. В легких можно обнаружить умеренно выраженный венозный застой, широкие корни (может отмечаться их «смазанность», нечеткость), усиление венозного рисунка.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ миокарда с контрастированием также используется для диагностики миокардита. Парамагнитные контрасты (омнискан, галодиамид) накапливаются во внеклеточной жидкости, вызывают изменение активности МР-сигнала, показывая зону воспалительного отека.

Электрокардиография. Самыми частыми изменениями ЭКГ при миокардите являются изменения конечной части желудочкового комплекса. Обычно регистрируется смещение интервала ST книзу от изолинии неишемического характера (как правило, это восходящая депрессия интервала ST) с одновременным уменьшением амплитуды зубца Т, иногда наблюдается его уплощение. Может формировать отрицательный несимметричный зубец Т. Чаще всего указанные изменения регистрируются в грудных отведениях, сохраняются около 4-6 недель. В процессе лечения патология зубца Т и депрессия интервала ST постепенно исчезают.

Из других изменений электрокардиограммы следует отметить сглаженность и деформацию зубца Р, снижение вольтажа QRS, удлинение интервала QT, что предрасполагает к эпизодам пароксизмальной желудочковой тахикардии.

Для миокардита чрезвычайно характерны нарушения сердечного ритма и проводимости. У больных обычно регистрируется синусовая тахикардия, а при развитии синдрома слабости синусового узла (обычно при тяжелом миокардите) – брадикардия. Часто отмечается экстрасистолическая аритмия. Возможны эпизоды суправентрикулярной или желудочковой пароксизмальной тахикардии, при тяжелом миокардите может быть мерцательная аритмия. Многие исследователи отмечают, что характерным признаком воспалительного процесса в миокардите является миграция водителя ритма. Нарушения проводимости – также характерный признак миокардита, могут наблюдаться внутрипредсердная, атриовентрикулярная (различной степени) и внутрижелудочковая блокады. В ряде случаев нарушения сердечного ритма носят непостоянный характер и для более эффективного выявления и уточнения характера аритмий сердца приходится использовать суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Важно отметить особенности изменения ЭКГ при миоперикардите – подъем интервала ST с одновременной вогнутостью книзу в отведениях 1-111, аVF, aVL, V₁-V₆, причем подъем ST обычно не превышает 6-7 мм, является кратковременным (сохраняется несколько дней), сочетается с отрицательным зубцом Т.

Эхокардиография. Легкое течение миокардита обычно не сопровождается заметными эхокардиографическими изменениями. При миокардите средней степени тяжести и тяжелой форме заболевания могут обнаруживаться следующие эхокардиографические признаки:

• дилатация полостей сердца, особенно левого желудочка;

• наличие зон гипо- и акинезии миокарда (особенно при миокардите Фидлера-Абрамова);

• уменьшение фракции выброса и снижение скорости циркуляторного сокращения миокарда при развитии сердечной недостаточности; при этом возможно увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка;

• пролабирование створок митрального клапана (рост дисфункции папиллярных мышц), митральная и/или трикуспидальная регургитация (преимущественно при дилатации полостей сердца);

• наличие внутрисердечных тромбов (особенно при дилатации полостей сердца, мерцательной аритмии, развитии сердечной недостаточности);

• утолщение листков перикарда (более 4 мм, при норме не более 2,5 мм); наличие выпота в полости перикарда (указанные признаки появляются при миеперикардите). При наличии выпота происходит расхождение листков перикарда (расхождение на 1 см соответствует наличию 800 мл жидкости в полости перикарда, 1,7 см – 1 л).

Фонокардиография:

• снижение интенсивности или расщепление 1 тона на верхушке, появление дополнительных III или IV тонов и соответственно протодиастолического или пресистолического ритма галопа;

• систолический шум (чаще в области верхушки сердца), низко- или среднечастотный, убывающий, не связанный с I тоном, занимающий 2/3 или всю систолу (при органической митральной недостаточности шум связан с I тоном); интенсивность шума значительно снижается или он даже полностью исчезает после успешно проведенного лечении; при развитии выраженной относительной митральной недостаточности регистрируется систолический шум в области верхушки: высокоамплитудный, высокочастотный, в сочетании со значительным ослаблением I тона; при относительной трикуспидальной недостаточности такой же шум регистрируется у мечевидного отростка;

• появление фонокардиографических признаков пролапса митрального клапана при поражении папиллярных мышц и развитие их дисфункции: нарастающий ко второму тону систолический шум или появление во второй половине систолы дополнительного короткого тона (систолического щелчка).

Радиоизотопные методы исследования. В диагностике миокардита определенное значение имеет радиоизотопное сканирование миокарда с галлием-67 (⁶⁷Ga), который обладает аффинностью нейтрофильным лейкоцитам, моноцитам, активированным Т-лимфоцитам, моноцитам.

Для выявления воспалительных очагов в миокарде предложен также метод радиоизотопного сканирования миокарда с применением антимиозиновых антител, меченных индием-111 (¹¹¹In).

Судэндомиокардиальная биопсия миокарда - «золотой стандарт» диагностики.

В 1986 г. были согласованы рекомендации по гистологической диагностике миокардита, получившие название «Даласские критерии».

Даласские критерии гистологической диагностики миокардита

_____________

Определенный Воспалительная инфильтрация миокарда с некрозом или дегенерацией

миокардит прилегающих кардиомиоцитов, не характерная для ишемических

изменений при ИБС

Вероятный миокардит Воспалительные инфильтраты достаточно редки либо кардиомиоциты

инфильтрированы лейкоцитами. Нет участков кардиомионекроза. Мио-

кардит не может быть диагностирован в отсутствие воспаления

Отсутствие миокардита Нормальный миокард или патологические изменения биоптата

невоспалительной природы

Для практического врача наиболее рациональным и доступным является подход к диагностике миокардита, базирующийся на критериях Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA, 1973), когда применяется набор клинических и сравнительно простых лабораторных и инструментальных методов исследования.

Критерии диагностики миокардита Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (1973)

Предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными (включая выделение возбудителя, результаты реакции нейтрализ0ации, РСК, РПГА, увеличение СОЭ, появление СРП), или другое основное заболевание (лекарственная аллергия и др.)

+

_______________________ »Большие» «Малые»

1. Патологические изменения ЭКГ (нарушение ритма, 1. Тахикардия

Изменения интервала ST и др.) 2. Ослабленный I тон

2. Повышение активности саркоплазматических энзимов и изоэнзимов 3. Ритм галопа

В сыворотке крови (АсАТ, ЛДГ, КФК, ЛДГ_1.2)

3. Кардиомегалия, по данным рентгеновского и УЗИ-исследования

4 Застойная сердечная недостаточность или кардиогенный шок

Для диагноза миокардита достаточно сочетания предшествующей инфекции или другого заболевания, согласно этиологии, с любыми двумя «малыми» и одним «большим» или с любыми двумя «большими» признаками.

ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТА

Лечебная программа:

1. Этиологическое лечение.
2. Лечебный режим.
3. Лечебное питание.
4. Медикаментозное патогенетическое лечение: нестероидные противовоспалительные средства

глюкокортикоиды

антиагреганты

ангиопротекторы и антикининовые средства

антиоксиданты

гепарин

1. Метаболическая терапия.
2. Симптоматическая терапия.
3. Лечебная физкультура.
4. Санаторно-курортное лечение.
5. Временная нетрудоспособность.
6. Диспансерное наблюдение.

ЛЕЧЕБНЫЙ РЕЖИМ

Продолжительность постельного режима при легкой степени миокардита колеблется от 3 до 4 недель до нормализации или стабилизации ЭКГ в покое.

При миокардитах средней степени тяжести рекомендуется строгий постельный режим в течение 2 недель с последующим его расширением в течение 4 недель.

Больные с тяжелым миокардита госпитализируются в отделение или палаты интенсивной терапии. Назначается строгий постельный режим до ликвидации сердечной недостаточности, затем рекомендуется расширенный палатный режим в течение 4 недель.

Ограничение физических нагрузок у больных, перенесших миокардит, продолжается до полной нормализации ЭКГ и физической работоспособности при пробе с физической нагрузкой.