Академическая история болезни

СПбГМУ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

Группа крови lll

Резус-фактор «+»

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Кузнецов Игорь Анатольевич

Год рождения(возраст): 01.05.1949г. 52 года

Профессия: пенсионер

Поступил: 27.10.11 в 10:30

Клинический диагноз:

основной – Рак поперечноободочной кишки T4NxM1

сопутствующие заболевания - Дивертикулез сигмовидной кишки. Внутрений геморрой вне обострения , анемия, ГБ lll стадии риск 4, ИБС стенокардия напряжения lll ФК, ХСН lllФК, llб стадия, ТИА от 2004г., ОНМК от 2011г., ДЭ ll

осложнения – Mts в легких и обеих долях печени. Лимфаденопатия прекардиальной группы.

Куратор: Сиваш И.С.

Группа: № 414

Сроки курации: 7.11.11 - 15.11.11

Дата сдачи истории болезни : 17.11.11

Преподаватель: Гостевской А.А.

Санкт-Петербург 2011г.

1. Жалобы в настоящее время (к началу курации).

В настоящее время жалоб не предъявляет. При расспросе по органам и системам в течение последних 4-х месяцев больной отмечает периодические запоры, сменяющиеся жидким стулом, нарастание общей слабости.

2. Анамнез заболевания:

Считает себя больным с 27.10.11, когда после акта дификации отметил выделение 50-80 мл темной крови из прямой кишки, после чего отметил нарастающую слабость, учащенное сердцебиение, после чего сосостоятельно обратился к врачу в приемном отделение.

4. Анамнез жизни:

Родился в 1949 году в Ленинграде, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. .

Семейный анамнез: женат с 1971 года, имеет сына 28-и лет.

Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. На последнем месте работы работал в горячем цеху. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после ОНМК от 2004г. ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств не отмечает.

Страховой анамнез: пенсионер

5. Объективное исследование больного:

Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 178 см, вес 95 кг ИМТ=30,6. Кожные покровы бледные. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Сопутствующие заболевания. ГБ lll стадии риск 4, ИБС стенокардия напряжения lll ФК, ХСН lllФК, llб стадия, ТИА от 2004г., ОНМК от 2011г., ДЭ ll, дивертикулез сигмовидной кишки, внутренний геморрой вне обострения .

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) ослаблена. АД 130/90 мм. рт. ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.

Сердечный толчек не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.

Пульсация в области восходящей части дуги аорты, легочной артерии нет.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

граница	местонахождение
правая	на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя	в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая	на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Патологических шумов нет.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких без особенностей:

линия	Справа	слева
l.parasternalis	5 ребро	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 межреберье	10 межреберье
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких в норме:

	Слева	справа
спереди	5 см	5 см
сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев сохранена

справа 7 см

слева 7 см

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, в акте дыхания участвует. Не вздут. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

Над всей поверхностью живота отмечается перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

При поверхностной пальпации болезненных участков, напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптомов раздражения брюшины нет.

При глубокой пальпации поперечно-ободочная кишка пальпируется ввиде плотного цилиндра шириной 7-8 см., эластичная, упругая, увеличенная в размерах. Справа в мезагастральной области определяется легкая болезненость. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии.

6. Предварительный диагноз.

Са толстой кишки. Состоявшиеся кишечное кровотечение от 27.10.11г.

7. Данные лабораторных, рентгенологических, инструментальных и дру­

гих специальных методов исследования.

Клинический анализ крови:

гемоглобин 100 г\л

эритроциты 5.1 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.81

количество лейкоцитов 10,0 х 10 в 9 степени на литр

эозинофилы 1

сегментоядерные 56

лимфоциты 23

моноциты 4

СОЭ 45 мм\ч

Анализ мочи:

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1012

белок 0.033 г\л

сахар 0

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

общ. белок 70 г/л

креатинин 0,07 ммоль/л

холестерин 5,57 ммоль/л незначительно повышен

билирубин 14,88 ммоль/л

АЛТ 21 Е/л

К 5,2 ммоль/л незначительно повышен

Натрий 136,9 ммоль/л

Электрокардиография:

Заключение: Синусовая ритм 82 уд. в мин. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Ректальное исследование:

Сфинктор тоничен, на высоте пальца патологии не обнаружено. На перчатке слизь.

ФГДС:

Заключение: Хронический эрозивный антральный рефлюкс-гастрит в стадии обострения. Катаральный бульбит.

Колоноскопия:

Заключение: Са приблизительно середины ободочной кишки, с сужением просвета до 8мм. Дивертикулез сигмовидной кишки. Внутрений геморрой вне обострения.

При рентгенографии и УЗИ – метастотического поражения не выявленно.

8. Заключения врачей-консультантов:

Терапевт(кардиолог): Анемия вторичного характера, ГБ lll стадии риск 4, ИБС стенокардия напряжения, ХСН lllФК, llб стадия.

9. Дифференциальный диагноз:

Учитывая тесное взаимоотношение ободочной кишки с органами брюшной полости, забрюшинного пространства, передней брюшной стенки, рак ободочной кишки необходимо дифференцировать со многими заболеваниями как самой кишки, так и смежных с ней органов и тканей. Это чаще всего:

-Воспалительные заболевания ободочной кишки: хронические колиты, хронический неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, аппендикулярный инфильтрат и др.

-Специфические воспалительные процессы - туберкулез, актиномикоз.

-Внекишечные заболевания органов брюшной полости и малого таза.

-Неэпителиальные доброкачественные (лейомиома, фибромиома) и злокачественные (саркома) опухоли ободочной кишки.

-Другие виды кишечной непроходимости - спаечная, странгуляционная, заворот, инвагинация, копростаз, динамическая кишечная непроходимость.

-Полипоз ободочной кишки.

-Дивертикулез (дивертикулиты) ободочной кишки.

-Опухоли и кисты почек, нефроптоз.

-Внеорганные забрюшинные опухоли.

10. Диагноз болезни (Указать, в соответствии с классификацией, название

основного заболевания, его форму, стадию, осложнения).

11. Клинический диагноз:

а) основное заболевание;

б) сопутствующие заболевания;

в) осложнения.

Обоснование клинического диагноза путем последовательного рас­

смотрения полученных данных (анамнестических, объективных, лабо­

раторных и др.).

12. Лечение и его обоснование:

> Особенности основного заболевания (частота, распространенность

и т.п.) по лекционным и литературным данным. Особенности тече­

ния заболевания у курируемого больного.

> Этиология и патогенез заболевания и его особенности у курируемо­

го больного.

> Патологоанатомические и патофизиологические изменения при

данном заболевании, их особенности у курируемого больного. - 8 -

> Принципы консервативного и оперативного лечения. Выбор лечеб­

ных методов у курируемого больного: схема консервативного лече­

ния, показания и противопоказания к хирургическому вмешатель­

ству. Обоснование выбора способа операции у данного больного,

операционного доступа, метода обезболивания.

13. Дневник ежедневного наблюдения (общее состояние, гемодинамиче-

ские показатели, температура тела; динамика изменений симптомов ос­

новного заболевания, состояния операционной раны).

14. Предоперационный эпикриз (пишется в дневнике наблюдений накану­

не операции):

> фамилия и возраст больного, характер поступления больного (экс­

тренный, плановый) и дата госпитализации;

> основное заболевание, этапы его развития, клинические проявления

и их выраженность;

> основные данные обследования, включая лабораторные, инстру­

ментальные и др.;

> характер и выраженность сопутствующей патологии;

> характер предоперационной подготовки, ее эффективность;

> состояние пациента в день перед операцией, включая status localis;

> обоснование необходимости хирургического лечения, оценка

имеющихся противопоказаний, хирургического и анестезиологиче­

ского риска вмешательства;

> планируемый объем операции, вид обезболивания;

> информация об ознакомлении пациента или его родственников с

возможным риском планируемого вмешательства и об их согласии

на операцию.