Аритмии у детей: классификация, особенности клинического течения, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения, наблюдение
Понятие о нарушениях ритма у детей. Сердце обладает рядом свойств, обеспечивающих его ритмическую деятельность:
Автоматизм–свойство определенных участков миокарда к возникновению импульса (свойство проводящей системы).
Проводимость –свойство ткани сердца к проведению возникшего импульса.
Возбудимость – способность миокарда при действии раздражителя приходить в состояние возбуждения.
Сократимость– способность миокарда сокращаться и расслабляться.
Рефрактерность– способность миокарда приходить в состояние невозбудимости. Различают абсолютную и относительную рефрактерность.
Тоничность –способность сердца к продолжительной функциональной деятельности (около 150 лет).
Аберрантность– способность к патологическому проведению импульса по желудочкам и предсердиям.
ЭКГ дает представление об автоматизме, проводимости, возбудимости, рефрактерности и аберрантности, косвенно – о сократимости.
Проводящая система сердца состоит из специфической ткани:
А). Синусовый узел (Кисс-Фляка) – расположен в правом предсердии между устьями верхних и нижних полых вен. Синусовый узел (СУ) состоит из верхнего утолщенного конца (головка) и ствола. Содержит два типа клеток: Р-клетки (пейсмекерные, генерирующие)и Т-клетки (проводящие). От количества Р-клеток зависит автоматизм (их больше всего именно в синусовом узле, в норме он обладает самым высоким автоматизмом, здесь возникает первичный импульс – это водитель ритма первого порядка) – у взрослых 70-90 в минуту.
Б).Межузловая проводимость–обеспечивается тремя путями, проходящими от синусового узла к атриовентрикулярному узлу: передний путь(тракт Бахмана) отходит от головки СУ к верхней части МПП, где делится на две ветки: одна идет по МПП к АВУ, вторая к ЛП (обеспечивает синхронность сокращения предсердий); средний путь (тракт Венкебаха) идет из задней части СУ по правой части МПП к АВУ; нижний или задний путь (тракт Торела) идет из задней части СУ, достигает коронарного синуса и направляется к АВУ.
В норме возбуждение проводится по тракту Бахмана.
В).Атриовентрикулярный узел (Ашофф-Товара) – расположен на границе предсердий и желудочков, у заднего края МПП (в месте впадения в ПП коронарной вены), имеет грибовидную форму и состоит из трех частей: верхняя (предсердная, атрионодальная, А-N) – содержит переходные клетки; средняя (желудочковая, нодальная, N); нижняя (желудочковая, нодально-гисовая, N-H). Нижняя часть АВУ переходит в пучок Гиса.
Скорость прохождения возбуждения через АВУ меньше (его можно считать фильтром; у взрослых здесь генерируются импульсы 40-60 в минуту).
В норме АВУ – единая коммуникационная система между предсердиями и желудочками, но существуют и обходные пути: пучок Джеймса (связь между предсердиями и нодально-гисовым отделом АВУ), пучок Кента (связь между предсердиями и желудочками), пучок Махайма (связь нодально-гисового отдела АВУ с МЖП).
Г). Пучок Гиса (предсердно-желудочковый) – проходит через фиброзное тело МЖП и выходит на край мышечной части МЖП, уже в мембранозной части МЖП идет деление на две ветви: правая ветвь пучка Гисаявляется продолжением основного ствола, идет вблизи аортального и трикуспидального клапанов. Левая ветвь делится на переднюю (до переднебоковой стенки ЛЖ) и заднюю (до задней стенки левого желудочка).
Д). Волокна Пуркинье –расположенные субэндокардиально конечные разветвления пучка Гиса.
Итак, импульс возбуждения зарождается в СУ, другие отделы проводящей системы также обладают различной возбудимостью, но подавляются высокой активностью (автономной) СУ. Остальные отделы (например, волокна Пуркинье) являются лишь потенциальными, латентными водителями ритма (эктопического автоматизма).
Возрастные критерии частоты пульса, бради- и тахикардии следующие (по В.К.Таточенко, 1997):
| Возраст | Брадикардия | Норма | Тахикардия | ||||
| Резкая | Умеренная | Легкая | Легкая | Умеренная | Резкая | ||
| Новорожден. | <100 | <110 | <115 | 120-140 | >160 | >175 | >190 |
| 6 мес. | <90 | <115 | <125 | 130-135 | >155 | >170 | >185 |
| 1 год | <90 | <100 | <115 | 120-125 | >130 | >145 | >160 |
| 2 года | <90 | <100 | <105 | 110-115 | >120 | >135 | >150 |
| 3 года | <85 | <95 | 105-110 | >115 | >125 | >140 | |
| 4 года | <75 | <85 | <95 | 100-105 | >110 | >120 | >135 |
| 5 лет | <70 | <85 | <95 | 98-100 | >105 | >110 | >120 |
| 6 лет | <70 | <80 | <85 | 90-95 | >100 | >105 | >115 |
| 7 лет | <65 | <70 | <80 | 85-90 | >95 | >100 | >110 |
| 8-9 лет | <60 | <70 | <75 | 80-85 | >90 | >96 | >105 |
| 10-11 лет | <58 | <68 | <73 | 78-84 | >90 | >95 | >104 |
| 12 лет | <55 | <65 | <70 | 75-80 | >88 | >92 | >102 |
| 13-14 лет | <52 | <62 | <67 | 72-80 | >84 | >90 | >100 |
Этиология нарушений ритма у детей. Любое органическое заболевание сердца (врожденное или приобретенное) предрасполагает к аритмиям. Возникающие при этом структурные и функциональные изменения вызывают электрическую нестабильность миокарда, при которой стимул лишь пороговой интенсивности вызывает повторяющуюся электрическую активность. При этом большое значение имеют также исходные показатели вегетативного тонуса и реакция ВНС на стресс.
Из кардиальных причин аритмий можно отметить: кардиты, кардиомиопатии, опухоли; миокардиодистрофии; врожденные и приобретенные пороки сердца; электролитные нарушения миокарда; токсико-аллергические состояния; изменения сердца при ДБСТ, сепсисе, пневмонии; пролапс митрального клапана (следствие дисплазии соединительной ткани).
К экстракардиальным факторам, вызывающим аритмии относятся нарушения иннервации сердца (при энцефалопатиях, вегето-сосудистых дистониях). Особую роль в возникновении аритмии на фоне ВСД играют очаги хронической инфекции (холангиохолециститы, отиты, гастриты, тонзиллиты) в пре- и пубертатном периоде.
Различают и врожденные аритмии, связанные с нарушением формирования проводящей системы (острая пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков, блокады).
Классификация нарушения сердечного ритма у детей. Современная классификация нарушения сердечного ритма у детей (Томов Л., Дощицин В.Л., 1982, модификация Белоконь Н.А.) включает в себя:
I. Нарушение образования импульса:
| А. Номотопные нарушения ритма: 1. Синусовая аритмия. 2. Синусовая брадикардия. 3. Синусовая тахикардия. 4. Миграция водителя ритма. Б. Гетеротопные (эктопические) нарушения ритма: 1. Экстрасистолия: * предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая; * единичная, групповая, аллоритмическая, интерполированная, парасистолическая. * ранняя и поздняя; 2. Пароксизмальная тахикардия: * суправентрикулярная (предсердная, атриовентрикулярная); * желудочковая; 3. Непароксизмальная тахикардия: * предсердная с АВБ и без нее; * атриовентрикулярная; * желудочковая; 4. Трепетание и мерцание предсердий. 5. Трепетание и мерцание желудочков. |
II.Нарушение проводимости:
| 1. Синоаурикулярная блокада. 2. Внутрипредсердная блокада. 3.Атриовентрикулярная блокада I, II, III - степени. 4. Внутрижелудочковая блокада: * односторонняя, двусторонняя. * неполная, полная. * постоянная, преходящая, перемежающаяся. |
III.Комбинированные аритмии:
| 1. Синдром слабости синусового узла; 2. Атриовентрикулярная диссоциация; 3. Синдром преждевременного возбуждения желудочков. |
Большое распространение имеет приводимая ниже классификация, учитывающая электрофизиологические механизмы, лежащие в основе возникновения дизритмии. Этой классификации придерживаются многие исследователи (Исаков И.И., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б., Дощицын В.Л. и др.).