Кровотечение при предлежании плаценты
Клинические признаки предложения плаценты:
Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки; Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной; Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его
положение;
Развитие признаков страдания плода, степень д истресса плода соответствует объему наружной кровопотери.
Кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты
Клинические признаки ПОНРП:
Абдоминальный болевой синдром (от нередко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки);
Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание,
асимметрия матки;
Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; кровотечение чаще внутренне, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки);
Признаки страдания плода;
При выраженной отслойке клинические проявления сочетанного шока.
Послеродовое кровотечение
Классификация:
По времени возникновения:
— раннее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее в течение
2 часов после родов;
-- позднее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее позже 2
часов после родов.
По объема кровопотери:
— физиологическая кровопотеря — до 10% ОЦК или до 500 мл во время
родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;
- патологическая кровопотеря - от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время
родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;
- массивная кровопотеря — превышающая 30% ОЦК.
По степени тяжести кровопотери:
| Компенсация | Легкая | Умеренная | Тяжелая | |
| Степень | I | П | Ш | IV |
| тяжести | ||||
| Кровопотеря | 500-1000 ml | 1000-1500 ml | 1500-2000 ml | 2000-3000 |
| (10-15%) | (15-25%) | (25-35%) | ml | |
| (35-45%) | ||||
| Изменение | нет | умеренное | значимое | выраженное |
| АД (сист) | снижение (80- | снижение | снижение | |
| 100 мм.рт.ст) | (70-80 | (50-70 | ||
| мм.рт.ст ) | мм.рт.ст) | |||
| Симптомы | Учащенное | Слабость, | Беспокойство | Коллапс, |
| сердцебиение, | тахикардия, | спутанность, | анурия, | |
| головокружение | потоотделение | бледность, | сонливость | |
| тахикардия | олигурия | нарушение | ||
| дыхания |
МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ:
визуально определенная кровопотеря+30% и гравиметрический.
Факторы риска:
-отягощенный геморрагический анамнез;
- антенатальное или послеродовое кровотечение;
-исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);
- предложение плаценты, вращение плаценты;
- длительные роды (особенно с родовозбуждением);
- миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения;
- многоплодная беременность;
-крупный плод или многоводие;
- повторнородящая (многорожавшая — более 3-х родов);
- ожирение (2-3 степени);
- возраст матери старше 40 лет.
Этиологии:
Раннее послеродовое кровотечение:
T(tone) — нарушение сокращения матки - гипо- или атония;
T(tissue) - задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
Т (trauma) — травма родовых путей, разрыв матки;
Т (trombin) — нарушения свертывающей системы крови.
Позднее послеродовое кровотечение:
— остатки плацентарной ткани;
— субинволюция матки;
— послеродовая инфекция;
— наследственные дефекты гемостаза.
Диагностика:
- пальпация матки;
- осмотр последа и оболочек;
— осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;
— показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэластограмма
(ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс
(ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ),
продукты деградации фибирна/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер);
- УЗИ — диагностика.
Профилактика послеродового кровотечения:
активное ведение Ш периода родов (уровень доказательности А);
установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G)
в конце 1 периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию
кровотечения;
введение транексамовой кислоты 15 мг/кг ~ женщин с исходными
нарушениями гемостаза;
аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и
лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по
кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;
интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным
способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.
2. Алгоритм действий при послеродовом кровотечении:
Первый этап:
Цель:
-установить причину кровотечения;
-предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;
-назначить необходимые обследования.
Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки
Оповещение:
-вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;
-вызвать анестезиолога-реаниматолога, транс фузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;
-вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;
-назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;
-при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную.
Манипуляции:
катетеризация 2 периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение кристалловидных растворов.
Исследования:
клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), прикроватный тест, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф,'ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время), определение группы крови, резус фактора.
Меры остановки кровотечения:
ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно);
наружновнутренний массаж;
ушивание разрывов мягких родовых путей;
назначение лекарственных средств для лечения атонии;
коррекция нарушений параметров гемостаза.
Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового
кровотечения (уровень доказательности А).
| препарат | окситоцин | метилэргометрин |
| Доза и путь введения | 20Ед на 1000мл или | 0,2 мг в/м или в/в |
| 10Ед на 500мл | (медленно) | |
| физиологического | ||
| раствора или раствора | ||
| Рингера в/в, 60 капель в | ||
| минуту. | ||
| Поддерживающая доза | 20 Ед/л или 10 Ед на | повторно 0,2 мг в/м |
| 500мл | через 15 минут | |
| физиологического | Если требуется | |
| раствора или раствора | повторно 0,2 мг в/м или | |
| Рингера в/в, 40 капель в | в/в (медленно) каждые 4 | |
| минуту. | часа | |
| Максимальная доза | не более Зл раствора, | суточная доза 5 доз |
| содержащего окситоцин | (1,0мг) | |
| Противопоказания | быстрое болюсное | гипертензия, |
| введение препарата | заболевания сердца, | |
| преэклампсия |
Второй этап: при продолжающемся кровотечении.
Манипуляции:
+/- управляемая баллонная тампонада матки (уровень доказательности С;
+/- компрессионные швы по В-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные комперссионные швы, квадратные компрессионные швы) (уровень доказательности С);
- продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки (см. Приложение 1).
Третий этап: в случае если предшествующие меры оказались не эффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристалловидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови (уровень доказательности С).
Первым этапом в хирургическом лечении является наложение компрессионных швов (см, Приложение 2).
Хирургическое лечение включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.
Лидирование маточных сосудов (см. Приложение 2) является эффективным способом лечения послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой литатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности предшествующих методов проводится одно- или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов (уровень доказательности С).
Лигирование внутренних подвздошных артерий (см. Приложение 2) используется при послеродовом кровотечении, требует высокого профессионализма хирурга (уровень доказательности С).
Ангиографическая эмболизаиия: альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 1-2 часа и специальное оборудование (уровень доказательности С).
Гистерэтомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении, в случае если необходимо хирургическое лечение и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой
владеет большинство акушеров-гинекологов.
К недостаткам операции относятся потеря матки в случае, если
женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и
длительное время операции (уровень доказательности С).
Четвертый этап:
Проведение реабилитационных мероприятий (коррекция анемии и т.д.).
Приложение 1